感染性心內膜炎病例討論教學課件

1、疑難病例討論廣東省人民醫(yī)院急診科 李欣1疑難病例討論廣東省人民醫(yī)院急診科 李欣1病史陳xx，男，86歲主訴：雙下肢乏力伴跌倒、意識不清5天?，F(xiàn)病史：患者2015-6-24無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，突然跌倒，伴有意識不清，呼之不應，無抽搐及嘴角歪斜、無震顫，無口吐白沫，無發(fā)熱，1小時后自行恢復意識，未行特殊治療，后測血壓131/89mmHg，25/6當?shù)蒯t(yī)院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送至我院急診。既往史：一年前因左股骨頭壞死行關節(jié)置換手術病史陳xx，男，86歲外院檢查T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次/分頭顱CT:腦白質疏松；腦萎縮;左上頜竇炎，考慮真菌

2、鼻竇炎可能性大；肺部CT:雙肺下葉少許炎癥；主動脈粥樣硬化B超：肝臟多發(fā)囊腫；右甲狀腺結節(jié)，建議進一步檢查PCT：0.94ng/ML;D-二聚體：5400ug/LWBC 14.54*109;HGB 105g/L;PLT 76*109;GOT,GPT,BNP,心酶、肌鈣蛋白：正常范圍外院檢查T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次入院查體構音稍不清；對答尚切題雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音心律齊，未聞及明顯雜音腹部膨隆，無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意雙下肢無浮腫下肢活動不佳，肌力檢查不配合，病理征未引出入院查體構音稍不清；對答尚切題入院時CT入院時CT問題一您的診斷？鑒別診斷？入院診斷：

3、1、休克，低血容量休克？ 昏迷查因 2、血小板減少查因問題一您的診斷？入院診斷： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查B超B超診斷：急性感染性心內膜炎治療：萬古霉素 1.0 ivdrop Q12h 營養(yǎng)支持等對癥治療。診斷治療診斷：急性感染性心內膜炎診斷治療白細胞的變化白細胞的變化PLT的變化PLT的變化PCT的變化PCT的變化CRP的變化CRP的變化感染性心內膜炎病例討論教學課件病情突變體溫逐漸正常后又突然升高， T 最高39.5患者氣促、衰弱明顯雙肺少許干濕性啰音心律整，心臟雜音改變不明顯病情突變體溫逐漸正常后又突然升高， T 最高39.5白細胞的變化白細胞的變化PCT的變化PCT的變化CRP

4、的變化CRP的變化問題二再次發(fā)熱的原因？怎樣治療？問題二再次發(fā)熱的原因？肺膿腫的治療萬古霉素 1.0 ivdrop q12h亞胺培南 2.0 ivdrop q8h（8月27日）肺膿腫的治療萬古霉素 1.0 ivdrop 治療中CT治療中CT治療前后胸片對比治療前后胸片對比白細胞的變化白細胞的變化PCT的變化PCT的變化CRP的變化CRP的變化治療后期CT治療后期CT感染性心內膜炎病例討論教學課件問題三能否?？股兀ㄒ殉^6周）？是否需要外科治療？問題三能否?？股兀ㄒ殉^6周）？白細胞的變化白細胞的變化PCT的變化PCT的變化CRP的變化CRP的變化討論與學習討論與學習定義感染性心內膜炎（in

5、fective endocarditis, IE）為心 臟內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成贅生物：血小板和纖維素的團塊，內含大量微生物和少量炎癥細胞受累部位：瓣膜最常見，亦可間隔缺損部位、腱索、心壁內膜定義感染性心內膜炎（infective endocardit感染性心內膜炎病例討論教學課件34診斷標準-主要標準主要標準：（1）血培養(yǎng)陽性： 2次獨立血培養(yǎng)檢測出IE典型致病微生物 持續(xù)血培養(yǎng)陽性檢測出IE致病微生物： 至少2次間隔12 h以上取樣血培養(yǎng)陽性; 首末次取樣時間間隔至少1 h，至少4次獨立 培養(yǎng)大多數(shù)為陽性或全部3次均為陽性； 單次血培養(yǎng)立克次體陽性或逆相IgG抗體 滴度1:80

6、034診斷標準-主要標準主要標準：35診斷標準-主要標準主要標準：（2）心內膜感染證據： 心臟超聲表現(xiàn) 贅生物； 膿腫； 新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂； 新出現(xiàn)的瓣膜返流 35診斷標準-主要標準主要標準：36診斷標準-次要標準（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫38（3）血管表現(xiàn)：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血或Janeway損害（4）免疫學表現(xiàn)：腎小球腎炎、Osler結節(jié)、Roth斑或類風濕因子陽性（5）微生物學證據：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標準或缺乏IE病原體感染的血清學證據36診斷標準-次要標準（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況37確診及疑診確診（

7、1）符合2條主要標準；（2）符合1條主要標準和3條次要標準；（3）符合5條次要標準疑似診斷（1）符合1條主要標準和1條次要標準；（2）符合3條次要標準37確診及疑診確診分類（病程）急性中毒癥狀明顯病程進展迅速，數(shù)天數(shù)周感染遷移多見金葡菌為主亞急性中毒癥狀輕病程相對較長，數(shù)周數(shù)月感染遷移少見草綠色鏈球菌多見，次為腸球菌分類（病程）急性 關鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據藥代動力學給藥應用殺菌劑聯(lián)合應用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物大劑量，使感染部位達到有效濃度靜脈給藥長療程 一般為46周，人工瓣68周或更長39抗生素治療原則 關鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據藥代動力學給藥39IE 40分為自體

8、瓣膜心內膜炎（NVE）及人工瓣膜心內膜炎（PVE）IE 40自體瓣膜心內膜炎病因鏈球菌：65%葡萄球菌：25%急性：金黃色葡萄球菌亞急性：草綠色鏈球菌自體瓣膜心內膜炎病因自體瓣膜心內膜炎發(fā)病機制亞急性：占2/3因素血液動力學：器質性心臟病心瓣膜?。憾獍?、主動脈瓣先天性心臟?。菏胰薄用}導管未閉贅生物位置高速射流和湍流的下游高速射流沖擊心臟和大血管的內膜自體瓣膜心內膜炎發(fā)病機制感染性心內膜炎病例討論教學課件自體瓣膜心內膜炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱最常見弛張性低熱，一般39，午后和晚上高頭痛、背痛和肌肉關節(jié)痛常見心臟雜音80-85%患者可聞及心臟雜音基礎病和/或心內膜炎導致瓣膜損害（常為關閉不全）所致自體瓣

9、膜心內膜炎臨床表現(xiàn)自體瓣膜心內膜炎臨床表現(xiàn)動脈栓塞：20-40%，可發(fā)生在機體的任何部位感染的非特異性癥狀脾大：15-50%貧血：多為輕、中度，感染抑制骨髓所致杵狀指趾自體瓣膜心內膜炎臨床表現(xiàn)自體瓣膜心內膜炎實驗室和其他檢查常規(guī)檢查尿液：常有鏡下血尿和輕度蛋白尿血液：亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正常或輕度增高免疫學檢查25%高丙種球蛋白血癥80%出現(xiàn)循環(huán)中免疫復合物50%類風濕因子陽性自體瓣膜心內膜炎實驗室和其他檢查自體瓣膜心內膜炎治療抗微生物藥物治療：最重要用藥原則早期、大量、長程、聯(lián)合、靜脈病原微生物不明，急性者選用金葡菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌均有效的廣譜抗生素；亞急

10、性者選用對大多數(shù)鏈球菌有效的抗生素；經驗用藥：內酰胺類+氨基甙類病原微生物明確：根據致病微生物對藥物的敏感程度選用抗微生物藥物外科治療嚴重心內并發(fā)癥或抗生素治療無效時考慮手術治療自體瓣膜心內膜炎治療48 NVE，輕癥患者48 NVE，輕癥患者49 NVE，嚴重膿毒癥（無腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌屬感染危險因素）49 NVE，嚴重膿毒癥（無腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌屬感染50 NVE，嚴重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌感染危險因素）50 NVE，嚴重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌和真菌早期常累及縫線和瓣環(huán)連接處，致縫合處開裂、假性動脈

11、瘤和瘺管；晚期常位于人工瓣瓣葉，致瓣尖破裂和穿孔臨床表現(xiàn)不典型，贅生物檢出率低，TEE診斷價值高住院死亡率國外20%40%，我國13.5%，強預測因素為心力衰竭、卒中等并發(fā)癥和葡萄球菌感染51PVE病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、G-桿菌和真菌51PVE52 PVE，等待血培養(yǎng)結果或血培養(yǎng)陰性52 PVE，等待血培養(yǎng)結果或血培養(yǎng)陰性53金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）53金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）54NVE，甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感（MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素過敏54NVE，甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感（MIC2 mg/L55PVE，甲氧西林、利福平敏感55PVE，甲氧西林、利福

12、平敏感56PVE，甲氧西林耐藥、萬古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素過敏56PVE，甲氧西林耐藥、萬古霉素敏感（MIC2 mg/L57PVE，甲氧西林耐藥、萬古耐藥（MIC2 mg/L）、達托敏感（MIC1 mg/L）57PVE，甲氧西林耐藥、萬古耐藥（MIC2 mg/L）、58真菌性心內膜炎念珠菌屬、曲霉屬多見需要特殊培養(yǎng)相對療程長，預后差，易復發(fā)58真菌性心內膜炎念珠菌屬、曲霉屬多見59念珠菌心內膜炎初選棘白菌素類或兩性霉素B脂質體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶療程應610周左右，降階梯治療盡早行瓣膜置換術，術后治療至少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長。59念珠菌心內膜炎初選棘

13、白菌素類或兩性霉素B脂質體/去氧膽酸60曲霉菌心內膜炎首選伏立康唑，療程4周以上不能耐受或耐藥者，選用兩性霉素B脂質體瓣膜置換術對于曲霉菌心內膜炎的成功治療至關重要60曲霉菌心內膜炎首選伏立康唑，療程4周以上61外科適應癥急診手術：指24 h內的外科手術61外科適應癥急診手術：指24 h內的外科手術62外科適應癥亞急診手術：數(shù)天之內的外科手術62外科適應癥亞急診手術：數(shù)天之內的外科手術63外科適應癥擇期手術：至少12周抗生素治療后的外科手術63外科適應癥擇期手術：至少12周抗生素治療后的外科手術與是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥有關感染再發(fā)復發(fā)是指病原體和上次IE相同，多為初次感染6個月內再感染是指病原體和

14、上次IE不同，多為初次感染6個月后心衰外科換瓣手術死亡64IE出院轉歸與是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥有關64IE出院轉歸抗感染治療不恰當（類型、劑量、療程）耐藥菌，如布魯氏菌、巴爾通體、真菌等靜脈吸毒者多重微生物感染培養(yǎng)陰性行經驗性抗感染治療感染沿瓣周進展人工瓣膜感染性心內膜炎持續(xù)出現(xiàn)感染轉移灶（膿腫）常規(guī)抗感染方案抵抗瓣膜培養(yǎng)陽性65IE出院轉歸增加復發(fā)的因素抗感染治療不恰當（類型、劑量、療程）65IE出院轉歸增加復置入過程直接污染、沿電極導管逆行感染、其他感染病灶血性傳播累及心內膜和電極頭端致病微生物多為金葡和凝固酶陰性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管內、右心房、右心室、三尖瓣、電極導管尖端或

15、腔靜脈系統(tǒng)TTE尤其是TEE和血培養(yǎng)是確診的基石胸部CT和肺核素掃描可發(fā)現(xiàn)膿毒性肺栓塞灶66心臟置入電子裝置IE置入過程直接污染、沿電極導管逆行感染、其他感染病灶血性傳播累發(fā)病率0.006%，伴瓣膜或先心病發(fā)病率0.5% 常見并發(fā)癥心功能不全及動脈栓塞TEE檢查宜監(jiān)護胎心狀況治療須考慮抗生素對胎兒的影響藥物治療無法控制病情后才建議對孕婦進行外科瓣膜手術及終止妊娠孕13周至28周之間為最佳手術時機，孕26周以上建議剖宮產后再行外科手術67妊娠合并IE發(fā)病率0.006%，伴瓣膜或先心病發(fā)病率0.5% 67妊娠合主要見于靜脈藥物濫用者，金葡菌常見主要侵及三尖瓣/肺動脈瓣，少累及左心瓣膜臨床表現(xiàn)為持續(xù)

16、發(fā)熱、菌血癥及多發(fā)肺菌栓三尖瓣病變:TTE，肺動脈瓣病變:TEE預后不佳的因素為贅生物20 mm、真菌感染，以及HIV者伴嚴重免疫抑制一般避免手術，手術適應證：嚴重三閉致右心衰、病原菌難以根除、三尖瓣贅生物20 mm致反復肺栓塞68右心IE主要見于靜脈藥物濫用者，金葡菌常見68右心IE IE并發(fā)癥 IE并發(fā)癥神經系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率20%40%，金葡菌IE易出現(xiàn)，贅生物脫落所致臨床表現(xiàn)：缺血性或出血性卒中，TIA，無癥狀性腦栓塞，感染性動脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇顱內動脈瘤若有增大或破裂跡象，應考慮外科手術或血管內介入治療70IE并發(fā)癥神經系統(tǒng)并發(fā)癥：70IE并發(fā)癥急性腎功能衰竭：

17、發(fā)生率約30%，常見原因免疫復合物及血管炎性腎小球腎炎腎動脈梗死心臟術后/心衰/敗血癥所致血液動力學障礙抗生素毒性：氨基糖苷類、萬古霉素類影像學檢查時所用對比劑的腎毒性等71IE并發(fā)癥急性腎功能衰竭：71IE并發(fā)癥脾膿腫：左心IE脾梗死40%，5%進展為脾膿腫草鏈與金葡各40%，腸球15%，G-需氧菌及真菌10 mm）微生物類型：金葡菌、霉菌、G-桿菌、少見微生物、HIV合并感染76IE入院評估臨床基礎狀態(tài)：既往心臟病、瓣膜置換術后、心腔置入性裝置、胰島自體瓣膜心內膜炎并發(fā)癥心臟心力衰竭：最常見，瓣膜關閉不全所致，主動脈瓣受損最常發(fā)生心肌膿腫：心臟任何部位，瓣周組織多見，可致房室和室內傳導阻滯急性心肌梗死