宮頸上皮內(nèi)瘤變管理指南課件

1、宮頸上皮內(nèi)瘤變管理指南宮頸上皮內(nèi)瘤變管理指南最常見的婦科惡性腫瘤全世界每年新發(fā)病例數(shù)約50萬中國13萬/年近年發(fā)病率增加，有年輕化趨勢平均發(fā)病年齡：53.7歲44.8歲EpidemiologyGlobal cancer statistics, 2012.最常見的婦科惡性腫瘤平均發(fā)病年齡：53.7歲44.8歲Ep癌前病變和早期浸潤癌無任何癥狀40%的病人通過防癌普查發(fā)現(xiàn)治愈率達(dá)90%以上Clinical manifastation癌前病變正常宮頸早期浸潤癌晚期浸潤癌晚期浸潤癌主要為三大癥狀出血、排液、疼痛生存率低、生活質(zhì)量差癌前病變和早期浸潤癌無任何癥狀Clinical manifaEtiolo

2、gyHPV 感染(Human papilloma Virus)性傳播因素 過早性生活 多性伴 性傳播疾病 多產(chǎn)高危因素吸煙免疫抑制低收入水平HSV-II, CMV等病毒感染EtiologyHPV 感染性傳播因素高危因素HSV-II,HPV type危險性型別引起疾病高危型HPV16 ,18 ,31 ,33 ,35 ,39 ,45， 51 ,52 ,56 ,58 等宮頸癌CIN II-III低危型HPV6 ,11 ,40 ,42 ,43 ,44 ,54 ,61 ,70 ,72 ,81 等生殖道濕疣CIN I45nm-55nm環(huán)狀雙鏈DNA 病毒HPV type危險性型別引起疾病高危型HPV16

3、,18 CIN ICIN IICIN III浸潤癌高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的主要病因Pathogenic process of cervical cancer正常宮頸上皮CIN ICIN IICIN III浸潤癌高危型HPV持續(xù)Prize motivation:for his discovery of human papilloma viruses causing cervical cancerHarald zur HausenPrize motivation:Harald zur Ha正常上皮CINICIN IICIN III浸潤癌癌前病變早期浸潤癌晚期浸潤癌數(shù)月數(shù)年數(shù)十年CINPath

4、ogenic process of cervical cancer正常上皮CINICIN IICIN III浸潤癌癌前病變Screening CytologyThinprep Cytologic Test (TCT)Screening CytologyThinprep Cy非典型鱗狀上皮細(xì)胞高度上皮內(nèi)病變正常鱗狀上皮細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌非典型鱗狀上皮細(xì)胞高度上皮內(nèi)病變正常鱗狀上皮細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌HPV testing 結(jié)果客觀可靠、可重復(fù)性強(qiáng)HPV testing 結(jié)果客觀可靠、可重復(fù)性強(qiáng)高危型HPV（）預(yù)測宮頸病變一個非?？陀^的指標(biāo)。高危型HPV（）3-5年內(nèi)發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險幾乎為零。HPV tes

5、ting for screening高危型HPV（）HPV testing for screeScreening method for cervical cancer敏感性低（87%）特異度高（94%）TCTHPV特異度低（85%）敏感度高（95%）Screening method for cervical 更精確的宮頸癌篩查手段 2012年美國癌癥學(xué)會（ACS）、美國陰道鏡與宮頸病理學(xué)會（ ASCCP）、美國臨床病理學(xué)會（ASCP）聯(lián)合發(fā)布： 30-65歲的女性，優(yōu)先推薦每5年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和高危型HPV聯(lián)合檢測。 2014年美國FDA、加拿大衛(wèi)生部、澳大利亞政府先后批準(zhǔn)HPV檢測 用于25歲以

6、上女性的一線初篩（僅限cobasHPV檢測）。 目前國內(nèi)專家共識： 以人群為基礎(chǔ)的篩查，HPV更適用于一線初篩 對有經(jīng)濟(jì)能力的個體，HPV和細(xì)胞學(xué)的聯(lián)合檢測仍是最佳選擇更精確的宮頸癌篩查手段 2012年美國癌癥學(xué)會（ACS）、TCT+HPV陰道鏡（Colposcopy）三階梯 篩查初篩助診確診組織病理（Pathology）TCT+HPV陰道鏡（Colposcopy）三階梯 篩查初篩Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)CIN-ICIN-IICIN-III癌前病變“病理科醫(yī)生眼下的疾病”。Cervical Intraepithelial NeoplCIN

7、分類 2012年美國病理學(xué)會（CAP）和美國陰道鏡和病理協(xié)會（ASCCP）建 議將子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變采用兩級命名法，分為低級別和高級別 病變 低級別鱗狀上皮病變（low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)） 高級別鱗狀上皮病變（high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)）CIN分類 2012年美國病理學(xué)會（CAP）和美國陰道鏡和CIN分類 低級別病變包括CIN1 高級別病變包括CIN2、CIN3 由于CIN2的H&E診斷結(jié)果一致性較低, 當(dāng)形態(tài)學(xué)鑒別高級別或低級 別病變存在爭議時,推

8、薦采用生物標(biāo)志物輔助鑒別診斷 p16INK4a陰性的CIN2相當(dāng)于LSIL p16INK4a陽性的CIN2相當(dāng)于HSIL2012年美國病理學(xué)家協(xié)會（CAP）和美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會（ASCCP）聯(lián)合發(fā)表共識(LAST項目)指南CIN分類 低級別病變包括CIN12012年美國病理學(xué)家協(xié)Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN)CIN-ICIN-II（P16陰性）CIN-III高度上皮內(nèi)病變HSIL低度上皮內(nèi)病變LSILCIN-II（P16陽性）Cervical Intraepithelial NeoplCIN兩分類的意義 LSIL多為HPV一過性感染所致。

9、 在1-2年內(nèi)，85-90%的感染可自然清除，進(jìn)展為高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變病 變的幾率相對低 HSIL多為HPV持續(xù)性感染所致。 如不治療，將有進(jìn)展為浸潤癌可能 類似于宮頸細(xì)胞學(xué)的LSIL或HSIL 便于病理醫(yī)生及臨床醫(yī)生間的交流CIN兩分類的意義 LSIL多為HPV一過性感染所致。LSIL和HSIL的管理指導(dǎo)21根據(jù)下生殖道和肛門鱗狀上皮內(nèi)病變診斷系統(tǒng)術(shù)語（Lower Anogenital Squamous Terminology ， LAST ）LSIL*低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）*高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）*與CIN1管理方式相同與CIN2,3管理方式相同*組織病理學(xué)檢查結(jié)果LSI

10、L和HSIL的管理指導(dǎo)21根據(jù)下生殖道和肛門鱗狀上皮內(nèi)CIN治療目的 減少子宮頸癌的發(fā)病率以及死亡率 子宮頸癌前病變可經(jīng)有效的治療被消除 CIN3每年進(jìn)展為子宮頸浸潤癌的幾率為1-2% CIN3充分治療后的婦女30年子宮頸浸潤癌風(fēng)險為0.7%McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective coho

11、rt study.Lancet Oncol 2009;9:425-34CIN治療目的 減少子宮頸癌的發(fā)病率以及死亡率McCrCIN處理的影響因素病理診斷之前細(xì)胞學(xué)的嚴(yán)重程度陰道鏡檢查是否滿意 患者的年齡和生育情況病程長短的影響CIN處理的影響因素病理診斷之前細(xì)胞學(xué)的嚴(yán)重程度需要干預(yù)的人群 現(xiàn)在或未來有進(jìn)展為浸潤癌可能者 CIN3（必須干預(yù)） 持續(xù)HPV感染，尤其是16、18亞型感染 老年婦女的CIN2（無妊風(fēng)險） 年輕婦女的持續(xù)CIN2或CIN2,3需要干預(yù)的人群 現(xiàn)在或未來有進(jìn)展為浸潤癌可能者宮頸上皮內(nèi)瘤變的管理指南（ASCCP2013）CIN-ICIN-II（P16陰性）CIN-III高度

12、上皮內(nèi)病變HSIL低度上皮內(nèi)病變LSILCIN-II（P16陽性）宮頸上皮內(nèi)瘤變的管理指南（ASCCP2013）CIN-ICILSIL LSIL包括 既往三級分類法的CIN1、CIN2p16INK4a陰性者 LSIL特點(diǎn) 多為HPV一過性感染所致 60%病變可自然消退 30%病變持續(xù)存在 約10%2年內(nèi)進(jìn)展為CIN2，3LSIL LSIL包括CIN1隱藏CIN3+風(fēng)險取決于其診斷前的細(xì)胞 學(xué)輕微異常ASC-USLSILHPV16、HPV18陽性HPV持續(xù)陽性高危異常HSILASC-H HSIL的CIN15年CIN3+風(fēng)險15%HPV陽性的ASC-US、LSIL的CIN15年CIN3+風(fēng)險3.8

13、%CIN1隱藏CIN3+風(fēng)險取決于其診斷前的細(xì)胞 學(xué)輕微異常A28“輕微異?！迸晕窗l(fā)現(xiàn)病變或活檢確認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變1級（CIN1）的管理*“原細(xì)胞異常”包括ASCUS/LSIL且HPV16+/18+/HPV持續(xù)陽性如果妊或年齡在21-24歲的婦女，管理選擇可能會有所差異+如果年齡30歲細(xì)胞學(xué)篩查，如果年齡30歲，聯(lián)合檢測可采用消融或切除的治療方法。如果陰道鏡不足，頸管搔刮術(shù)后CIN2+或以前接受過治療的情況，首選診斷性切除術(shù)不進(jìn)行治療的隨訪聯(lián)合檢測，12個月ASC或HPV（+）陰道鏡非CINCIN2,3CIN1參照ASCCP指南管理如果持續(xù)至少2年隨訪或治療HPV（-）細(xì)胞學(xué)（-）根據(jù)合適

14、的年齡+篩查，3年后細(xì)胞學(xué)陰性/細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV陰性常規(guī)篩查28“輕微異常”女性未發(fā)現(xiàn)病變或活檢確認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變1級CIN1前輕微異常的治療原則 陰道鏡檢查滿意時無需治療,臨床隨訪 陰道鏡檢查不滿意時應(yīng)進(jìn)一步明確宮頸管內(nèi)有無高級別病變 治療可采用消融或切除的治療方法 如果陰道鏡不足，頸管搔刮術(shù)后CIN2+或以前接受過治療的情況，首選診斷性切除術(shù)CIN1前輕微異常的治療原則 陰道鏡檢查滿意時無需治療,臨CIN1 前“高危異?！钡奶幚?“高危異常” HSIL單次陰道鏡檢出CIN2+53-66LEEP診斷CIN2+84-97%浸潤癌2%HPV陰性，隨訪5年，CIN3+風(fēng)險29%，7%進(jìn)展為浸潤癌

15、HPV陽性，隨訪5年，CIN3+風(fēng)險50%，7%進(jìn)展為浸潤癌 ASC-HCIN 2，3風(fēng)險20-50%高危異常HSILASC-HCIN1 前“高危異?！钡奶幚?“高危異常” ASC-H細(xì)胞學(xué)為ASC-H或HSIL未發(fā)現(xiàn)病變或活檢確認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變1級（CIN1）的管理聯(lián)合檢測*12個月和24個月*條件是陰道鏡充分且頸管取樣為陰性特殊人群除外（包括妊或年齡在21-24歲的婦女）+如果年齡30歲細(xì)胞學(xué)篩查，如果年齡30歲，聯(lián)合檢測診斷性切除術(shù)回顧細(xì)胞學(xué)、組織病理 學(xué)及陰道鏡所見參照修訂后的ASCCP 指南管理或或陰道鏡兩次檢查均為HPV（-） 細(xì)胞學(xué)陰性根據(jù)合適年齡+重復(fù) 檢測3年HPV（+）

16、或除HSIL外的細(xì)胞學(xué)異常任何一次為HSIL細(xì)胞學(xué)為ASC-H或HSIL未發(fā)現(xiàn)病變或活檢確認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)CIN1 前“高危異?！钡奶幚?診斷性錐切術(shù)適應(yīng)證陰道鏡檢查不充分子宮頸管取樣提示:CIN2、CIN3、CIN2,3或無法評級的CIN既往有治療史的患者 2124歲婦女以及妊婦女除外CIN1 前“高危異?！钡奶幚?診斷性錐切術(shù)適應(yīng)證特殊人群CIN1的處理 孕婦 主要目的是除外浸潤癌 妊期CINI不需治療，可以隨訪。 2124歲年輕女性 子宮頸癌風(fēng)險低，年發(fā)生率1.4100000 感染常見 病灶常自然消退 對于細(xì)胞學(xué)異常的管理應(yīng)相對保守，輕微的細(xì)胞學(xué)異常以觀察隨訪為主特殊人群CIN1的處理 孕

17、婦34年齡21-24歲，無病變或活檢確認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變1級（CIN1）的管理*ASCUS或LISL后的CIN1ASC-H或HSIL后的CIN1重復(fù)細(xì)胞學(xué) 間隔12個月ASC-H或HSILASC-H或HSIL重復(fù)細(xì)胞學(xué)間隔12個月ASC陰道鏡陰性常規(guī)篩查陰道鏡不充分且/或ECCCIN1診斷性切除術(shù)*陰道鏡充分且ECC陰性常規(guī)篩查聯(lián)合細(xì)胞學(xué)和陰道鏡觀察持續(xù)2年，每間隔6個月聯(lián)合觀察1次參照ASCCP指 南中年輕女性CIN2,3的管理CIN2+一年中，觀察到任何 一次高度陰道鏡病變*不包括妊期女性連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)和 陰道鏡均為陰性HSIL宮頸活檢連續(xù)24個月沒有CIN2+診斷性切除術(shù)*參照ASCCP

18、診斷管理指南34年齡21-24歲，無病變或活檢確認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變1級（HSIL HSIL包括 既往三級分類法的CIN3、CIN2p16INK4a陽性者 兩類分級法的CIN2/3 HSIL特點(diǎn) 多為HPV高危亞型持續(xù)感染所致 為子宮頸癌前病變 約20%10年內(nèi)進(jìn)展為子宮頸浸潤癌HSIL HSIL包括HSIL的治療原則 CIN2是治療閾值，可行P16分流 CIN3必須治療,可忽略年齡或?qū)ξ磥砩挠绊?特殊人群,特殊對待（2124歲孕婦）HSIL的治療原則 CIN2是治療閾值，可行P16分流普通人群HSIL的初始治療 陰道鏡檢查滿意 子宮頸錐切術(shù) 或破壞性治療 陰道鏡檢查不滿意 診斷性子宮頸錐切

19、術(shù) 子宮全切術(shù)不作為CIN的首選治療風(fēng)險超過受益普通人群HSIL的初始治療 陰道鏡檢查滿意活檢確認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變2級和3級（CIN2,3）的管理*診斷性切除術(shù)或轉(zhuǎn)化區(qū)消融術(shù)*診斷性切除術(shù)陰道鏡充分陰道鏡不充分，CIN2,3復(fù)發(fā)， 或頸管取樣為CIN2,3聯(lián)合檢測12個月和24個月連續(xù)兩次聯(lián)合檢 測均為陰性重復(fù)聯(lián)合檢測3年內(nèi)常規(guī)篩查任何檢測異常陰道鏡結(jié)合頸管取樣*如果妊或年齡在21-24歲的女性，管理選擇可能會有所差異如果通過切緣清晰的診斷性切除術(shù)或術(shù)后ECC指定為CIN2,3，首選細(xì)胞學(xué)和4-6個月的ECC管理；也可接受重復(fù)的診斷性切除術(shù)，如果重復(fù)診斷性切除術(shù)不可行，可接受子宮切除術(shù)38活檢

20、確認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變2級和3級（CIN2,3）的管理*診特殊人群HSIL的處理 孕婦 無浸潤癌證據(jù)可進(jìn)一步細(xì)胞學(xué)+陰道鏡觀察 復(fù)查間隔不短于12周 產(chǎn)后復(fù)查不早于6周 2124歲年輕女性 CIN2,3：治療或6月及12月細(xì)胞學(xué)+陰道鏡觀察 CIN2：最好觀察，治療可接受 治療指證病理特指CIN3CIN 2,3或CIN2持續(xù)2年及以上特殊人群HSIL的處理 孕婦40年輕女性活檢確認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變2級和3級（CIN2,3）的管理年輕女性的CIN2,3聯(lián)合陰道鏡和細(xì)胞學(xué)觀察持續(xù)1年，每間隔6個月聯(lián)合觀察1次診斷性切除術(shù) 或轉(zhuǎn)化區(qū)消融術(shù)如果陰道鏡充分，可接受治療或隨訪觀察。當(dāng)指定為CIN2時，首選隨

21、訪觀察。當(dāng)指定為CIN3或陰道鏡不充分時，首選治療。連續(xù)兩次細(xì)胞學(xué)陰性且陰道鏡正常聯(lián)合檢測1年內(nèi)陰道鏡所見病變進(jìn)展，高度異常的細(xì)胞學(xué)或陰道鏡所見病變持續(xù)1年聯(lián)合檢測均為陰性聯(lián)合檢測3年內(nèi)任何一項異常推薦重復(fù)陰道鏡/活檢CIN3或CIN2,3持續(xù)24個月推薦治療40年輕女性活檢確認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變2級和3級（CIN2,3CIN的治療方法 破壞性治療：冷凍、激光、電凝等。 切除性手術(shù)：LEEP、冷刀錐切、激光錐切等。 具體治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)CIN分級、年齡、生育要求、隨診條 件和醫(yī)療資源以及治療者的經(jīng)驗等決定。 應(yīng)為每一患者制定個性化治療方案CIN的治療方法 破壞性治療：冷凍、激光、電凝等。錐切

22、術(shù)的注意事項 切除組織應(yīng)盡可能完整 術(shù)中應(yīng)徹底止血 術(shù)后標(biāo)本的標(biāo)記 術(shù)后病理結(jié)果應(yīng)注意 與術(shù)前病理是否符合，有無病理升級？ 切緣狀態(tài)（未累及、累及以及切緣狀況不明） 子宮頸管有無病變 切除組織的多少影響妊的相關(guān)病率 重視術(shù)后隨訪錐切術(shù)的注意事項 切除組織應(yīng)盡可能完整切緣病理評價的重要性 可預(yù)測術(shù)后病變持續(xù)存在/復(fù)發(fā) 切緣陽性術(shù)后病變持續(xù)存在率為18% 切緣陰性術(shù)后病變持續(xù)存在率為3% 可指導(dǎo)術(shù)后的處理 可指導(dǎo)隨訪切緣病理評價的重要性 可預(yù)測術(shù)后病變持續(xù)存在/復(fù)發(fā)CIN治療療效 各種治療方法的效果無明顯差異，總有效率為9095% 任何治療方法均有可能對未來妊產(chǎn)生不利影響 治療后均有病變持續(xù)存在、

23、復(fù)發(fā)、進(jìn)展為宮頸浸潤癌的風(fēng)險，病 灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)多數(shù)發(fā)生在治療后的2年內(nèi) 治療后20年內(nèi)宮頸浸潤癌的發(fā)生率高于普通人群，應(yīng)長期隨訪 美國CIN婦女治療后20年內(nèi)浸潤性宮頸癌的發(fā)生率56/100000CIN治療療效 各種治療方法的效果無明顯差異，總有效率為9治療后的隨訪方案單純細(xì)胞學(xué) 術(shù)后病理切緣陰性者間隔6月細(xì)胞學(xué)檢查 術(shù)后病理切緣受累或切緣狀況不明者間隔6月細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查+頸管評估 細(xì)胞學(xué)結(jié)果ASCUS 陰道鏡檢查+頸管標(biāo)本取材(宮頸管粘膜搔刮術(shù)（ECC）/宮頸管毛刷細(xì)胞學(xué)) 連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，回歸每12月的常規(guī)篩查，至少持續(xù)20年治療后的隨訪方案單純細(xì)胞學(xué) 術(shù)后病理切緣陰性者治

24、療后的隨訪方案細(xì)胞學(xué)+HPV檢測 隨訪時，HPV檢測較子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查更敏感，但特異性差 術(shù)后病理切緣陰性者 術(shù)后12月、24月行子宮頸細(xì)胞學(xué)+HPV 2次雙陰性結(jié)果，3年復(fù)查細(xì)胞學(xué)細(xì)胞學(xué)+HPV 再次陰性，可常規(guī)篩查，持續(xù)至少20年 術(shù)后病理切緣受累或切緣狀況不明者 術(shù)后46月，子宮頸細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查+頸管評估治療后的隨訪方案細(xì)胞學(xué)+HPV檢測 隨訪時，HPV檢測治療后病變持續(xù)存在/復(fù)發(fā)的治療 隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有CIN 2/CIN3/CIN 2,3病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā) 重復(fù)性切除術(shù) 不能進(jìn)行重復(fù)性切除者可考慮行全子宮切除術(shù)治療后病變持續(xù)存在/復(fù)發(fā)的治療 隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有CIN 2正常上皮CIN ICIN IICIN III浸潤癌高危型HPV持續(xù)感染數(shù)月數(shù)年數(shù)十年CINPathogenic process of cervical cancer正常上皮CIN ICIN IICIN III浸潤癌高危型HPrevention使用乳膠安全套避免多性伴提高自身免疫力接種HPV疫苗規(guī)范進(jìn)行宮頸癌篩查Prevention使用乳膠安全套避免多