外科營養(yǎng)課件

1、外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)“王者以民為天，民以食為天，能知天之天者，斯可矣?！?-管仲“倉廩實而知禮節(jié)，衣食足而知榮辱” - 管仲“王者以民為天，民以食為天，能知天之天者，斯可矣?！?-本章節(jié)重點外科營養(yǎng)的基本概念營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測營養(yǎng)支持方法分類與選擇腸內外營養(yǎng)的并發(fā)癥本章節(jié)重點外科營養(yǎng)的基本概念二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術重癥監(jiān)護麻醉技術免疫調控體外循環(huán) from Sabiston Textbook of Surgery二十世紀醫(yī)學的重要成就營養(yǎng)支持TPN (total parenteral nutrition)全胃腸外營養(yǎng)TEN (total enteral nutrition)

2、全胃腸營養(yǎng)PN ( parenteral nutrition)胃腸外營養(yǎng) IVN (intravenous nutrition)靜脈營養(yǎng)EN (enteral nutrition)胃腸營養(yǎng)AIO(ALL IN ONE)全合一基本概念TPN (total parenteral nutritio外科病人的代謝變化之饑餓 血糖輕度下降，突然下降時則接近死亡血漿脂肪酸丙酮酸逐漸增多，酮體增多引起代謝性酸中毒和酮尿尿氮排出下降尿氨排出逐漸增多尿鈉和尿鉀排泄增加外科病人的代謝變化之饑餓 外科病人的代謝變化之手術創(chuàng)傷神經、內分泌反應 外周應激通過神經內分泌發(fā)生一系列反應,此時交感神經系統(tǒng)興奮，胰島素分泌減少

3、，腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高糖素、促腎上腺皮質激素、腎上腺皮質激索及抗利尿激素分泌均增加 機體代謝變化機體對糖的利用率下降，體內出現(xiàn)胰島素抵抗，容易發(fā)生高血糖。蛋白質分解增加，消耗大量BCAA，出現(xiàn)負氮平衡。不正確的營養(yǎng)支持只會加重代謝負擔 代謝支持概念提出外科病人的代謝變化之手術創(chuàng)傷神經、內分泌反應 外周應激通過嚴重應激狀態(tài)下代謝支持若按常規(guī)補充能量，易發(fā)生呼吸衰竭、淤膽、高糖高滲非酮性昏迷，因此須調整為代謝支持原則：支持底物由碳水化合物、脂肪、蛋白質組成；減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳提供；每日蛋白質供給增加至2-3g/kg；非蛋白熱量與氮的比值不超過100 kcal：1g嚴

4、重應激狀態(tài)下代謝支持若按常規(guī)補充能量，易發(fā)生呼吸衰竭、營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測 臨床指標：身高、體重（低于標準的15%提示營養(yǎng)不良），機體脂肪儲存（三頭肌皮皺厚度低于標準值的10%提示營養(yǎng)不良）機體肌肉儲存（上臂肌肉周徑） 營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測 臨床指標：身高、體重（低于標準的15%營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測 10%提示營養(yǎng)不良）機體肌肉儲存（上臂肌肉周徑） 尿三甲基組氨酸測定 尿中三甲基組氨酸可反映機體蛋日質分解量 內臟蛋白測定 白蛋白、轉鐵蛋白及視黃醇結合蛋白、甲狀腺素結合前白蛋白免疫功能測定 淋巴細胞計數(shù)和延遲性皮膚過敏試驗反映機體免疫狀態(tài) 氮平衡測定 人體組成分析營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測 10%提示

5、營養(yǎng)不良）機體肌肉儲存（上臂氮平衡：氮平衡，反映了機體攝入氮和排出氮的關系。共有三種情況：總氮平衡：每日攝入的氮量等于排出的量。正常成人表現(xiàn)為總氮平衡。正氮平衡：每日攝入的氮量多于排出量。兒童、孕婦、恢復期病人，表現(xiàn)為正氮平衡。負氮平衡：每日攝入的氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、營養(yǎng)不良時，表現(xiàn)為負氮平衡。氮平衡：氮平衡，反映了機體攝入氮和排出氮的關系。共有三種情在臨床實際應用中，常根據(jù)攝入的氮與24小時尿中排泄的氮的正負關系來大致判斷機體的氮平衡狀況。其公式為凱式定氮法： 氮平衡(g/d)=蛋白質攝入量(g)/6.25 24小時尿中總尿素氮(g/d)+4在臨床實際應用中，常根據(jù)攝入的氮與24

6、小時尿中排泄的氮的正負營養(yǎng)不良分類蛋白質營養(yǎng)不良實驗室檢查異常，臨床指標無明顯異常蛋白質-能量營養(yǎng)不良臨床指標異常混合型營養(yǎng)不良實驗室檢查和臨床指標均明顯異常營養(yǎng)不良分類蛋白質營養(yǎng)不良實驗室檢查異常，臨床指標無明顯異常蛋白質營養(yǎng)不良蛋白質營養(yǎng)不良蛋白質-能量營養(yǎng)不良蛋白質-能量營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良外科營養(yǎng)課件外科營養(yǎng)課件NRS2002營養(yǎng)風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002） 由ESPEN推薦，適用于住院患者營養(yǎng)風險篩查建立在128個RCT的循證醫(yī)學基礎上，簡便易行NRS2002營養(yǎng)風險篩查2002（Nutrition

7、al NRS2002臨床診療指南腸外腸內營養(yǎng)學分冊（2008版）推薦意見1、NRS2002采用評分的優(yōu)點在于有臨床RCT的基礎、簡便、醫(yī)患有溝通。（A）2、在臨床上，醫(yī)生/營養(yǎng)師/護士都可以進行操作。結合臨床后，是決定是否進行腸外腸內營養(yǎng)支持的依據(jù)。（A）中華醫(yī)學會.臨床診療指南腸外腸內營養(yǎng)學分冊（2008版）M. NRS2002臨床診療指南腸外腸內營養(yǎng)學分冊（2008版）推NRS2002疾病嚴重程度評分營養(yǎng)狀態(tài)減低評分年齡評分內容NRS2002疾病嚴重程度評分營養(yǎng)狀態(tài)減低評分年齡評分內容外科營養(yǎng)課件一、患者資料 住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表一、患者資料 住院患者營養(yǎng)風險篩查NR

8、S-2002評估表二、疾病狀態(tài)住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表二、疾病狀態(tài)住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表三、營養(yǎng)狀態(tài)住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表三、營養(yǎng)狀態(tài)住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表四、年齡住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表四、年齡住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表五、營養(yǎng)風險篩查評估結果 住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表五、營養(yǎng)風險篩查評估結果 住院患者營養(yǎng)風險篩查NRS-200營養(yǎng)物質的需要量機體每天所需熱量為105 125kJ（25 30kcal/kg）,蛋白質1.0 1.5g/kg,熱氮比為l25150kca

9、l：1g1kcal=4.1868kJ機體的熱量85%來自碳水化合物及脂肪，15%來自氨基酸能量校正系數(shù)：體溫升高1攝氏度，增加12%，大手術、嚴重感染增加10%-30%，呼吸窘迫綜合癥增加20%營養(yǎng)物質的需要量機體每天所需熱量為105 125kJ（2外科營養(yǎng)課件Harris-Benedict公式計算基礎能量消耗（basal energy expenditure，BEE）男性BEE（kcal）=66.5+13.7W+5.0H-6.8A （1539.381）女性HEE（kcal）=66.5+9.56W+1.85H-4.68AW 體重（kg） H 身高（cm） A 年齡（年）Harris-Bened

10、ict公式計算基礎能量消耗（basaShizgal-Rose 公式BEE（男性）= 88.36+4.8H+12.34W-5.86A （1468.96）BEE（女性）= 44.76+3.05H+9.25W-4.33AShizgal-Rose 公式BEE（男性）= 88.36營養(yǎng)支持方法腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)選擇依據(jù)：病人病情是否允許經胃腸道進食胃腸道供給量是否滿足需要病人胃腸道是否紊亂病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌營養(yǎng)支持方法腸內營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持原則腸外與腸內中優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)不足可用腸外營養(yǎng)加強營養(yǎng)需要量較高或想短期內改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)中優(yōu)先選擇周圍靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間過

11、長應設法應用腸內營養(yǎng)營養(yǎng)支持原則腸外與腸內中優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)如何選擇？14.mp4如何選擇？14.mp4經胃腸道以口服或管飼（經鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補充營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經濟的措施.腸內營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）經胃腸道以口服或管飼（經鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方外科營養(yǎng)課件 1790年，Hunter 經鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌 麻痹的病人 1901年，Einhorn設計十二指腸喂養(yǎng)管 1957年，Greenstein 開發(fā)宇航員飲食即 要素腸內營養(yǎng) 1973年，Delany介紹空腸造口術腸內營養(yǎng) 1790年，H

12、unter 經鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌 腸內營養(yǎng)改善和維持腸道粘膜細胞結構完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細菌移位的作用營養(yǎng)物質經門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內臟蛋白在同樣能量和氮攝取條件下，應用EN營養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營養(yǎng)技術和設備的要求較低，費用僅為全靜脈營養(yǎng)的十分之一刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進腸蠕動的恢復EN- 優(yōu)點改善和維持腸道粘膜細胞結構完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而EN- 應用原則腸道(尤其是小腸)有功能，能吸收所提供的各種營養(yǎng)素；腸道能耐受腸內營養(yǎng)制劑，就盡可能應用腸內營養(yǎng)。If the gut fun

13、ction ,use the gut.EN- 應用原則腸道(尤其是小腸)有功能，能吸收所提供的各種EN- 適應癥胃腸功能正常但無法攝入營養(yǎng)物質或攝入不足昏迷、嚴重燒傷、非胃腸道大手術胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者肝衰、腎衰胃腸功能不良者消化道瘺、短腸綜合征EN- 適應癥胃腸功能正常但無法攝入營養(yǎng)物質或攝入不足昏迷、EN- 禁忌癥(1)完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔感染(2)嚴重應激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻(3)短腸綜合征早期(4)高流量空腸瘺(5)持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴重小腸炎、結腸炎(6)胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況(7)急性胰腺炎初期EN- 禁

14、忌癥(1)完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔EN時機的選擇-術后早期EN 共識：術后24 h內開始EN為術后早期EN，并應遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應理論依據(jù):術后消化道麻痹主要以胃和結腸明顯，而術前功能正常的小腸大多在術后幾小時便已恢復蠕動，約12 h就能吸收營養(yǎng)物質。原則變化：“等待排氣” “腸道能用就用”。EN時機的選擇-術后早期EN 共識：術后24 h內開始EN為要素飲食人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食（1）氨基酸提供氮源-嚴重消化功能障礙(愛倫多)（2）由水解蛋白提供氮源-輕度或中度消化功能障礙(百普素)非要

15、素飲食勻漿膳;整蛋白為氮源的非要素膳(含牛奶配方：混合奶; 以酪蛋白為氮源：能全力;含大豆蛋白為氮源：安素、瑞素)組件制劑：以某種營養(yǎng)素為主特殊治療用制劑：肝衰竭制劑、腎衰竭制劑、嬰兒制劑EN- 腸內營養(yǎng)配方的種類要素飲食人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而胃腸道功能正常者，采用以整蛋白或分離蛋白質為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶等；胃腸道功能低下者可采用要素飲食，如百普素、愛倫多等。EN- 腸內營養(yǎng)配方的選擇EN- 腸內營養(yǎng)配方的選擇EN- 腸內營養(yǎng)配方的選擇評定病人的營養(yǎng)狀況是否需要高能量配方根據(jù)病人消化吸收能力確定配方中營養(yǎng)物質的形式胃腸道功能正常者，采用以整蛋白

16、或分離蛋白質為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶等；胃腸道功能低下者可采用要素飲食，如百普素、愛倫多等應考慮腸內營養(yǎng)途徑：小腸內用等滲考慮是否對營養(yǎng)物質過敏或不耐受EN- 腸內營養(yǎng)配方的選擇評定病人的營養(yǎng)狀況是否需要高能量配EN- 腸內營養(yǎng)配方的選擇肝功能衰竭配方: 配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高腎功能衰竭配方: 只供給必需氨基酸如9-AA（8種必需AA和組AA），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積呼吸衰竭配方: 減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內營養(yǎng)配方增強免疫配方: 含有大量的肽類物質、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C、E、A

17、等可增加免疫功能糖尿病患者配方(瑞代、益力佳）EN- 腸內營養(yǎng)配方的選擇肝功能衰竭配方: 配方含低量芳香族腸內營養(yǎng)的實施投給方法：口服分次投給重力持續(xù)滴注機械連續(xù)輸注（推薦方法）-輸液泵腸內營養(yǎng)的實施管飼途徑：鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管胃造瘺口空腸造瘺口管飼途徑：空腸造口胃造口鼻腸管腸內喂養(yǎng)途徑空腸造口胃造口鼻腸管腸內喂養(yǎng)途徑EN- 腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥誤吸: 導致吸入性肺炎，應抬高床頭，避免夜間灌注，檢查胃充盈程度和胃內殘留量腹瀉：和濃度、溫度、速度有關水電解質失衡：和水不足、鈉過高、腹瀉有關血糖紊亂EN- 腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質 外

18、科營養(yǎng)-完全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面yy.mp4yy.mp419307060504080腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑1937Robert Elman氨基酸+葡萄糖1961Avid Wretlind安全的脂肪乳脂肪乳系統(tǒng)葡萄糖系統(tǒng)1968Stanley Dudrick中央靜脈插管氨基酸19307060504080腸外營養(yǎng)發(fā)展的里程碑193719中心靜脈營養(yǎng)周圍靜脈營養(yǎng)TPN - 分類中心靜脈營養(yǎng)TPN - 分類腸外中央和外周靜脈輸入靜脈切開插管中心靜脈插管經外周中心靜脈插管（PICC）腸外中央和

19、外周靜脈輸入靜脈切開插管目的：是提供有效的營養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加重器官的負荷與代謝紊亂原則：支持的營養(yǎng)物質由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳劑供給；每日提供的非蛋白能量一般小于35kcal/kg；非蛋白熱氮比值不超過100cal：1g TPN-目的和原則 TPN-目的和原則經典病案女， 27 歲（當時）1986年1月 妊娠7月 急腹癥 腹膜炎 休克急癥手術探查 腸扭轉 腸壞死 全小腸右半結腸切除一月后 十二指腸橫結腸吻合 經典病案女， 27 歲（當時）外科營養(yǎng)課件實施家庭腸外營養(yǎng)1986年至今 自行配制 PN 液 晚上輸注 白天

20、自由活動 照?？诜z食 定期醫(yī)院隨訪實施家庭腸外營養(yǎng)世界唯一吉尼斯記錄保持者Kabi Baby世界唯一吉尼斯記錄保持者外科營養(yǎng)課件營養(yǎng)物質 氨基酸氨基酸是構成機體蛋白質的基本單位，是合成人體激素、酶類的原料。參與人體新陳代謝和各種生理活動，在生命活動中具有特殊作用。補充外源性支鏈氨基酸可減少肌肉分解，促進肝臟蛋白質合成，能在周圍組織中代謝供能，有節(jié)氮效應。 1g蛋白質可產熱18.4kJ（4.4kcal）。營養(yǎng)物質 氨基酸復方氨基酸溶液是腸外營養(yǎng)的常見氨基酸制劑。是按合理模式配制的結晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人體合成代謝的需要，是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。有平衡型和特殊型兩類。復方氨基酸溶液是腸外

21、營養(yǎng)的常見氨基酸制劑。平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，EAA：NEAA為1：11：3特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調整某一或某些氨基酸量含量創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，EAA：NEAA為1外科營養(yǎng)課件糖-腸外營養(yǎng)的主要能源物質。機體所有器官、組織都能利用葡萄糖供給能量，有些器官和組織（腦組織、紅細胞）必須依賴葡萄糖供能，補充葡萄糖100g/24h，就有顯著的節(jié)省蛋白質的作用。來源豐富、價格低廉是其優(yōu)點。1g葡萄糖可產熱17.4kJ（4.17kcal）營養(yǎng)物質 糖糖-腸外營養(yǎng)的

22、主要能源物質。機體所有器官、組織都能利用葡嚴重應激狀態(tài)大量補充葡萄糖的缺點靜息能量消耗增加脂肪肝綜合征高血糖及高滲性并發(fā)癥去甲腎上腺素分泌增多及其神經內分泌系統(tǒng)反應機體脂肪增多，蛋白質持續(xù)分解消耗體內有限的糖異生嚴重應激狀態(tài)大量補充葡萄糖的缺點靜息能量消耗增加PN的另一種重要能源，以大豆油或紅花油為原料，磷脂為乳化劑制成的乳劑，有良好的理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相仿。1g脂肪可產熱38.9kJ(9.3kcal)營養(yǎng)物質 -脂肪乳劑PN的另一種重要能源，以大豆油或紅花油為原料，磷脂為乳化劑制特點容量小而熱量高，便于總液量和總熱量的調整。與血液滲透壓相當，可經外周靜脈輸注。含大量的必需脂肪

23、酸和足夠的膽堿。可作為脂溶性維生素的載體，有利于機體吸收利用。不經腎排泄，因此不存在經腎消耗能量的問題。特點長鏈脂肪酸（LCT)：碳鏈含16-20個碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒堿轉運至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平，可引起脂肪積聚。以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀肉皮系統(tǒng)，在肝Kuppffer細胞和脾內蓄積影響白細胞活性，致機體免疫長鏈脂肪酸（LCT)：中鏈脂肪酸（MCT）：含6-12個碳原子，進入線粒體無需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝取和氧化，不會在血內和肝內蓄積，節(jié)氮效果好。不能供給必需脂肪酸。快速輸注易穿過血腦屏障，導致神經毒性、嘔吐、昏迷。有較高生熱效能，在輸注過程

24、中機體耗O2量和CO2產生量增加，快速輸注對肺功能不利中鏈脂肪酸（MCT）：中鏈與長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）：無神經毒性作用。無免疫抑制和升高血中膽紅素作用。適用于高膽紅素血癥和嚴重創(chuàng)傷感染病人中鏈與長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）：維生素：水溶性和脂溶性體內水溶性維生素并無儲備，凡PN者均應常規(guī)加入。脂溶性維生素在機體有一定量的儲備，短期禁食行PN者可不必補充營養(yǎng)物質 - 4維生素：水溶性和脂溶性營養(yǎng)物質 - 4腸外營養(yǎng)支持每日維生素的供給量種類供給量Vit A25000 i. u.Vit B115mgVit B25-10mgVit B66mg 泛酸20mg煙酰胺150mgVit

25、B1210-15ug葉酸2.5 mgVit C500mgVit D100i.u. Vit E5mg Vit K310mg 腸外營養(yǎng)支持每日維生素的供給量水、電解質：水的入量每天以2,000ml為基礎,尿量以每天10001500ml為基礎。 成人主要電解質的需要量如下：鉀60-80mmol/d，鈉100-120mmol/d，氯100-120mmol/d，鈣5-10mmol/d，鎂7.5-12.5mmol/d，磷酸鹽15mmol/d營養(yǎng)物質 - 5水、電解質：營養(yǎng)物質 - 5微量元素：鋅、銅、鉻、硒、錳和鐵對于長時間腸外營養(yǎng)支持的病人, 維持微量元素的平衡也是個重要的問題。微量元素的每日需要量如下

26、: 鐵1.0mg，鋅2.9mg，銅0.3mg，硒0.118mg，碘0.12mg，氟1.5mg，錳3.5mg，鉻0.05mg，鉬0.06mg。營養(yǎng)物質 微量元素：鋅、銅、鉻、硒、錳和鐵營養(yǎng)物質 外科營養(yǎng)課件單獨輸注氨基酸：用于糖異生供能Ala, Cys, Gly, Ser, Thr, Trp丙酮酸丙酮酸乳酸乳酸糖原合成糖酵解Pro，His，Gln，ArgEnergy單獨輸注氨基酸：用于糖異生供能Ala, Cys, Gly, 病人AA單輸氨基酸單獨輸注氨基酸：無法有效用于氮合成加重中樞神經系統(tǒng)、腎臟代謝負擔，可能造成并發(fā)癥病人AA單輸氨基酸單獨輸注氨基酸：無法有效用于氮合成加重中AA糖 單獨將糖和

27、氨基酸一起串輸病人單獨輸注糖和氨基酸：無法有效促進氮合成由于滲透壓比重不同，這種輸液方法CHO & AA無法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差AA糖 脂肪是腸外營養(yǎng)不可或缺的部分脂肪的作用能量密度高，減少葡萄糖的用量滲透壓低，降低PN輸液體系的滲透壓降低二氧化碳產量，減輕肺功能負擔對血管內皮有直接保護作用提供必需脂肪酸Payne-James J, Grimble G, Silk D. Artificial Nutrition Support.2nd edition, Cambridge University Press. Cambridge, UK, 2001脂肪是腸外營養(yǎng)不可或缺的部分脂肪的

28、作用Payne-James單瓶輸注脂肪乳：風險最大FAT病人單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負荷綜合征，可以導致患者死亡！單瓶輸注脂肪乳：風險最大FAT病人單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-3單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過快進入血管：脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺損傷 呼吸衰竭短時間內大量脂肪氧化：患者發(fā)熱不平衡供給的營養(yǎng)缺陷-3單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥Lipids& glucoseAminoacidsAminoacids脂肪的氧化利用是復雜的多步驟反應，其氧化在多個步驟受到限速調節(jié)當單瓶輸注脂肪乳過快，超過機體對脂肪酸的最大氧化利用能力，導致脂肪無法進入下游代謝：血

29、脂升高 肝臟脂肪蓄積脂肪最大輸入速度：0.15g/kg/hr葡萄糖最大輸入速度：0.5g/kg/hr氨基酸最大輸入速度：0.10.2gN/kg/hr 單瓶輸注脂肪乳劑過快：肝臟脂肪蓄積Lipids& glucoseAminoAmino脂肪最大禁食狀態(tài)下單瓶輸注脂肪乳：酮癥三羧酸循環(huán)酮體三羧酸循環(huán)脂肪當沒有足夠糖存在時，輸注的脂肪并不能有效利用禁食狀態(tài)下單瓶輸注脂肪乳：酮癥三羧酸循環(huán)酮體三羧酸循環(huán)脂肪當適應證:任何原因導致的4-5天不能經胃腸進食的病人，如急性胰腺炎早期、短腸綜合征、腸梗阻、多發(fā)內臟傷、炎性腸道疾病等相對禁忌證：失血性休克、肝腎功能嚴重障礙、脂肪代謝障礙、內環(huán)境嚴重紊亂。TPN

30、臨床應用TPN 臨床應用導管穿刺引起的并發(fā)癥： 氣胸、血胸、空氣栓塞、損傷神經、血管等代謝性并發(fā)癥 高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各種電解質代謝紊亂酸堿平衡失調及各種微量元素缺乏癥腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥： 淤膽、黃疸和轉氨酶增高、膽囊結石、腸粘膜屏障減退感染性并發(fā)癥：置管及配制TPN時引起的膿毒癥TPN - 并發(fā)癥導管穿刺引起的并發(fā)癥： 氣胸、血胸、空氣栓塞、損傷神經、血管數(shù)字1、產熱效能：1g糖=1g蛋白質=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/k

31、g/d，體內蛋白質約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白熱氮比(NPC/N) =100150/1TPN 臨床應用數(shù)字TPN 臨床應用“ALL IN ONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%60%）20%30%脂肪乳劑（占總熱能的30%50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50150ml10%氯化鉀5060ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補充（谷氨酰胺等）TPN 臨床應用“ALL IN ONE”主