肺癌患者的護理

1、正 文PAGE PAGE 7模塊一任務(wù)5-4 原發(fā)性肝癌病人的護理【案例】王先生，65歲，吸煙30多年。近半年人消瘦，且有刺激性嗆咳，咯白色泡沫痰，有時帶少量血絲，抗感染治療無明顯效果。查：T36.7，P92次/分，R22次/分，BP100/70 mmHg,聽診右肺中部有局限性哮鳴音。X線檢查見右肺肺門附近有單個不規(guī)則腫塊陰影，無鄰近轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。 初步診斷：中央型支氣管肺癌(右側(cè))思考：有存在哪些護理問題？ 2如何治療和護理肺癌病人？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標】1專業(yè)職業(yè)能力：具備正確為患者進行機械吸痰的能力，具備為患者進行氧療護理的能力。 2專業(yè)理論知識：掌握肺癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護理措

2、施。3職業(yè)核心能力：具備對肺癌患者病情評估的能力，具備對肺癌術(shù)后患者并發(fā)癥護理的能力，在護理過程中進行有效溝通的能力；具備為肺癌患者制定健康指導(dǎo)方案的能力?！拘抡n講解】一、概念原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌(lung cancer)，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤,腫瘤細胞起源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散。早期常有刺激性咳嗽，痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進展速度與細胞生物特性有關(guān)肺癌為當前世界各地最常見的惡性腫瘤之一，是一種嚴重威脅人民健康和生命的疾病，是一種典型的與環(huán)境因素及生活方式有關(guān)的疾病。半個世紀來發(fā)病率、死亡率都明顯增高，1997年統(tǒng)計，肺癌居癌癥死因第一位（WHO），盡

3、管目前肺癌的早期診斷和綜合治療有了較大進展，但其5年生存率仍低于15，近20年來，我國的肺癌發(fā)病率以每年11的速度遞增，死亡率增幅111.85肺癌在城市已躍居癌癥死亡首位（男性首位，女性僅次于乳腺癌）。 病因及病理 （一）病因 肺癌的病因尚未明確。目前認為發(fā)病與下列因素有關(guān)。1吸煙：是公認的肺癌危險因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘），吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%），國內(nèi)資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關(guān)，吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高。2. 職業(yè)致癌因子：已知石棉、煤焦油、瀝青、石

4、油、無機砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、芥子氣等與肺癌有關(guān)，石棉工人肺癌發(fā)生率高8倍（吸煙者）、92倍（非吸煙者）云南錫礦（含氡）的井下工比地面職工高23-98倍。3. 空氣污染：室內(nèi)小環(huán)境：被動吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中產(chǎn)生的致癌物，室外大環(huán)境：汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青等污染，肺癌發(fā)病率：城市高于農(nóng)村，大城市高于中、小城市。4. 電離輻射：肺是對放射線敏感的器官之一。大劑量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)也不同。5. 飲食與營養(yǎng)：維生素A及其衍生物b-胡蘿卜素能抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。維生素A為抗氧化劑，可直接抑制苯并芘等的致癌作用。當其缺乏時，患肺癌的危險性增高6. 其他：有結(jié)

5、核者患肺癌的危險性是正常人群10倍，其組織類型主要是腺癌。此外，病毒感染、真菌霉素、機體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家庭遺傳等因素，對肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。（二）病理 1. 按解剖學(xué)部位分類 分為中央型肺癌：指生長在段以上的支氣管，位于肺門附近，占3/4，以鱗癌、未分化癌多見。周圍型肺癌：指生長在段支氣管以下，位于肺周邊，占1/4，以腺癌多見2組織學(xué)分類 分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌兩大類。其中非小細胞肺癌包括鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌）、腺癌、大細胞癌、腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等；小細胞肺癌包括燕麥細胞型、中間細胞型、復(fù)合燕麥細胞型惡性程度高、生長快、侵襲力強、轉(zhuǎn)移早，預(yù)后最差對

6、放、化療敏感，胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，可引起類癌綜合癥。臨床表現(xiàn) 肺癌的臨床表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生部位、大小、類型、發(fā)展階段、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移由密切關(guān)系。有5%15%的病人與發(fā)現(xiàn)肺癌時無癥狀。主要癥狀包括：（一）原發(fā)腫瘤引起癥狀1.咳嗽 最常見的早期癥狀，可表現(xiàn)為刺激性干咳或少量粘液痰。有時咳嗽可聞及高調(diào)金屬音，提示腫瘤已引起支氣管狹窄。當繼發(fā)感染時，痰量增加，呈粘液膿性。 2.咯血 以中央型肺癌多見，占50-60%，持續(xù)性或間斷性痰中帶血，大血管受侵犯時，可引起大咯血。3.喘鳴 因腫瘤引起支氣管部分狹窄，可出現(xiàn)局限性喘鳴音。 4.胸悶、氣短：腫瘤導(dǎo)致支氣管狹窄；發(fā)生肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫大的淋巴結(jié)壓迫

7、主支氣管或隆突；轉(zhuǎn)移至胸膜及心包，引起大量胸腔積液和心包積液；發(fā)生上腔靜脈阻塞、膈肌麻痹及肺部廣泛受累時，均可引起胸悶、氣短。5.體重下降 消瘦為惡性腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發(fā)展至晚期，由于腫瘤毒素，長期消耗、感染及疼痛等原因，病人表現(xiàn)為惡液質(zhì)，消瘦明顯。6.發(fā)熱 可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺炎等（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀1.胸痛 因直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起鈍痛、隱痛或錐痛。2.呼吸困難 因腫瘤壓迫大氣道，吸氣性呼吸困難3.吞咽困難 因腫瘤侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，亦可引起支氣管-食管瘺，寄發(fā)肺部感染。4.聲音嘶啞 因腫瘤直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱膈淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（左側(cè)）。5.上腔靜脈阻塞綜合

8、征 因腫瘤侵犯或縱膈壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生 頭面部、頸部和上肢水腫及胸前部淤血和靜脈曲張，稱上腔靜脈綜合癥。6.Horner綜合征 位于肺尖部的肺癌，稱為肺上溝癌。壓迫頸交感神經(jīng)后，可引起：病側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移 表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓的癥狀及局限性癥狀和體征，如頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力甚至癱瘓。2.骨轉(zhuǎn)移 特別是轉(zhuǎn)移至肋骨、脊椎、骨盆時，可有局部疼痛和壓痛。3.肝轉(zhuǎn)移 表現(xiàn)為肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食4.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，可以無明顯癥狀。

9、典型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多位于前斜角肌區(qū)，固定而堅硬，逐漸增大、增多，可以融合，多無痛感。（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，又稱副癌綜合癥。 1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病 多侵犯上、下肢長骨遠端，發(fā)生杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)病。2.異位分泌 分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物，Cushing綜合癥，分泌促性腺激素引起男性乳房發(fā)育，分泌抗利尿激素引起稀釋性低鈉血癥，肺癌骨轉(zhuǎn)移至骨骼破壞或分泌異生性甲狀旁腺樣激素，導(dǎo)致高鈣血癥3.神經(jīng)肌肉綜合征：包括小腦皮質(zhì)變性、重癥肌無力等。四、輔助檢查1影像學(xué)檢查 胸部普通X線檢查室發(fā)現(xiàn)肺癌最重要的方法之一，在肺癌的普查和診斷中

10、有重要地位。(圖片）2.痰脫落細胞檢查 簡單有效的早期診斷方法，非小細胞肺癌的陽性率可達70-80%，深部咳出的新鮮痰連續(xù)送檢3-4次為宜3.纖支鏡檢查 對明確腫瘤的存在和組織學(xué)診斷具有重要意義，有助于確定病變范圍明確手術(shù)指佂。4其他 如經(jīng)胸壁針刺吸引、胸水癌細胞檢查、淋巴結(jié)活檢、放射性核素掃描等。五、治療原則肺癌綜合治療的的原則如下：1. 非小細胞肺癌（鱗癌、腺癌、大細胞癌）：早期以手術(shù)為主，可切除的局部晚期病人采取新輔助化療+手術(shù)治療+放療；補課切除的局部晚期病人采取化療與放療聯(lián)合治療；遠處轉(zhuǎn)移的病人以姑息治療為主。2小細胞肺癌：以化療為主，輔以手術(shù)和/或放療。3、治療方法（1）手術(shù)治療：

11、原發(fā)病灶受累淋巴結(jié)。（2）化學(xué)藥物治療：治療小細胞肺癌的主要方法。（3）發(fā)射治療：根治性和姑息性，放療對控制骨轉(zhuǎn)移性疼痛、脊髓壓迫、上腔靜脈綜合征、支氣管阻塞及腦轉(zhuǎn)移引起的癥狀有較好的療效。（4）局部治療：動脈栓塞治療、經(jīng)纖支鏡治療等。（5）生物緩解調(diào)節(jié)劑和中藥治療。六、護理診斷1. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與癌腫致幾天過度消耗、壓迫食管致吞咽困難、化療反應(yīng)致食欲下降、攝入不足有關(guān)。2. 疼痛：與癌細胞浸潤、腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移有關(guān)3. 有皮膚完整性受損的危險：與接受放療損傷皮膚組織或長期臥床導(dǎo)致局部循環(huán)障礙有關(guān)。4. 潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、化療藥物毒性反應(yīng)等。5. 恐懼：與肺癌的確診不

12、了解治療計劃及預(yù)感到治療對機體功能的影響及死亡威脅有關(guān)。七、護理措施1休息與體位 保持環(huán)境安靜，采取舒適的體位，保證病人充分休息，避免病情加重。根據(jù)病情采取適當?shù)捏w位，如疼痛明顯者告知病人盡量不要突然扭曲或轉(zhuǎn)動身體。小心搬動病人，滾動式平坦地給病人變換體位，避免拖、拉動作。胸痛而影響呼吸著，可用繃帶或?qū)捘z布于病人呼氣末緊貼在患側(cè)胸部，限制胸廓活動度。 2飲食護理 給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，食物的色、香、味適合病人的飲食習(xí)慣，盡可能安排病人與他人共同進餐，病情危重者采取喂食、鼻飼，或靜脈補充，進餐前休息片刻，少量多餐。3疼痛護理 （1）評估疼痛 評估疼痛部位、性質(zhì)、程度及止痛效果

13、；疼痛加重或減輕的因素；影響病人表達疼痛的因素；疼痛對睡眠，進食，活動的影響，可用010數(shù)字評估量表來描述疼痛，0級：無疼痛，14級：輕微疼痛、不適，如重物壓迫、鈍痛，56級：中度疼痛，如跳痛、燒灼感、刺痛、壓痛 ，79級：嚴重疼痛，防礙正?；顒?，10級：劇烈疼痛，無法控制。（2）避免加重疼痛因素 預(yù)防上呼吸道感染，盡量避免加重疼痛的因素（咳嗽、變換體位等），指導(dǎo)病人進行有效的呼吸方法，如腹式呼吸，縮唇呼吸等，以減少呼吸時給病人帶來的疼痛。（3）止痛治療三階梯療法（4）病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）（5）心理護理（分散注意力）4. 化療藥物護理 評估有無化療藥物不良反應(yīng)，監(jiān)測血象，注意骨髓抑制程度，預(yù)

14、防感染，減輕化療藥物的消化道反應(yīng)，保護血管，加強口腔、皮膚護理。八、健康指導(dǎo)1.嚴格戒煙，避免被動吸煙，2.生活指導(dǎo) 保持良好的心態(tài)，提倡健康的生活方式。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，避免接觸煤煙、油煙污染，避免易產(chǎn)生致癌因素的環(huán)境及食物。合理地安排休息及活動，適當進行體育運動，以增強機體抵抗力，注意預(yù)防呼吸道感染?！菊n堂小結(jié)】肺癌最常見的病因是吸煙，病理類型以鱗癌最常見，最常見于淋巴轉(zhuǎn)移，最主要的癥狀是刺激性咳嗽，胸部影象學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本的方法。痰脫落細胞檢查是最簡單有效的早期診斷方法之一，小細胞肺癌先化療，后放療、手術(shù)；非小細胞肺癌先手術(shù)，后化療、放療?！景咐治觥磕闶切∠壬?請

15、你來講一講：通過案例中，該患者年齡大，有長期吸煙史，刺激性嗆咳，胸痛，痰中帶血；體征：消瘦，右肺中部有局限性哮鳴音，X線檢查見右肺肺門附近有不規(guī)則腫塊陰影。符合支氣管肺癌診斷。主要的護理問題有咳嗽、咳痰、咯血數(shù)月；保持呼吸道通暢，觀察排痰、咯血情況。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，以注意飲食、休息為主?？謶郑盒睦碜o理。本病知識缺乏：健康指導(dǎo)，戒煙【護考模擬】（ ）1.原發(fā)性支氣管肺癌早期最常見的表現(xiàn)是A.刺激性咳嗽 B.頑固性胸痛 C.聲音嘶啞D.鎖骨上淋巴結(jié)腫大 E.霍納（Hoorer）綜合征（ ）2. 早期確診肺癌簡單、有效的檢查方法為A.痰脫落細胞檢查 B.胸部X線檢查 C.放射性核素肺掃描D.支氣管鏡檢查 E.活組織檢查（ ）3. 下列哪種組織學(xué)類型的肺癌最常見A.腺癌 B.鱗狀細胞癌 C.小細胞癌D.大細胞癌 E.肺瘢痕癌（ ）4. 早期肺癌，首選的治療方法是A.藥物治療 B.放射療法 C.放療加化療D.手術(shù)切除病肺 E.免疫療法（ ）5. 對放療最敏感的肺癌，是A小細胞未分化癌 B.鱗癌 C.腺癌D肺泡細胞癌 E.以上均不敏感（ ）6.趙先生，29歲。刺激性咳嗽1個月，頭痛10天。胸片顯示左肺門塊狀陰影；顱腦、CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變?？紤]肺癌腦轉(zhuǎn)移，原發(fā)性支氣管肺癌最常見的病理類型A.鱗癌 B.腺癌 C.小細胞癌D.大細胞癌 E.未分化癌（ ）