小兒肺炎肺部感染支氣管肺炎肺炎

1、小兒肺炎肺部感染支氣管肺炎肺炎內(nèi)容提要 概述 定義 分類 支氣管肺炎 病因 病理 病理生理 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 實(shí)驗室檢查 診斷與鑒別診斷 治療 幾種不同病原體所致的肺炎2020/11/32教學(xué)基本要求了解小兒肺炎的分類。掌握小兒支氣管肺炎的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療。熟悉支氣管肺炎的并發(fā)癥。熟悉幾種不同病原體所致支氣管肺炎的臨床特點(diǎn)。2020/11/33 肺炎是兒科的一種常見疾病。 小兒肺炎是我國住院小兒死亡的第一位原因是衛(wèi)生部四病防治之一。 概述2020/11/34 肺炎（pneumonia）是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng))等所引起的肺部炎癥。肺炎的

2、定義2020/11/35病理分類病因分類病程分類病情分類臨床表現(xiàn)典型與否分類 發(fā)生肺炎的地區(qū)進(jìn)行分類 分類 (Classification)2020/11/36支氣管肺炎(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)間質(zhì)性肺炎(Interstitial Pneumonia)按病理分類2020/11/37細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎2020/11/38按病程分類急性肺炎(Acute Pneumonia)遷延性肺炎(Prolonged Pneumonia)慢性肺炎(Chron

3、ic Pneumonia)2020/11/39按病情分類輕癥肺炎(Mild Pneumonia)重癥肺炎(Severe Pneumonia)2020/11/310按臨床表現(xiàn)典型與否分類典型性肺炎(Typical Pneumonia)非典型性肺炎(Atypical Pneumonia)2020/11/311按發(fā)生肺炎的地區(qū)分類社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP)院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia,HAP)另外，新生兒患肺炎則稱之為新生兒肺炎。2020/11/312支氣管肺炎(Bronchopneumonia)202

4、0/11/313病 因易感因素病原體誘因2020/11/314易感因素解剖生理特點(diǎn)免疫功能特點(diǎn)2020/11/315病原體最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”發(fā)達(dá)國家小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡 萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些 柯薩奇病毒等肺炎支原體及衣原體2020/11/316誘 因氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良)2020/11/317 以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主。 肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個肺小葉或更為廣泛。 管腔部分或完全阻

5、塞引起肺氣腫或肺不張 不同病原肺炎的病理改變亦不同 細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主 病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主病 理2020/11/318主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變 病理生理2020/11/319病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全 、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變 、神經(jīng)系統(tǒng)改變 、消化系統(tǒng)改變 缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物2020/11/320 1.呼吸功能不全 由于通氣和換氣障礙氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血癥二氧化碳/血液/肺泡 C

6、O2SaO2 85%, 還原血紅蛋白50g/L時，出現(xiàn)發(fā)紺。PaO2 50mmHg(6.67kPa) PaCO2 50mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。2020/11/321 2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重缺氧時,無氧酵解增強(qiáng),常引起代謝性酸中毒二氧化碳排出受阻，可產(chǎn)生呼吸性酸中毒水潴留，造成低鈉血癥 2020/11/3223.循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎右心負(fù)荷增加心力衰竭彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）2020/11/323 4.神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)壓增加腦水腫中毒性腦病2020/11/324 5.胃腸道功能紊亂 胃腸功能紊亂 腹瀉、嘔吐中毒性腸麻痹消化道出血2020/11/325一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱 (

7、fever)咳嗽 (cough)氣促 (tachypnea)肺部固定中細(xì)濕啰音(widespread rales)2020/11/326主要癥狀發(fā)熱咳嗽氣促全身癥狀2020/11/327體征 呼吸增快鼻翼扇動和三凹征 發(fā)紺肺部啰音2020/11/3282020/11/3292020/11/330重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)-中毒性腦病2020/11/331呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭按病變部位 周圍性：呼吸困難明顯 中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血?dú)夥治?I型呼衰 II型呼衰2020/11/332 心力衰竭： 1.呼吸加快 60次

8、/分 2.心率增快 180次/分 3.突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰， 指（趾）甲微血管再充盈時間延長 以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其它合并癥解釋者 4.心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張 5.肝臟進(jìn)行性腫大 6.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫循環(huán)系統(tǒng)2020/11/333中毒性心肌炎: 煩躁、多汗、面色蒼白，心動過速、心率不齊、心音低鈍；心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)微循環(huán)障礙或DIC2020/11/334腦水腫中毒性腦病 1. 煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視 2. 球結(jié)膜水腫，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、驚厥 4. 瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失 5. 呼吸節(jié)律不整 6. 有腦膜

9、刺激征神經(jīng)系統(tǒng)2020/11/335食欲減退、嘔吐和腹瀉中毒性腸麻痹嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便消化系統(tǒng)2020/11/336抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH） 1. 血鈉130mmol/L， 血滲透壓275mmol/kg 2. 腎臟排鈉增加，尿鈉20mmol/L 3. 臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常 4. 尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度 5. 腎功能正常 6. 腎上腺皮質(zhì)功能正常 7. ADH升高2020/11/337膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊

10、緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰；其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。并發(fā)癥2020/11/338血常規(guī)：WBC 增高、N增高-提示細(xì)菌感染 WBC正?；蚪档汀增高-提示病毒感染C反應(yīng)蛋白（CRP）外周血檢查實(shí)驗室檢查2020/11/339細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片病毒學(xué)檢查：病毒分離與血清學(xué)試驗 快速診斷 檢測抗原 檢測抗體 分子生物學(xué)技術(shù)病原學(xué)檢查2020/11/340病原學(xué)檢查其他病原學(xué)檢測: 肺炎支原體（MP） 冷凝集試驗 特異性診斷 衣原體 CT、CP2020/11/341 pH

11、PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 I型呼衰 PaO26.67KPa II型呼衰 PaO26.67KPa PaCO26.67KPa血?dú)夥治?(Blood Gas Analysis)2020/11/342早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影大片狀陰影，甚至波及節(jié)段肺氣腫、肺不張膿胸、膿氣胸、肺大皰X線檢查(Chest Roentgenogram)2020/11/343正常胸片支氣管肺炎2020/11/344大葉性肺炎正常胸片2020/11/345間質(zhì)性肺炎正常胸片2020/11/346并發(fā)癥：肺膿腫、膿胸、膿氣胸、 肺大皰 2020/11/347膿氣胸正常胸片2020/11

12、/348肺膿腫正常胸片2020/11/349肺膿腫示意圖2020/11/350膿胸示意圖2020/11/351膿氣胸示意圖2020/11/352肺大皰示意圖2020/11/353診斷 發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀 肺部聽到中、細(xì)啰音 X線有肺炎的改變 確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重2020/11/354支氣管炎（Bronchitis)支氣管異物 (Foreign Body Inspiration)支氣管哮喘（Asthma)肺結(jié)核 (Tuberculosis)鑒別診斷2020/11/355綜合治療 控制炎癥 改善肺通氣功能 防止并發(fā)癥 對癥支持治療原則治 療2020/1

13、1/356一般治療室內(nèi)空氣要流通溫度1820濕度60%為宜給予營養(yǎng)豐富的飲食經(jīng)常變換體位注意隔離水和電解質(zhì)的補(bǔ)充 2020/11/357病毒感染：無特效抗病毒藥 常用的有三氮唑核苷、干擾素 控制感染2020/11/358細(xì)菌感染抗生素治療原則根據(jù)病原菌選用敏感藥物選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度早期用藥聯(lián)合用藥足量、足療程2020/11/359根據(jù)不同病原選擇抗生素肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌大腸桿菌和肺炎桿菌卡他莫拉菌肺炎支原體和衣原體常用抗生素：青霉素類 頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類 2020/11/360抗生素療程： 普通細(xì)菌：12周或體溫正常后57天， 或臨床癥狀、體征消失后3天； 金

14、黃色葡萄球菌：體溫正常后23周，總療程6周； 肺炎支原體: 23周。2020/11/361細(xì)菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素710天G-桿菌二、三代頭胞菌素12周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素46周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類23周抗生素的選用2020/11/3621.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩3.保持呼吸道通暢：霧化、吸痰、解痙、液體攝入4.腹脹的治療 ：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、藥物5. 其他對癥治療2020/11/363適應(yīng)證：1.中毒癥狀明顯 2.嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭 3.伴有腦水腫、中毒性腦病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜滲出

15、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用2020/11/364并發(fā)癥及并存癥的治療1.肺炎合并心衰的治療吸氧鎮(zhèn)靜利尿強(qiáng)心血管活性藥物2020/11/3652.肺炎合并中毒性腦病的治療脫水療法改善通氣擴(kuò)血管止痙激素促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)2020/11/366 3.SIADH的治療 原則為限制水入量，補(bǔ)充高滲鹽水 4.對并存的佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良 者，應(yīng)給予相應(yīng)治療。 2020/11/3675.膿胸、膿氣胸的治療局部穿刺引流閉式引流2020/11/368生物制劑血漿靜脈注射用丙種球蛋白（IVIG）2020/11/369預(yù) 防營養(yǎng)充足細(xì)心護(hù)理避免受涼防止交叉感染2020/11/370幾種不同病原體所致肺炎的特點(diǎn) 呼吸道合胞病

16、毒肺炎腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎革蘭陰性桿菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎2020/11/371簡稱合胞病毒(RSV)肺炎有A、B兩個亞型，我國以A亞型為主。輕癥中、重癥 呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia ）2020/11/372腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia) 最常見的腺病毒（ADV）為3、7型 ADV肺炎曾是我國小兒患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。 臨床特點(diǎn)為起病急驟、高熱持續(xù)時間長、中毒癥狀重、啰音出現(xiàn)較晚、X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。 從20世紀(jì)80年代后期至今7b已漸被7d

17、取代，而7d引起的肺炎相對較輕。 2020/11/373金黃色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal Aureus Pneumonia) 病原為金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌。 病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點(diǎn)。 臨床特點(diǎn)為起病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，全身中毒癥狀明顯。 X線檢查：病變發(fā)展迅速，甚至數(shù)小時內(nèi)可出現(xiàn)小膿腫、肺大皰或胸腔積液 2020/11/374金葡菌肺炎示意圖2020/11/375金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)2020/11/376 革蘭陰性桿菌肺炎 （Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP） 革蘭陰性桿菌肺炎的病情較重，治療困難，預(yù)后較差。病理改變以肺內(nèi)浸潤、實(shí)變、出血性壞死為主病情呈亞急性肺部X線改變多種多樣2020/11/377肺炎支原體肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia) 由肺炎支原體（MP）引起。 咳嗽為本病突出的癥狀。 體征輕與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致，為本病特點(diǎn)之一。 體征輕而X線改變明顯是它的又一特點(diǎn)。 肺外表現(xiàn)。2020/11/378衣原體肺炎（chlamydial p