新版血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第五版)-醫(yī)學(xué)課件

1、血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第五次修訂版）1。血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第五背景 侵襲性真菌?。╥nvasive fungal disease IFD）系指真菌侵入人體，在組織、器官或血液中生長(zhǎng)、繁殖，并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)及組織損傷的感染性疾病。2。背景 侵襲性真菌?。╥nvasive fu背景參照：歐洲癌癥研究和治療組織-感染性疾病協(xié)作組（EORTC-IDG）美國(guó)真菌病研究組（MSG）標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)感染性疾病學(xué)會(huì)（IDSA）指南 歐洲白血病抗感染委員會(huì)（ECIL）等指南對(duì)我國(guó)2013年版侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則7進(jìn)行了再次修訂。在本版診治原則

2、中，結(jié)合我國(guó)在惡性血液病IFD流行病學(xué)的最新研究進(jìn)展8-9，在診斷體系中保留了確診（proven）、臨床診斷（probale）及擬診（possible），并沿用未確定（undefined）的診斷分層；治療方面則按預(yù)防治療（antifungal prohylaxis）、經(jīng)驗(yàn)治療（empirical antifungal therapy）、診斷驅(qū)動(dòng)治療（diagnoticdriben antifungal therapy）及目標(biāo)治療（targeted antifungal therapy）的策略進(jìn)行分層和修訂。3。背景參照：3。目錄流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD的治療IFD的療效評(píng)估4。目錄流行病學(xué)4。目

3、錄流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD的治療IFD的療效評(píng)估5。目錄流行病學(xué)5。流行病學(xué) 國(guó)內(nèi)前瞻性、多中心流行病學(xué)研究血液腫瘤和干細(xì)胞移植患者侵襲性真菌感染的多中心前瞻性觀察研究（CAESAR研究）顯示，接受化療的血液惡性腫瘤患者中，確診和臨床診斷IFD的總發(fā)生率為2.1%，其中骨髓增生異常綜合征（myelodysplasia syndrome ,MDS）/急性髓系白血病（acute myeloid leukemia,AML）的IFD發(fā)生率最高，尤其在誘導(dǎo)化療期間。6。流行病學(xué) 國(guó)內(nèi)前瞻性、多中心流行病學(xué)研究血流行病學(xué)HSCT的患者中，確診和臨床診斷IFD的發(fā)生率為7.7%，擬診IFD發(fā)生率為19.0%；

4、allo-HSCT和auto-HSCT1個(gè)月內(nèi)IFD發(fā)生率相近，在移植6個(gè)月后，allo-HSCT治療者的確診和臨床診斷IFD的累積發(fā)生率顯著高于auto-HSCT（9.2%比3.5%）；allo-HSCT中HLA全相合親緣供體、HLA相合非血緣供體和親緣半相合供體移植組的IFD累積發(fā)生率分別為4.3%、12.8%和13.2%。7。流行病學(xué)HSCT的患者中，確診和臨床診斷IFD的發(fā)生率為7.流行病學(xué)念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常見(jiàn)致病菌。國(guó)外研究顯示真菌血癥以念珠菌多見(jiàn)，念珠菌特別是白念珠菌感染發(fā)生率逐步下降，曲霉菌感染發(fā)生率逐步升高，接合菌屬、鐮刀菌屬呈增多趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)多中心研究顯示，血

5、液病化療患者IFD的病原菌以念珠菌為主。有研究報(bào)道，確診和臨床診斷IFD且明確病原學(xué)的51例HSCT治療者中，曲霉菌占36例（70.6%），念珠菌占14例（27.5%），毛霉菌仍相對(duì)少見(jiàn)9-10。8。流行病學(xué)念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常見(jiàn)致病菌。8。流行病學(xué)IFD是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者重要死亡原因之一，國(guó)外數(shù)據(jù)顯示過(guò)去20年中IFD病死率整體呈下降趨勢(shì)，但HSCT后IFD病死率仍高達(dá)50%。國(guó)內(nèi)多中心研究數(shù)據(jù)顯示，血液惡性疾病患者接受化療的總病死率僅為1.5%，確診和臨床診斷IFD患者接受化療的病死率為11.7%；HSCT后死亡率為13.4%，死亡患者中18.6%為IFD相關(guān)。合并IF

6、D對(duì)allo-HSCT治療患者的生存具有顯著影響，其病死率為16.2%（171/1053）， 顯著高于auto-HSCT治療的患者（4.9%，17/348）8-10。9。流行病學(xué)IFD是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者重要死亡原因之一，國(guó)外數(shù)流行病學(xué)10疾病因素基礎(chǔ)疾病MDS/AML、疾病初發(fā)、復(fù)發(fā)或未緩解治療相關(guān)因素接受allo-HSCT、接受治療出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏、應(yīng)用免疫抑制劑或移植后出現(xiàn)移植物抗宿主?。╣raft-versushostdisease,GVHD）等患者合并癥合并糖尿病、呼吸道基礎(chǔ)疾病、既往真菌感染病史等環(huán)境因素全環(huán)境保護(hù)條件下接受化療和/或HSCT、接受治療的醫(yī)院存在建筑工地等 血液

7、病/惡性腫瘤患者IFD險(xiǎn)因素和評(píng)估導(dǎo)致臨床侵襲性真菌感染的危險(xiǎn)因素眾多，常見(jiàn)因素包括：。流行病學(xué)10疾病因素基礎(chǔ)疾病MDS/AML、疾病初發(fā)、復(fù)發(fā)或流行病學(xué)國(guó)內(nèi)多中心臨床研究提示：血液惡性病化療患者中，男性、既往真菌感染病史、未緩解疾病接受誘導(dǎo)或再誘導(dǎo)化療、中心靜脈置管、化療后發(fā)生粒缺、粒缺持續(xù)超過(guò)10d和化療后出現(xiàn)低蛋白血癥共7項(xiàng)臨床指標(biāo)為IFD相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素； 接受allo-HSCT患者中，非血緣供體移植、粒缺持續(xù)14d、接受CD25單抗免疫抑制劑治療、合并糖尿病、未接受抗真菌預(yù)防治療5項(xiàng)臨床指標(biāo)為IFD相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。11。流行病學(xué)國(guó)內(nèi)多中心臨床研究提示：11。目錄流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)I

8、FD的治療IFD的療效評(píng)估12。目錄流行病學(xué)12。診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD診斷分為：確診臨床診斷擬診未確定13。診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD診斷分為：13。診斷標(biāo)準(zhǔn)14IFD診斷級(jí)別和抗真菌治療策略注：IFD為侵襲性真菌?。涣Ｈ敝钢行粤＜?xì)胞缺乏；確診IFD不依賴患者宿主因素、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)評(píng)估；G試驗(yàn)為(1,3)-葡聚糖試驗(yàn)；GM試驗(yàn)為半乳甘露聚糖試驗(yàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)14IFD診斷級(jí)別和抗真菌治療策略注：IFD為侵襲性診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診15。診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診15。診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診霉菌：相關(guān)組織存在損害時(shí)（鏡下可見(jiàn)或影像學(xué)證據(jù)確鑿），在針吸或活檢取得組織中，采用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢獲菌絲或球形體（絲狀真菌）；或在通常無(wú)菌而臨床

9、表現(xiàn)或影像學(xué)檢查支持存在感染的部位，無(wú)菌術(shù)下取得標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性。酵母菌：從非黏膜組織采用針吸或活檢取得標(biāo)本，通過(guò)組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢獲酵母菌細(xì)胞和/或假菌絲；或在通常無(wú)菌而臨床表現(xiàn)或影像學(xué)檢查支持存在感染部位（不包括尿道、副鼻竇和黏膜組織），無(wú)菌術(shù)下取得的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性；或腦脊液經(jīng)鏡檢（印度墨汁或黏蛋白卡紅染色）發(fā)現(xiàn)具莢膜的出芽酵母或血清學(xué)隱球菌抗原呈陽(yáng)性。肺孢子菌：肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。16深部組織真菌感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診霉菌：相關(guān)組織存在損害時(shí)（鏡下可見(jiàn)或影像學(xué)證據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診血液真菌培養(yǎng)檢出霉菌（如馬爾尼菲青霉、鐮刀霉，

10、不包括其他曲霉菌或青霉屬）、血培養(yǎng)酵母（念珠菌屬和隱球菌屬）或酵母樣菌陽(yáng)性，同時(shí)臨床癥狀及體征符合相關(guān)致病菌的感染。17真菌血癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)-確診血液真菌培養(yǎng)檢出霉菌（如馬爾尼菲青霉、鐮刀霉，診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床診斷具有至少1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)及1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)18臨床診斷IFD。診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床診斷具有至少1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)及1項(xiàng)微診斷標(biāo)準(zhǔn)-擬診&未確定擬診IFD具有至少1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，而缺乏微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。未確定IFD具有至少1項(xiàng)宿主因素，臨床證據(jù)及微生物結(jié)果不符合確診、臨床診斷及擬診IFD標(biāo)準(zhǔn)。19。診斷標(biāo)準(zhǔn)-擬診&未確定擬診IFD19。影像學(xué)檢查： 影像學(xué)檢查是目前IFD

11、診斷的重要手段，有助于判斷感染部位、感染類型、病灶數(shù)量和大小、局部浸潤(rùn)，指導(dǎo)CT引導(dǎo)穿刺活檢、相應(yīng)部位支氣管鏡檢和肺泡灌洗，是CT臨床診斷重要參照標(biāo)準(zhǔn)之一。對(duì)氣道傳播為主的真菌病原菌（如曲霉菌和毛霉菌），多累及肺部和/或鼻竇部，影像學(xué)檢查尤其是高分辨CT（HRCT）檢查具有重要臨床診斷意義。20診斷標(biāo)準(zhǔn)-影像學(xué)和微生物。影像學(xué)檢查：20診斷標(biāo)準(zhǔn)-影像學(xué)和微生物。 侵襲性曲霉菌感染胸部CT影像學(xué)出現(xiàn)伴或不伴暈征結(jié)節(jié)病灶（1CM）或楔形壞死病灶，結(jié)節(jié)或?qū)嵶儾≡钪谐霈F(xiàn)新月征和空洞形成，是IFD肺部感染臨床標(biāo)準(zhǔn)。 近年來(lái)研究表明上述影像學(xué)表現(xiàn)為曲霉菌侵襲肺部血管的特征性表現(xiàn)，常見(jiàn)于伴重度或長(zhǎng)時(shí)間粒缺的

12、血液惡性疾病化療患者。 IFD肺部影像學(xué)表現(xiàn)可呈多樣性，曲霉菌侵襲累及肺泡和細(xì)支氣管壁影像學(xué)可呈現(xiàn)非特征性改變，如支氣管周圍實(shí)變影、支氣管擴(kuò)張征、小葉中心型微小結(jié)節(jié)影、樹芽征和毛玻璃樣改變等表現(xiàn)，為曲霉菌氣道侵襲特征性表現(xiàn)，更多見(jiàn)于肺部IFD發(fā)病早期或不伴有粒缺、以合并GVHD接受免疫抑制劑為特征的HSCT治療患者。21診斷標(biāo)準(zhǔn)-影像學(xué)和微生物。 侵襲性曲霉菌感染胸部CT影像學(xué)出現(xiàn)伴或不伴暈微生物學(xué)檢查： 真菌抗原檢測(cè)是IFD診斷的重要微生物學(xué)檢查，其中(1,3)-D-葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）和半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）為推薦用于IFD早期診斷的重要篩選指標(biāo)。22診斷標(biāo)準(zhǔn)-影像學(xué)和微生物。微生物

13、學(xué)檢查：22診斷標(biāo)準(zhǔn)-影像學(xué)和微生物。 血清GM試驗(yàn)為常規(guī)IFD尤其是侵襲性曲霉菌病（invasive aspergillosis ,IA）篩選試驗(yàn)，適用于具有IFD高危因素的成人或兒童患者（如血液惡性疾病化療或接受HSCT）。 對(duì)接受廣譜抗真菌藥物預(yù)防治療患者，推薦更具臨床指導(dǎo)意義的肺泡灌洗液GM試驗(yàn)。血清G試驗(yàn)也推薦為IA篩選試驗(yàn)，不具有IA特異性。GM/G試驗(yàn)對(duì)IFD陰性預(yù)測(cè)價(jià)值更高，因此GM/G試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)診斷IFD需聯(lián)合臨床、影像學(xué)或其他微生物學(xué)指標(biāo)。 由于目前檢測(cè)血液中真菌核酸的多聚酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction ,PCR）檢測(cè)還缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，仍未推薦

14、為IFD臨床診斷的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。23診斷標(biāo)準(zhǔn)-影像學(xué)和微生物。 血清GM試驗(yàn)為常規(guī)IFD尤其是侵襲性曲霉菌目錄流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)IFD的治療IFD的療效評(píng)估24。目錄流行病學(xué)24。治療-預(yù)防治療指具有IFD高危因素的患者，出現(xiàn)臨床感染癥狀前預(yù)先應(yīng)用抗真菌藥物預(yù)防IFD發(fā)生。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，IFD發(fā)生率3%-5%的人群可通過(guò)預(yù)防性抗真菌治療獲益，而IFD發(fā)生率10%的高危人群獲益顯著。國(guó)內(nèi)多中心研究提示，依據(jù)IFD獨(dú)立危險(xiǎn)因素將惡性血液病接受化療的患者分為高危（IFD發(fā)生率15%）、中危（5%）和低危（1%-2%）三組，中/高?；颊邚目拐婢A(yù)防治療獲益，而預(yù)防治療未顯著降低低?；颊叩腎FD發(fā)生率

15、。HSCT治療患者接受預(yù)防治療能顯著降低IFD發(fā)生和系統(tǒng)性抗真菌藥物治療的使用。因此，具有IFD高危因素的患者應(yīng)行抗真菌預(yù)防治療。25初級(jí)預(yù)防。治療-預(yù)防治療指具有IFD高危因素的患者，出現(xiàn)臨床感染癥狀前治療-預(yù)防治療IFD高危因素：allo-HSCT治療患者急性白血病（包括MDS）初次誘導(dǎo)或挽救化療患者預(yù)計(jì)粒缺持續(xù)大于10d伴有嚴(yán)重粒缺或接受抗胸腺球蛋白（ATG）治療HSCT治療的重癥再生障礙性貧血患者等26。治療-預(yù)防治療IFD高危因素：26。治療-預(yù)防治療初級(jí)預(yù)防推薦抗真菌藥物：（1）粒缺化療患者：泊沙康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；（2）allo-HSCT治療患者：泊沙康唑、米卡芬凈

16、、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬凈等。27。治療-預(yù)防治療初級(jí)預(yù)防推薦抗真菌藥物：27。治療-預(yù)防治療指對(duì)既往具有確診或臨床診斷IFD病史的患者，在IFD達(dá)到完全或部分緩解后再次接受化療或HSCT治療時(shí)，給予既往IFD治療有效的抗真菌藥物，以預(yù)防IFD再次發(fā)生。國(guó)內(nèi)單中心單臂臨床研究提示，伴確診或臨床診斷IFD史的患者接受HSCT時(shí)進(jìn)行再次預(yù)防，IFD突破發(fā)生率為8.8%，移植前IFD穩(wěn)定的患者移植后IFD突破發(fā)生率為5.7%，IFD活動(dòng)患者的突破發(fā)生率14.6%，提示預(yù)防治療可有效降低IFD整體發(fā)生率。再次預(yù)防推薦的抗真菌藥物首選既往抗真菌治療有效藥物，劑量與初級(jí)預(yù)防相同，多采用伊曲康唑

17、、伏立康唑、卡泊芬凈、兩性霉素脂質(zhì)體或泊沙康唑等。28再次預(yù)防。治療-預(yù)防治療指對(duì)既往具有確診或臨床診斷IFD病史的患者，在治療-預(yù)防治療 預(yù)防治療的療程主要取決于患者IFD高危因素的改善，如再生障礙性貧血或接受化療患者應(yīng)覆蓋粒缺期（至中性粒細(xì)胞恢復(fù)0.5109/L），HSCT治療患者一般至少覆蓋移植后3個(gè)月，合并急性或慢性GVHD接受免疫抑制藥物治療的患者則療程應(yīng)延長(zhǎng)至GVHD臨床癥狀控制，免疫抑制劑基本減停為止。29預(yù)防治療的療程。治療-預(yù)防治療 預(yù)防治療的療程主要取決于患者I治療-經(jīng)驗(yàn)治療&診斷驅(qū)動(dòng)治療經(jīng)驗(yàn)治療以持續(xù)粒缺發(fā)熱且廣譜抗菌藥物治療4-7d無(wú)效作為啟動(dòng)治療的主要標(biāo)準(zhǔn)，推薦用于I

18、FD高?；颊撸粚?duì)于低?；颊?，則推薦在具有臨床影像學(xué)異?；蜓錑M/G試驗(yàn)陽(yáng)性等IFD診斷依據(jù)時(shí)進(jìn)行治療，即診斷驅(qū)動(dòng)治療。30。治療-經(jīng)驗(yàn)治療&診斷驅(qū)動(dòng)治療經(jīng)驗(yàn)治療以持續(xù)粒缺發(fā)熱且廣譜抗菌治療-經(jīng)驗(yàn)治療&診斷驅(qū)動(dòng)治療 血液病患者IFD病原體中曲霉菌多見(jiàn)，且念珠菌感染中非白念珠菌比例漸增多，因此經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療藥物一般選擇覆蓋曲霉菌的廣譜抗真菌藥物。31經(jīng)驗(yàn)治療。治療-經(jīng)驗(yàn)治療&診斷驅(qū)動(dòng)治療 血液病患者IF治療-經(jīng)驗(yàn)治療&診斷驅(qū)動(dòng)治療目前可選擇藥物包括：伊曲康唑伏立康唑（針劑/片劑）卡泊芬凈脂質(zhì)體兩性霉素B兩性霉素B米卡芬凈對(duì)于接受覆蓋曲霉菌廣譜抗真菌藥物預(yù)防治療的患者，IFD經(jīng)驗(yàn)治療藥物選擇仍不

19、明確，一般推薦換用其他類型抗真菌藥物，如棘白菌素類（卡泊芬凈）或脂質(zhì)體兩性霉素B。32經(jīng)驗(yàn)治療。治療-經(jīng)驗(yàn)治療&診斷驅(qū)動(dòng)治療目前可選擇藥物包括：32經(jīng)驗(yàn)治療治療-經(jīng)驗(yàn)治療&診斷驅(qū)動(dòng)治療 診斷驅(qū)動(dòng)治療是指患者在無(wú)臨床感染癥狀或出現(xiàn)廣譜抗菌藥物治療無(wú)效的持續(xù)性粒缺發(fā)熱，合并IFD臨床影像學(xué)標(biāo)志（肺部影像學(xué)檢查提示IFD相關(guān)影像學(xué)改變）和微生物學(xué)標(biāo)志（如GM/G試驗(yàn)陽(yáng)性），且尚未達(dá)到確診或臨床診斷IFD時(shí)給予的抗真菌治療。 診斷驅(qū)動(dòng)治療的優(yōu)勢(shì)在于避免單純依據(jù)發(fā)熱而進(jìn)行的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的過(guò)度應(yīng)用，并且根據(jù)IFD相關(guān)敏感標(biāo)志，盡早開展抗真菌治療以保證療效。33診斷驅(qū)動(dòng)治療。治療-經(jīng)驗(yàn)治療&診斷驅(qū)動(dòng)治療

20、 診斷驅(qū)動(dòng)治療是指治療-經(jīng)驗(yàn)治療&診斷驅(qū)動(dòng)治療 與經(jīng)驗(yàn)治療比較，診斷驅(qū)動(dòng)治療尤其適用于IFD低?；颊撸ㄈ缌Ｈ背掷m(xù)時(shí)間d），顯著降低臨床抗真菌治療使用率，且未明顯增加臨床診斷和確診IFD發(fā)生率，對(duì)總體生存率無(wú)顯著影響。 診斷驅(qū)動(dòng)治療的藥物選擇原則可參考經(jīng)驗(yàn)治療，選擇藥物包括伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈、兩性霉素 及其脂質(zhì)體。34診斷驅(qū)動(dòng)治療。治療-經(jīng)驗(yàn)治療&診斷驅(qū)動(dòng)治療 與經(jīng)驗(yàn)治療比較，治療-經(jīng)驗(yàn)治療&診斷驅(qū)動(dòng)治療 經(jīng)驗(yàn)治療和診斷驅(qū)動(dòng)治療療程根據(jù)IFD證據(jù)而定，至少應(yīng)用至體溫降至正常、臨床狀況穩(wěn)定， 而診斷驅(qū)動(dòng)治療的療程依據(jù)應(yīng)包括IFD相關(guān)微生物學(xué)和/或影像學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。35經(jīng)驗(yàn)治療

21、和診斷驅(qū)動(dòng)治療的療程。治療-經(jīng)驗(yàn)治療&診斷驅(qū)動(dòng)治療 經(jīng)驗(yàn)治療和診斷治療-目標(biāo)治療念珠菌血癥非粒缺患者：氟康唑、卡泊芬凈（和米卡芬凈均為推薦治療藥物；兩性霉素和伏立康唑、伊曲康唑可作備選藥物；對(duì)于病情嚴(yán)重或曾用唑類抗真菌藥物預(yù)防治療的患者，首選棘白菌素類藥物。36。治療-目標(biāo)治療念珠菌血癥36。治療-目標(biāo)治療念珠菌血癥粒缺伴念珠菌病的患者：棘白菌素類和脂質(zhì)體兩性霉素B可作為首選用藥。若未曾用唑類抗真菌預(yù)防治療，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑可作初始治療藥物。光滑念珠菌：首選棘白菌素，其次脂質(zhì)體兩性霉素。近平滑念珠菌：首選氟康唑和脂質(zhì)體兩性霉素B?？巳崮钪榫?，可選擇藥物為棘白菌素類、脂質(zhì)體兩性霉素、伏

22、立康唑。37。治療-目標(biāo)治療念珠菌血癥37。治療-目標(biāo)治療念珠菌血癥念珠菌血癥患者應(yīng)考慮拔除中心靜脈置管，若保留靜脈導(dǎo)管，推薦棘白菌素類和脂質(zhì)體兩性霉素治療。念珠菌血癥患者抗真菌治療應(yīng)持續(xù)至臨床癥狀和體征恢復(fù)且確認(rèn)血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性后2周以上。38。治療-目標(biāo)治療念珠菌血癥38。治療-目標(biāo)治療播散性念珠菌病臨床情況穩(wěn)定、非粒缺患者：氟康唑或伊曲康唑靜脈注射。伴粒缺的播散性念珠菌病、治療無(wú)效或臨床情況不穩(wěn)定患者：推薦棘白菌素類、兩性霉素B及其脂質(zhì)體、伏立康唑等。播散性念珠菌病如肝脾念珠菌病，抗真菌治療療程至少應(yīng)持續(xù)至血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰和影像學(xué)提示病灶完全吸收，常需數(shù)月時(shí)間。慢性播散性念珠菌病持續(xù)接受抗真菌治療

23、條件下，可根據(jù)原發(fā)疾病治療需要進(jìn)行后續(xù)化療或HSCT治療。39。治療-目標(biāo)治療播散性念珠菌病39。治療-目標(biāo)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病推薦脂質(zhì)體兩性霉素B和伏立康唑治療。臨床癥狀穩(wěn)定、既往未進(jìn)行三唑類藥物預(yù)防、粒缺恢復(fù)且體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)敏感，可推薦氟康唑治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病治療應(yīng)持續(xù)至臨床癥狀、體征和影像學(xué)異常完全恢復(fù)后至少4周。40。治療-目標(biāo)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病40。治療-目標(biāo)治療侵襲性曲霉菌?。↖A）IA治療藥物選擇一線治療推薦：伏立康唑。備選藥物：脂質(zhì)體兩性霉素、卡泊芬凈、米卡芬凈和伊曲康唑。目標(biāo)治療療程推薦為6-12周，根據(jù)IA臨床嚴(yán)重程度、相關(guān)癥狀和體征恢復(fù)速度以及免疫抑制狀態(tài)改善情況決定。41。治療-目標(biāo)治療侵襲性曲霉菌病（IA）41。治療-目標(biāo)治療侵襲性曲霉菌?。↖A）聯(lián)合治療對(duì)于單藥治療失敗或無(wú)法耐受、多部位或耐藥真菌感染的高危病例，為擴(kuò)大抗真菌譜覆蓋范圍并增強(qiáng)療效，可采用兩種藥物進(jìn)行聯(lián)合治療。臨床試驗(yàn)提示對(duì)于高危I