高血壓的發(fā)病機制課件

1、內(nèi)容提要高血壓病因和發(fā)病機制123正常血壓的形成和調(diào)節(jié)機制高血壓的靶器官損害血壓的形成和影響因素1血壓的形成條件 動脈血壓（俗稱血壓）是指動脈內(nèi)的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力。 （l）心血管系統(tǒng)的血液充盈情況 （2）心臟射血情況 （3）外周血管阻力 收縮壓 心臟收縮時，動脈血壓所達到的最高數(shù)值舒張壓心臟舒張時，動脈血壓下降到的最低數(shù)值血壓的調(diào)節(jié)機制神經(jīng)調(diào)節(jié)體液調(diào)節(jié)心血管的自身調(diào)節(jié) 血壓的生理調(diào)節(jié)降壓藥物交感神經(jīng)系統(tǒng)血管壁大血管血容量靜脈系統(tǒng)、毛細血管等心臟心肌收縮力，心率心輸出量血管阻力外周血管受體阻滯劑血壓相關(guān)作用因子利尿劑受體阻滯劑RAAS 阻滯劑鈣離子拮抗劑血壓RAAS系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)交感興

2、奮：心率加快、心縮力加強血管收縮(腎、小腸、皮膚)骨骼肌的小動脈擴張腎素釋放增加腎上腺素分泌增加小氣管擴張自主神經(jīng)： 包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩部分； 均支配內(nèi)臟活動； 功能相拮抗； 不受意識支配壓力感受器機制化學感受器系統(tǒng)體液調(diào)節(jié)升高血壓的激素：血管緊張素II醛固酮抗利尿激素(ADH)去甲腎上腺素(NE)腎上腺素(E)降低血壓的激素：緩激肽前列腺素心房利鈉激素心血管的自身調(diào)節(jié)代謝性自身調(diào)節(jié)機制：組織細胞代謝產(chǎn)物或局部體液因素（CO2、H+、腺苷、K+、ADP等）毛細血管前括約肌舒張血流（微循環(huán)水平）肌源性自身調(diào)節(jié)：血管內(nèi)壓力平滑肌緊張度血流量較穩(wěn)定（腎血管較明顯）內(nèi)容提要高血壓病因和發(fā)病機制

3、123正常血壓的形成和調(diào)節(jié)機制高血壓的靶器官損害1.遺傳學說2.鈉與高血壓3.腎原學說(腎素一血管緊張素一醛固酮學說) 5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)和植物神經(jīng)與高血壓6.其他因素2.鈉與高血壓高鹽攝人和腎排鈉能力減退鈉在體內(nèi)積聚血管平滑肌細胞對去甲腎上腺素、血管緊張素等的反應(yīng)性增強外周血管阻力鈉潴留細胞外液量增加血容量 血壓臨床常用的利尿劑主要是減少體內(nèi)鈉而產(chǎn)生降壓效應(yīng)。腎素釋放的調(diào)節(jié)腎素：由腎小球入球小動脈壁的近球細胞合成和分泌的一種酸性蛋白酶。增加腎小管對NaCl和水的重吸收。腎內(nèi)機制：腎血壓降低；流經(jīng)致密斑的小管液Cl-、Na+濃度降低神經(jīng)機制：腎交感神經(jīng)興奮體液機制：促進釋放：前列腺素、腎上腺素、

4、去甲腎上腺素、胰高血糖素等抑制釋放：血管緊張素II、血管加壓素等12血管緊張素的生理作用 血管緊張素I（Angiotensin I）：對多數(shù)組織、細胞來說，不具有活性血管緊張素II （Angiotensin II） ：最重要收縮血管：微動脈收縮血壓升高；靜脈收縮回心血量增多促進腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成和釋放醛固酮直接促進腎小管對 Na+、水的重吸收促進交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素(通過接頭前調(diào)制)作用于腦的某些部位，使交感縮血管中樞緊張性活動加強增強渴覺，導致飲水行為13醛固酮醛固酮：是一種類固醇類激素（鹽皮質(zhì)激素家族），作用：是人體內(nèi)調(diào)節(jié)血容量的激素，主要作用于腎臟，通過調(diào)節(jié)腎臟對鈉離子的重吸收

5、，維持水鹽平衡。調(diào)節(jié)機制：醛固酮是調(diào)節(jié)細胞外液容量和電解質(zhì)的激素，醛固酮的分泌，是通過腎素一血管緊張素系統(tǒng)實現(xiàn)的。3.腎原學說(腎素一血管緊張素一醛固酮學說)血壓腎臟血管收縮血管緊張素I腎素底物血管緊張素 II腎素水鈉潴留醛固酮腎上腺皮質(zhì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)renin-angiotensin-aldosterone system血管緊張素原血管緊張素I腎素ACE血管緊張素II緩激肽無活性片斷AT1AT2血管收縮血壓升高醛固酮分泌水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管擴張抗細胞增殖調(diào)節(jié)細胞程序化凋亡非ACE途徑16血管緊張素II激活前突觸和后突觸RAS及SNSBrooks DP, Ruffolo RR

6、. J Hypertens 1999;17(Suppl 2):S27-S32后突觸1受體后突觸AT1受體交感神經(jīng)元血管緊張素II前突觸AT1受體去甲腎上腺素血管(+) ARBRAAS對交感神經(jīng)的雙重激活作用簡單說來，RAAS 可以通過以下幾個途徑影響水鹽代謝從而達到對血壓的調(diào)控，以及對心血管系統(tǒng)的不良影響促進交感神經(jīng)活性增加作用于血管平滑肌，促使收縮血管，從而增加血管阻力導致高血壓作用于腎臟，增加醛固酮分泌，促進水鈉儲留，從而增加血容量導致高血壓參與血管生成和炎癥過程ATII 和醛固酮刺激組織生長，從而促進血管重建和心室重構(gòu)增強去甲腎上腺素釋放到突觸，引起血管收縮。 184.中樞神經(jīng)系統(tǒng)和植物

7、神經(jīng)與高血壓大腦皮層興奮與抑制過程失調(diào)皮層下血管運動中樞失衡腎上腺素能活性增加節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素增多外周血管阻力增高血壓上升（5一羥色胺、多巴胺等也可能參與這一過程）精神緊張，焦慮，壓抑等應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)活性亢進小動脈和靜脈收縮心輸出量增加血壓升高5.其他因素內(nèi)皮細胞功能受損：內(nèi)皮細胞不僅是一種屏障結(jié)構(gòu)，而且具有調(diào)節(jié)血管舒縮功能、血流穩(wěn)定性和血管重建的重要作用。除上述因素外，還有肥胖、飲酒過多、低鉀攝入等。人的個性也與高血壓病的發(fā) 生有密切關(guān)系，具有不穩(wěn)定型個性的人長期緊張、壓抑、憂慮、人際關(guān)系緊張，也易患高血壓病。高血壓病因大腦皮質(zhì)的興奮與抑制失調(diào)皮質(zhì)下血管收縮中樞的收縮占優(yōu)勢分

8、泌去甲腎上腺素作用于細小動脈平滑肌的受體引起全身細.小動脈的收縮血壓升高細.小動脈硬化恒定的高血壓多基因遺傳病,具有明顯的家族聚集性,并常常有多種代謝異常性存在。（胰島素）高鈉增加血容量,增加動脈壁的平滑肌對去甲腎上腺素、血管緊張素等收縮血管物質(zhì)的敏感性, 升高血壓煙草的煙堿與微量元素鎘都會引發(fā)血壓上升，同時也會導致冠心病。長期飲酒機體兒茶酚胺和皮質(zhì)激素，腎素血管緊張素與血管加壓素、醛固酮作用增強影響鉀鈉和相關(guān)離子的正常運轉(zhuǎn)細胞中鈣離子指數(shù)上升血管收縮力提升，外周阻力加強血壓 心臟長時間超負荷左心室肥厚收縮壓提升內(nèi)容提要高血壓病因和發(fā)病機制123正常血壓的形成和調(diào)節(jié)機制高血壓的靶器官損害臨床表

9、現(xiàn) 早期表現(xiàn) 1.早期多無癥狀 2. 精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀：頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀 少數(shù)患者發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)高血壓主要靶器官損害及并發(fā)癥心臟（左室肥厚、冠心病、充血性心力衰竭）腦（TIA/缺血性卒中/出血性卒中）腎臟（蛋白尿/終末期腎病）血管（動脈粥樣硬化、主動脈夾層）視網(wǎng)膜（出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫 ）僅供內(nèi)部學習使用高血壓收縮失調(diào)后負荷動脈損傷左室肥厚 心肌氧需求舒張失調(diào)心衰加速動脈粥樣硬化血管壁彈性減弱冠脈腦動脈/頸動脈主動脈腦動脈出血腎眼心肌氧供血栓和動脈栓塞主動脈瘤和夾層心肌缺血和梗塞卒中腎動脈硬化和腎衰視網(wǎng)膜病變高血壓靶器官損傷的

10、原理25 心血管事件鏈危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴張充血性心力衰竭 終末期心臟病;死亡EF正常血管血管狹窄RAAS激活貫穿于整個心血管事件鏈LVH = left ventricular hypertrophyRAAS 激活Ang II危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化和左室肥厚心肌梗塞心室重構(gòu)心室擴張心力衰竭終末期心臟病死亡Adapted from Dzau V. J Hypertens Suppl 2005;23:S917左心室肥厚Left ventericular hypotrophy, LVH在高血壓中，左心室肥厚(LVH)首先是一個有效的代償過程，它代表

11、著心室對增加的室壁應(yīng)力的適應(yīng)性。其病理改變包括心肌細胞肥大、心肌間質(zhì)細胞增生、細胞外基質(zhì)堆積。臨床原因高血壓主動脈瓣狹窄肥厚性心肌病腦損害腦卒中(stroke),又稱腦血管意外或中風一組突然起病,由腦部血液循環(huán)障礙導致的局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。可以分為缺血性（60%-70% ）和出血性（30%-40%）。缺血性腦卒中短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦栓塞、腔隙梗死出血性腦卒中腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中危險因素血脂紊亂吸煙肥胖不活動頸動脈硬化心房纖顫Alberts. Curr Med Res Opin 2003;19:438441高血壓是最重要的可干預性卒中危險因素高血壓01

12、0%20%30%40%發(fā)病率3-5倍2倍1.5倍2.7倍2倍2倍5-17倍發(fā)病率發(fā)生卒中相對風險腦缺血性卒中出血性卒中血栓形成栓塞腔隙性腦梗病因不明腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血TIA高血壓腦病腎臟腎動脈粥樣硬化腎小球纖維化蛋白尿腎功能衰竭高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀正常腎臟Ang II腎小球壓力增加Ang II蛋白尿出球小動脈收縮= 血管緊張素 AT1 受體內(nèi)皮損傷入球小動脈收縮高灌注蛋白尿和腎小球損傷= AT2 受體進一步損傷內(nèi)皮和腎間質(zhì)腎臟疾病事件鏈危險因素高血壓糖尿病內(nèi)皮功能障礙微量白蛋白尿大量蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病(ERSD)死亡Ang II腎小球內(nèi)壓 壓力依賴性途徑細胞因子細胞外

13、基質(zhì)直接損傷腎臟 非壓力依賴性途徑減少腎小管的鈉水重吸收降低血容量擴張腎小球出球小動脈ARB減少蛋白尿抑制細胞增殖肥大延緩腎纖維化主動脈夾層、破裂血管外周動脈粥樣硬化閉塞癥Ang II 在動脈粥樣硬化進展中起到關(guān)鍵作用 組織重塑 炎癥 氧化性應(yīng)激 內(nèi)皮功能異常 NO 血管收縮 PA I 1- 活化血小板凝集NAD(P)H 氧化酶活性 活性氧LDL過氧化作用 , LOX-1 血管通透性 白細胞浸潤 信號通路 (NFkB) 炎性介質(zhì)血管平滑肌細胞增殖 基質(zhì)沉積間質(zhì)金屬蛋白酶 活化Adapted from Schmieder R et al. Lancet. 2007;369:1208-19.Ang

14、 II38 | PUMC endocrine department| LI Yao | April 18,2008 |Speaker | Business Use Only 僅供內(nèi)部參考血管緊張素II對細胞及胰島素敏感性的作用血管緊張素IICurrent Opinion in Endocrinology, Diabetes &Obesity 2008, 15:147152胰島素原生物合成胰島細胞血流改變導致氧張力改變脂聯(lián)素adiponectin促炎癥反應(yīng)狀態(tài)NF-kBIL-6CRP氧自由基胰島素釋放減少細胞凋亡、纖維化加劇胰島素抵抗加劇炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮素兒茶酚胺 NO 局部介質(zhì)生長因子細胞因子基質(zhì)蛋白質(zhì)水解 炎癥VCAM/ICAM細胞因子PAI-1, 血小板聚集, 組織因子血管收縮血栓形成炎癥反應(yīng)斑塊破裂血管損傷與重塑臨床事件Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052. 組織ACE, Ang II血管緊張素I