小兒腹瀉的診斷與治療

1、關(guān)于小兒腹瀉的診斷與治療第1頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三腹瀉病是5歲以下兒童死亡的第二大原因全球每年約有20億例腹瀉 腹瀉病主要影響2歲以下兒童 腹瀉是5歲以下兒童營養(yǎng)不良的主要原因我國兒童腹瀉病年發(fā)率為1.9次/人/年 全球腹瀉病概況2第2頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三WHO和聯(lián)合國兒童基金會專家組聯(lián)合發(fā)布全球兒童死亡原因報告(2012年5月）3第3頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三2002年發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%

2、WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrheaSources: The world health report 2003, WHO,Geneva.第4頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三第5頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三一、概念是一組由多病因，多因素引起的以大便次數(shù)增多和 大便性狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個月2歲 1歲者約占50%。 季節(jié)：四季均可發(fā)病 病毒性秋末、春初， 細菌性夏季 非感染性腹瀉 各季節(jié)。第6頁，共1

3、15頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三按病因分按病程分按腹瀉病情分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：2周遷延性：2周2月慢性：2月輕度腹瀉重度腹瀉病毒、細菌、真菌、寄生蟲等飲食性、氣候性、癥狀性、過敏性、其他因素。僅有大便次、性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。腹瀉同時伴有脫水和電解質(zhì)改變或全身感染中毒癥狀第7頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三 1、 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 2、免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,防御功能較差 3、人工喂養(yǎng) 腸炎感染機會比母乳喂養(yǎng) 兒高10倍二、易感因素第8頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三感染的動物感染的人水易感

4、人群食物1、腸道內(nèi)感染： 病原經(jīng)糞口途徑三、病因第9頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三病毒：寒冷季節(jié)的嬰幼兒腹瀉80%由病毒感染引起。 輪狀病毒 諾沃克病毒 腸道病毒等（包括柯薩奇病毒、埃可病毒腸、 腸道腺病毒）。第10頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三細菌：致腹瀉大腸埃希菌 致病性大腸埃希菌 產(chǎn)毒性大腸埃希菌 侵襲性大腸埃希菌 出血性大腸埃希菌 第11頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三空腸彎曲菌耶爾森菌其他：沙門菌、鼠傷寒、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等第12頁，共115頁，2022年，5月20日

5、，22點57分，星期三真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌， 嬰兒以白色念珠菌性腸炎多見。原蟲：藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲第13頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三2、腸道外感染：(癥狀性腹瀉） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染及其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。3、抗生素相關(guān)性腹瀉第14頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運和乳糖酶的水平。長期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。 15第15

6、頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）。過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。4.非感染性因素：第16頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三氣候因素：冷-腸蠕動增強。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。第17頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三四、發(fā)病機制和病理生理不同病因引起腹瀉的機制不同，可通過以下幾種機制共同致病滲透性腹瀉-腸腔內(nèi)存在大量不能吸收具有滲透活性的物質(zhì)分泌性腹瀉-腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出性腹瀉-炎癥

7、所致的 液體的大量滲出腸道功能異常性腹瀉-腸道運動功能異常 臨床上腹瀉是在多種機制共同作用下發(fā)生的第18頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三（一）非感染因素第19頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三食物質(zhì)、量不當(dāng) 食物消化吸收障礙而積滯在上消化道 胃酸度下降 腸道下部細菌上移并繁殖 內(nèi)源性感染 發(fā)酵、腐敗 有機酸（乳酸、乙酸）胺類 腸腔內(nèi)滲透壓增高 腸蠕動增強 腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒 分解食物 中毒癥狀 肝解毒功能不全 毒素進入血循環(huán) 飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機理第20頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三（二）感染因素

8、 1.細菌性腸炎：主要通過細菌產(chǎn)生毒素作用及細菌侵襲性作用為主要發(fā)病機制。第21頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三產(chǎn)毒性大腸桿菌 附著到小腸粘膜上進行繁殖 在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子 腸毒素 不耐熱腸毒素 Labile toxin, LT 耐熱腸毒素 stable toxin, ST 腺苷酸環(huán)化酶 鳥苷酸環(huán)化酶 細胞內(nèi)ATP cAMP GTP cGMP 抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌 腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度 大量水樣腹瀉 激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機理以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例 第22頁，共115頁，2022

9、年，5月20日，22點57分，星期三 侵襲性細菌 在腸粘膜侵襲和繁殖 炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍） 水和電解質(zhì)不能完全吸收 腹瀉 便中WBC, RBC大量增加 嚴(yán)重中毒癥狀 侵襲性腸炎發(fā)病機制 第23頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三2.病毒性腸炎第24頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細胞并復(fù)制粘膜受累，絨毛被破壞 絨毛縮短 微絨毛腫脹，紊亂并脫落 線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹 雙糖酶活性下降Na-GS偶聯(lián)載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少 葡萄糖、鈉吸收障礙 營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少 部分乳糖分解為小

10、分子的乳酸 滲透壓增加水樣腹瀉 病毒性腸炎發(fā)病機理 第25頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三按病程分類： 急性腹瀉：連續(xù)病程2 周遷延性腹瀉：2周至2個月慢性腹瀉：2個月國外學(xué)者亦有將病程持續(xù)2周以上的腹瀉統(tǒng)稱為慢性腹瀉，或難治性腹瀉。 按病情分類：輕型腹瀉重型腹瀉26五、臨床表現(xiàn)第26頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。 消化道癥狀：大便每天10次以下，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。全身中毒癥狀：無。脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無。第27頁，共115頁，20

11、22年，5月20日，22點57分，星期三消化道癥狀腹瀉 嘔吐 腹痛重型腹瀉腹瀉加重，大便每天10次以上，有時可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。全身感染中毒癥狀 發(fā)熱、精神煩躁 萎靡、嗜睡 、驚厥 昏迷、休克第28頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三 水、電解質(zhì)及 酸堿平衡紊亂脫水代謝性酸中毒低鉀血癥、低鈣血癥第29頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。 按脫水程度分： 輕、中、重度 脫水由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致

12、不同性質(zhì)脫水。 按脫水性質(zhì)分： 低滲、等滲、高滲性 脫水脫水Dehydration第30頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）第31頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三第32頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三第33頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三第34頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三第35頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三眼窩凹陷、眼裂不

13、能閉合：第36頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三口唇干燥、皸裂第37頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三脫水程度及表現(xiàn) 輕度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占體重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥

14、冷、脈弱、休克第38頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水：Isotonic Dehydration 臨床最多見常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。 水和Na等比例丟失，血Na：130150 mmol/L。 特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化。1第39頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三 低滲性脫水：Hypotonic Dehydration 常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特點：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克； 外 內(nèi) 滲透壓 低 腦細胞水腫 2第40頁，

15、共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三細胞外液減少滲透壓下降水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腦細胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 細胞外液明顯減少血容量明顯減少 休克四肢涼、脈弱、尿少或無尿第41頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三高滲性脫水：Hypertonic Dehydration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕； 外 內(nèi) 腦細胞脫水 滲透壓 高 3第42頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三細胞外液量下降滲透壓升高水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移 細胞內(nèi)液量明顯減少 細胞外液量部

16、分補償 細胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯細胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓； 第43頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三不同性質(zhì)脫水的特點臨床表現(xiàn)低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水血鈉150mmol/L精神極度萎靡萎靡煩躁興奮、激惹、昏迷口渴早期不明顯一般早期、煩渴（嗆水）尿量早期不減少減少早期明顯減少皮膚濕冷、彈性極差干燥、彈性差干燥、彈性正常循環(huán)早衰竭、嚴(yán)重重癥有衰竭一般不衰竭第44頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三代謝性酸中毒： 原因： 吐瀉時丟失大量堿性腸

17、液進食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積代謝性酸中毒Metabolic Acidosis第45頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三 正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060輕度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20 分度：第46頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， 呼

18、氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐 臨床特點 代謝性酸中毒第47頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三 Hypokalcemia 血清K+3.5mmol/L 。 正常血清鉀：3.55.5 mmol/L 原因： 嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液 進食少，入量不足 腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時仍排鉀低鉀血癥第48頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三 補液后易出現(xiàn)低鉀：補液血液稀釋酸中毒被糾正-鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加鉀被排出體外輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與腹瀉繼續(xù)丟失 脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水血液濃縮酸中毒鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少鉀排出相對

19、少低鉀血癥：第49頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三低鉀血癥： 臨床特點：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹第50頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長、ST段下降堿中毒第51頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81

20、.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1. 75mmol/L (7mg/dl) 低鈣血癥 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低鎂血癥原因： 進食少，小腸吸收不良 腹瀉丟失較多 活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒低鈣和低鎂血癥第52頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時離子鈣增多低鎂血癥一般在低鈉、低鉀及低鈣糾正后出現(xiàn)第53頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫

21、、手足搐搦、驚厥。多在 補液后出現(xiàn)。若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。第54頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三幾種常見類型腸炎的臨床特點第55頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三秋冬寒冷季節(jié)多見624月小嬰兒，起病急伴發(fā)熱、上感癥狀、嘔吐常先于腹瀉大便：三多（次數(shù)多、量多、水分多）黃色水樣或蛋花湯樣全身感染中毒癥狀較輕多為等滲性脫水、伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂 自限性疾病，病程38天鏡檢少白細胞，可檢測出病毒抗原 滲透性腹瀉分泌性腹瀉輪狀病毒腸炎第56頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三多發(fā)于夏季起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全

22、身感染中毒癥狀大便：水樣或蛋花樣，混有粘液，鏡檢無白細胞； 多無發(fā)熱，常有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；自限性疾病，自然病程 3-7天分泌性腹瀉產(chǎn)毒性細菌引起的腸炎第57頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三多發(fā)于夏季急性起病，伴有高熱大便：頻繁，呈粘液膿血狀，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細胞和紅細胞。伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重可有嚴(yán)重中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。大便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌滲出性腹瀉侵襲性 細菌引 起的腸炎第58頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三多為白色念珠菌所致2歲以下嬰兒多見常并發(fā)于其它感染，營養(yǎng)不良或大量應(yīng)用

23、廣譜抗生素致腸道菌群失調(diào)時病程遷延，常伴鵝口瘡大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)。大便鏡檢有真菌孢子和菌絲。真菌性腸炎第59頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三 急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見。 人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高尋找原因尤為重要：遷延性腹瀉和慢性腹瀉第60頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三全身性及系統(tǒng)性疾?。好庖呷毕荩装Y性腸病，腫瘤，內(nèi)分泌疾病，遺傳代謝性疾病等。菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎過敏性腹瀉：食物不耐受，食物過敏吸收不良腹瀉?。合忍旎蚶^發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消

24、化吸收不良第61頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三營養(yǎng)不良和腹瀉互為因果、形成惡性循環(huán)營養(yǎng)不良腹瀉第62頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三如果腹瀉 + 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養(yǎng)兒童的： 4 倍第63頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三診斷不困難根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及大便的性狀判斷 感染性 非感染性判斷脫水程度性質(zhì)判斷電解質(zhì)紊亂酸堿平衡紊亂六、診斷第64頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實驗室檢查：第65頁，共115頁，2022年，5

25、月20日，22點57分，星期三 (1)血常規(guī) 白細胞總數(shù)升高提示細菌感染。(2)大便檢查 大便有紅細胞、膿細胞者，可見于侵襲性大腸桿菌感染等。必要時作大便培養(yǎng)，并作藥敏試驗或作病毒學(xué)檢查（病毒分離、病毒抗體檢測）。(3)生化檢查 應(yīng)測定血電解質(zhì)、血氣分析。(4)血、大便培養(yǎng) 對細菌性腸炎有診斷意義。第66頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒 常伴有濕疹 除腹瀉外，食欲好，生長發(fā)育不 受限 添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常 近年發(fā)現(xiàn)是乳糖不耐受的一種特殊類型生理性腹瀉七、鑒別診斷第67頁，共115頁，2022年，5月20日，22點5

26、7分，星期三流行病學(xué)特點便次多量少，膿血便，里急后重鏡檢膿細胞，紅細胞便培養(yǎng)痢疾桿菌生長細菌性痢疾第68頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三高熱，中毒癥狀重，腹痛、腹脹，頻繁嘔吐病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅色糊狀或赤豆湯樣腹部X光：小腸局限性充氣擴張，腸間壁增寬腸壁積氣急性壞死性小腸炎第69頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三原則： 調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強護理，對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥70八、治療第70頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三不限制飲水母乳喂養(yǎng)兒，盡快恢復(fù)母乳，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次

27、哺乳時間人工喂養(yǎng)兒，恢復(fù)原來已經(jīng)熟悉的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食與患兒年齡相適應(yīng)的易消化飲食 病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆類，淀粉類，去乳糖配方奶粉飲食療法目的是防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生第71頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡合理的液體療法是降低病死率的關(guān)鍵。第72頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三液體療法途徑：口服靜脈第73頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三口服補液 適應(yīng)癥：1.中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒，無腹脹。2.用于補充累積損失、繼續(xù)損失3.可用于預(yù)防腹

28、瀉引起的脫水。 相對禁忌癥:1.中重度脫水或嘔吐劇烈者2. 休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者3. 新生兒。 第74頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三選擇:口服補液鹽 (WHO2002年推薦的低滲透 壓ORS配方）方法： 輕度: 50ml/kg 中度: 80100ml/kg 8-12h內(nèi)將累積損失補足，少量多次 每次大便后給10 ml/kg 12-16小時內(nèi)維持補液（需稀釋一倍后用）第75頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三 口服補液鹽（ORS）1967年ORS成分:NaCl 3.5g 碳酸氫鈉 2.5g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g1

29、984年改為:NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g2002年推薦:NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉2 .9g KCl 1.5g葡萄糖 13.5g加水到1000ml電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+20 mmol/LC1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄75mmol/L總滲透壓為245mOsm/L ( 170mOsm/L-1/2張)應(yīng)用時可適當(dāng)稀釋。1967年成分:NaCl 3.5g 碳酸氫鈉 2.5g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g1984年改為:NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g葡萄糖 20.0g2

30、002年推薦:NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉2 .9g KCl 1.5g葡萄糖 13.5g第76頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三注意事項：ORS含K+ 20mmol/L（ 0.15% ）：若低鉀，需額外補鉀；ORS中枸櫞酸根 10mmol/L ：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性 腸炎大便Na+低 （50mmol/L），而ORS中Na+ 75mmol/L。有明顯腹脹、休克、心腎功能不全或其它并發(fā)者不用口服補液，或應(yīng)用過程嘔吐頻繁、腹瀉增多，脫水加重應(yīng)改為靜脈補液第77頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三

31、靜脈補液適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。三定(定量、定性、定速);三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢);兩補(見尿補鉀、見驚補鈣)。三觀察: 尿 量 (34小時增多) 酸中毒(612小時糾正) 皮膚彈性(12小時恢復(fù))第78頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三液體療法時常用的溶液（一）非電解質(zhì)液 1， 5 % GS （278mosm/L） 2， 10 % GS （556mosm/L） 體內(nèi)代謝 GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液體療法中看作無張力液體 “水” 第79頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三（二） 電解質(zhì)溶

32、液等張液0.9%氯化鈉 (NS) 308mosm/L1.87%NaL 334mosm/L1.4%NaHCO3 334mosm/L高張液 5%碳酸氫鈉 （1190mosm/L） 3.5 張堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.7倍的1.4%溶液為等滲液； 11.2%NaL （2000mosm/L） 6 張 堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋6倍的1.87%NaL(1/6M)溶液為等滲液；10%KCl （2684mosm/L） 8.9 張配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥 10%NaCI （3419mosm/L） 11 張配制成混合溶液，稀釋11倍的0.9% (NS)溶液為等滲液；第80頁，共115

33、頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三常用混合液組成成分 種 類 510%GS N.S 1.4%SB或 最終張力 適應(yīng)癥 1.87%乳酸鈉 （張） 2:1液 2 1 1 擴容用 4:3:2液 3 4 2 2/3 低滲性脫水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等滲性脫水 6:2:1液 6 2 1 1/3 高滲性脫水 1:1液 1 1 1/2 等滲性脫水 1:2液 2 1 1/3 高滲性脫水 1:4液 4 1 1/5 生理需要 第81頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三第一個24小時補液方案一 定量補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液 累積損失量 繼續(xù)損失

34、量 生理維持液 總量(ml/kg)輕度脫水 3050 1040 6080 90120 中度脫水 50100 1040 6080 120150重度脫水 100120 1040 6080 150180第82頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三液體總量累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液發(fā)病至開始治療前已經(jīng)損失的水和電解質(zhì)的總量 治療中繼續(xù)丟失的水分和電解質(zhì)維持基本生理機能所必需的水分和電解質(zhì)第83頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三二 定性脫水種類累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）低滲性脫水2/3張含鈉液4:3:21/31/5張含鈉液等滲性脫水1

35、/2張含鈉液2:3:11/31/5張含鈉液高滲性脫水1/31/5張含鈉液1/31/5張含鈉液第84頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三三 定速總 量累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）24h812h1216h810ml / kg /h5ml / kg /h第85頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三四 休克擴容 ，定量、定性、定速擴 容 量溶 液 名 稱速 度20ml/kg2:1或生理鹽水3060min注：總量不超過300ml第86頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三補充累計損失 累計損失： 定量 定性 定速度 糾酸

36、 補鉀/補鈣 第87頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三累積損失量補充確定補液量 （補多少？） 輕度： 3050 ml/kg 中度： 50100ml/kg 重度： 100120ml/kg根據(jù)脫水程度確定補液量第88頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三 累 積 損 失 量 補 充確定補液量 （補多少？） 輕度： 3050 ml/kg 中度： 50100ml/kg 重度： 100120ml/kg確定補液成分（補什么？）低滲脫水： 2/3張 等滲脫水： 1/2張 高滲脫水： 1/31/5張根據(jù)脫水性質(zhì)確定補液張力 第89頁，共115頁，2022年，5月

37、20日，22點57分，星期三 累 積 損 失 量 補 充確定補液量 （補多少？）確定補液成分（補什么？） 輕度： 3050 ml/kg 中度： 50100ml/kg 重度： 100120ml/kg低滲脫水： 2/3張 等滲脫水： 1/2張 高滲脫水： 1/31/5張確定補液速度（補多快？）原則：先快后慢重癥：先擴容20ml/kg 于3060分鐘 內(nèi) 其余： 812小時內(nèi)補完810 ml/kg/h第90頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三輕、中度酸中毒已用 2:1或2:3:1液者一般無須另行糾正，重度酸中毒需另補堿 去除病因 補充堿性物質(zhì)：PH7.3 無條件檢測血氣，可暫

38、按提高血漿HCO3- 5mmol/L計算 給5%SB 5ml/kg或1.4% SB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L 簡易計算公式 5% NaHCO3 ml=-BE 0.5 體重(kg) 先給半量之后，可根據(jù)血氣分析進行調(diào)節(jié) 糾正酸中毒第91頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三 補氯化鉀 輕度低鉀血癥： 150300mg/（kgd） 10% KCl 1.53ml/（kgd） 嚴(yán)重低鉀血癥： 300450mg/（kgd） 10% KCl 34.5ml/kg.d方法 輕度：10KCl溶液口服。 重度： 靜脈補鉀，或同時口服補鉀 糾正低鉀第92頁，共115頁

39、，2022年，5月20日，22點57分，星期三原則：見尿補鉀（或治療前6h排過尿者）； KCl靜滴濃度68h; 補鉀療程一般46天，重者大10余天第93頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三出現(xiàn)抽搐： 10% Calcium Gluconate (510ml)+10% Glucose 10ml IV 注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 與洋地黃間隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！抽搐無好轉(zhuǎn)：25% Mg.Sulfas 0.1-0.2ml/kg .次 深部 IM 鈣、鎂補充第94頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三 繼 續(xù) 損 失

40、 量 補 充確定補液量確定補液成分確定補液速度按每日約1040ml/Kg (30ml/Kg)一般按1/31/2張含鈉液補給與生理需要一起在累積損失補完后，1216h內(nèi)均勻補5ml/Kg.h原則：丟多少，補多少，隨時丟隨時補輕癥或無嘔吐者，可口服補液第95頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三生理需要量補充確定補液量確定補液成分確定補液速度一般按1/41/5張含鈉液補給約為6080ml/Kg.d包括口服與繼續(xù)損失量 一起在1216h內(nèi)勻速滴入5ml/Kg.h生理需要應(yīng)盡量口服，不足部分靜脈補充第96頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三重度脫水時的靜脈

41、補液20ml/kg 2:1等張含鈉液或生理鹽水情況改善低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水2/3張含鈉液1/22/3張含鈉液1/3張含鈉液補充繼續(xù)損失和生理需要量 用1/31/2張含鈉液第一階段：改善循環(huán)（擴容） 0.51小時第二階段：繼續(xù)糾正累計損失 812小時第三階段：繼續(xù)補液階段，1216 小時 第97頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三實例 9Kg患兒腹瀉，出現(xiàn)重度脫水伴循環(huán)障礙，輔助檢查：血鈉135mmol/L,血鉀3.2mmol/L， -BE 20 請計算第一個24小時補液方案 第98頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三累積損失量（擴容）定

42、量：20ml9=180ml定性：2：1等張液 具體：NS120ml 1.4%SB60ml (10%NaCl=11ml 5%SB=17ml 5%GS=150ml)定速度：30-60分鐘 第99頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三剩余累積損失量定量:總量100ml9=900ml，減擴容=720ml定性：1/2張 3：2：1液 具體：5%GS360ml 5%GS660ml NS240ml 10%NaCl 22ml 1.4SB120ml 5%SB34ml 定速度：8-12小時第100頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三繼續(xù)丟失量（丟多少補多少）定量:30

43、ml9=270ml定性：1/3張-1/2張 6：2：1液 具體: 5%GS180ml(630) 5%GS 255ml NS60ml(230) 10%NaCl 6ml 1.4SB30ml（130） 5%SB 8ml定速度：與生理需要量一起12-16小時 第101頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三生理需要量定量: 60-80ml/kg 609=540ml定性： 1/3張-1/5張 1：4液 具體：5%GS1084=432ml 5%GS 530ml NS 1081=108ml 10%NaCl 10ml 定速度：與繼續(xù)丟失量一起12-16小時第102頁，共115頁，2022年，5月20日，22點57分，星期三糾正酸中毒所需要5%SB毫升數(shù)： 5% NaHCO3 ml=-BE 0.5 體重(kg) =20 0.5 9=90ml先給1/2量 即給5%SB 45ml第103頁，共1