關(guān)聯(lián)方調(diào)查問卷模版

1、 關(guān)聯(lián)方調(diào)查問卷PAGE 第8頁 本人簽名： 深圳市xx工程制品有限公司關(guān)聯(lián)方調(diào) 查 問 卷問卷所涉及的內(nèi)容將被用于深圳市xx工程制品有限公司（以下簡稱“本公司”或“公司”）公開發(fā)行股票事宜相關(guān)申報文件的編寫，請被調(diào)查人親自填寫本問卷，并保證所填寫內(nèi)容的真實性、準確性、完整性、及時性，如填寫后相關(guān)事項的更新也應(yīng)及時向公司負責(zé)上市工作有關(guān)人員_聯(lián)系(聯(lián)系電話： )，并如實告知變動情況。說明：以下內(nèi)容不適用的請用“無”或“/”填寫。一、本人基本情況姓 名性 別國 籍住 址證件類型證件號碼在公司職務(wù)職 稱學(xué) 歷畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 位專業(yè)資格、職稱持有公司股份直接持有：_%間接持有：_%，通過_ 間接

2、持有主要職業(yè)經(jīng)歷起訖時間任職單位及部門職務(wù)是否為上市公司注主要職業(yè)經(jīng)歷專職和兼職均需填寫，即無論是否領(lǐng)薪，只要正式任命的重要崗位或職務(wù)均需要填寫；注 eq oac(,2)職務(wù)主要填寫任公司、其他組織的董事、監(jiān)事、高級管理人員或類似職位的填寫（如普通合伙人、執(zhí)行事務(wù)合伙人等），其中高級管理人員包括總經(jīng)理、副總經(jīng)理、財務(wù)總監(jiān)及董事會秘書等或職權(quán)相當(dāng)?shù)穆毼?。曾在黨的機關(guān)、人大機關(guān)、行政機關(guān)、政協(xié)機關(guān)、審判機關(guān)、檢察機關(guān)、人民團體、事業(yè)單位、國有和國有控股企業(yè)（含國有和國有控股金融企業(yè)）及其分支機構(gòu)、高等學(xué)校等單位任職的應(yīng)如實、全面填寫。其他情況說明是否擁有境外永久居留權(quán)（國籍）境內(nèi)身份是否完成了注銷

3、，何時注銷否是：請說明國家、取得時間、證件號及境內(nèi)身份注銷完成的時間 _ _是否全職在公司工作否：請說明每周在公司的工作時間_是是否被判處刑罰且執(zhí)行期滿未逾五年否 是 ：請說明因何罪被判何種處罰_是否有在本人擔(dān)任公司、企業(yè)董事或者廠長、經(jīng)理期間，公司、企業(yè)發(fā)生破產(chǎn)清算否 是 ：請說明 1、何時破產(chǎn)_年_月 2、本人任何職務(wù)_3、是否負個人責(zé)任_是否有在本人擔(dān)任公司、企業(yè)法定代表人期間，公司、企業(yè)因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉否 是 ：請說明1、何時被吊銷營業(yè)執(zhí)照_年_月（或）何時被責(zé)令關(guān)閉_年_月2、是否負個人責(zé)任_是否有被中國證監(jiān)會采取證券市場禁入措施否 是 ：請說明 1、何時被禁入_年_月

4、2、禁入期間_年_月至_年_月截止填報日，是否負有尚未到期或已到期尚未償還的大額債務(wù)否 是 ：請說明數(shù)額_萬元截止填報日，是否存在尚未了結(jié)或可以預(yù)見將要發(fā)生的訴訟、仲裁或行政案件否 是 ：請說明情況_是否與本公司簽訂過協(xié)議或作出重要承諾否 是 具體內(nèi)容： 是否受到過證監(jiān)會行政處罰否 是 ：受到處罰的時間 年 月 日 請說明情況_是否受到證券交易所公開譴責(zé)或通報批評否 是 具體內(nèi)容：（包含交易所名稱、公開譴責(zé)或通報批評的次數(shù)和時間） 是否被證券交易所公開認定為不適合擔(dān)任上市公司董事、監(jiān)事和高級管理人員否 是 具體情況： 認定時間： 二、本人對外投資情況至本問卷填報日是否持有其他公司、企業(yè)、經(jīng)濟組

5、織（本公司及其控股子公司以外）股權(quán)、股份或其他形式出資的情況： 否 是 ：請說明投資企業(yè)的基本情況（無論投資比例的多少）企業(yè)名稱注冊資本（萬元）持股比例（%）主營業(yè)務(wù)是否有承諾或協(xié)議注是否有承諾或協(xié)議：是指是否與本公司簽訂過包括股權(quán)代持、延期轉(zhuǎn)讓、固定收益回報、競業(yè)禁止協(xié)議或其他雖不直接體現(xiàn)本人姓名，但擁有其他協(xié)議、安排或承諾等事項（下同），如表格內(nèi)無法全部說明具體內(nèi)容，請另附紙張?zhí)顚懻f明并附本表格后。三、本人直接或間接控制法人或其他組織（本公司及其控股子公司以外）情況至本問卷填報日是否直接或間接控制除本公司及其控股子公司以外法人或其他組織的情況： 否 是 ：請說明控制企業(yè)或其他經(jīng)濟組織的基本

6、情況（無論是否有投資或任職）：企業(yè)名稱注冊資本主營業(yè)務(wù)是否有承諾或協(xié)議控制途徑（出資金額、比例、任職或其他方式）注以下均應(yīng)視為控制，控制途徑主要包括如下情形（仍不明確的請向中介機構(gòu)咨詢）：（1）持有公司50%以上股份，請?zhí)顚懗止杀壤俺鲑Y金額；（直接持有：通過個人直接持有；間接持有：通過您控制的公司，而該公司又控制了另外一家或幾家公司的情況為間接持有，您和您的配偶、子女分別持有的股權(quán)應(yīng)將股權(quán)比例加總計算是否超過50%，以判斷您是否實際對該公司實施控制）；（2）雖持有該公司50%以下股份（請?zhí)顚懗止杀壤俺鲑Y金額），但作為該公司的第一大股東并能控制公司50%以上的表決權(quán)，或是其他股東持股均較分散

7、、比例較?。?）基于公司章程或其他協(xié)議能夠控制董事會組成成員、控制表決結(jié)果或?qū)嶋H上掌握公司經(jīng)營、經(jīng)濟決策等的情形；（4）有權(quán)決定半數(shù)以上董事會人選或有權(quán)決定法定代表人、總經(jīng)理人選的；（5）通過其他方式能夠?qū)Ρ辉摴镜呢攧?wù)和經(jīng)營政策實施重大控制或影響的。四、本人在本公司前10名供應(yīng)商和前10名客戶中是否占有權(quán)益情況核查至本問卷填報日，是否在本公司每年前10名供應(yīng)商或前10名客戶中占有權(quán)益及發(fā)生交易的情況：否 是 請說明占有何種權(quán)益（發(fā)生交易的請直接說明交易類型、標的、金額及執(zhí)行情況）與以上單位發(fā)生交易的情況說明：_。五、關(guān)于與本人關(guān)系密切的家庭成員的相關(guān)情況與本人關(guān)系密切的家庭成員的范圍界定關(guān)系

8、密切的家庭成員包括：配偶、父母及配偶的父母、年滿18周歲的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。根據(jù)實質(zhì)重于形式的原則，如您認為存在上述范圍之外仍有其他與您關(guān)系密切、有特殊關(guān)系或?qū)ζ溆兄卮笥绊懙娜耍矐?yīng)對其基本情況作相應(yīng)說明。親屬姓名關(guān)系身份證號碼工作單位職務(wù)至本問卷填報日，與本人關(guān)系密切的家庭成員（即上述第五項中填寫的人員中）是否持有其他公司、企業(yè)、經(jīng)濟組織（本公司以外）股權(quán)（股份）或其他形式出資的情況： 否 是 ：請說明投資企業(yè)的基本情況：姓名企業(yè)名稱注冊資本（萬元）持股比例（%）主營業(yè)務(wù)是否有承諾或協(xié)議注：承諾或協(xié)議：見本問卷第二項的說明。六、與本人關(guān)系密切的家

9、庭成員控制或間接控制其他企業(yè)情況核查至本問卷填報日，與本人關(guān)系密切的家庭成員（即上述第五項中填寫的人員中）是否存在直接或間接控制本公司及其控股子公司以外的法人或其他組織的情況： 否是：請說明被控制企業(yè)的基本情況：姓名企業(yè)名稱注冊資本主營業(yè)務(wù)是否有承諾或協(xié)議控制途徑（比例、金額）注：控制途徑：見本問卷第三項的說明。七、與您本人關(guān)系密切的家庭成員（即上述第五項中填寫的人員中）是否在在本公司及其控股子公司以外的法人或其他組織擔(dān)任董事、高級管理人員的情況： 否是：請說明近親屬的任職情況：姓名企業(yè)名稱主營業(yè)務(wù)擔(dān)任職務(wù)八、關(guān)聯(lián)交易至本問卷填報日，您及與您關(guān)系密切的家庭成員（即上述第五項中填寫的人員中）、您

10、及與您關(guān)系密切家庭成員控制或任董事、高管的單位在【報告期內(nèi)】是否與本公司及控股子公司發(fā)生過關(guān)聯(lián)交易：否 是 請說明關(guān)聯(lián)交易的具體內(nèi)容序號簽署時間合同名稱交易標的金額（萬元）執(zhí)行情況（是否實際履行、是否履行完畢、對價支付、權(quán)屬變更情況）是否存在糾紛或潛在糾紛12345說明：無論關(guān)聯(lián)交易金額大小，是否履行完畢，在【報告期內(nèi)】發(fā)生的關(guān)聯(lián)交易均請?zhí)顚?。注關(guān)聯(lián)交易一般包括：(一)購買或銷售商品。(二)購買或銷售商品以外的其他資產(chǎn)。(三)提供或接受勞務(wù)。(四)擔(dān)保和抵押。(五)提供資金(貸款或權(quán)益性投資)。(六)租賃。(七)代理。(八)研究與開發(fā)項目的轉(zhuǎn)移。(九)許可協(xié)議。(十)代表企業(yè)或由企業(yè)代表另一方進行債務(wù)結(jié)算。九、其他事項除上述問題所披露的信息外，是否有需要聲明的其他事項，而不聲明該等事項可能影響本人對上述問題回答的真實性、準確性或完整性： 否 是：請詳細說明該等事項：_