4.臨床藥師制建設(shè)與抗菌藥物處方點評(甄健存) 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法課件

1、臨床藥師制建設(shè)與抗菌藥物處方點評北京積水潭醫(yī)院 甄健存 12009年6月衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009107號2009年3月衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號2008年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號2004年8月衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的通知 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知2012年4月衛(wèi)生部令第84號抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)院藥事管理政策沿革處方管理辦法衛(wèi)生部令第53號醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)200224號醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號2002年1月2007

2、年5月2011年1月2建立臨床藥師制的目的：對醫(yī)院： 提升藥物治療水平，提高醫(yī)療質(zhì)量 促進醫(yī)院建設(shè)科學(xué)、協(xié)調(diào)的全面發(fā)展對患者： 促進藥物合理使用，保障用藥安全 提高生命質(zhì)量對藥師： 促進臨床藥學(xué)全面、科學(xué)的發(fā)展 展示醫(yī)院藥師應(yīng)有的社會價值3 建立臨床藥師制的背景 1.患者用藥風險增加，規(guī)范臨床用藥迫 在眉睫國內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)建國初期60家8679家品種由500余種1萬多種，18萬批準文號；抗菌藥約1000個品種，批準文號35000個品規(guī)2.客現(xiàn)形勢要求醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型:保障供應(yīng)提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)呼吁各國藥師促進藥物合理使用 我國藥師整體技術(shù)素質(zhì)低，人才缺乏、結(jié)構(gòu)不合理4醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定要求配備臨床藥師

3、數(shù)量：三級醫(yī)院5名，二級醫(yī)院3名。目前需要臨床藥師26300名2020年臨床藥師配備約需40000名2001000床，按100床1000床以上，按100床1.2 差50-60%5臨床藥師培養(yǎng)途徑：1.高等院校臨床藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)生 截至2011年底，17個臨床藥學(xué)專業(yè)+30余個臨床藥學(xué)方向 進入醫(yī)院人員約占1/3 2.在職臨床藥學(xué)崗位培訓(xùn)3.醫(yī)院自主培養(yǎng) 62005年11月衛(wèi)生部啟動臨床藥師崗位培訓(xùn)，已建立113家基地2007年10月衛(wèi)生部啟動臨床藥師制試點工作至2011年已崗位培養(yǎng)臨床藥師1874名；2012年起，每年可培訓(xùn)600700名建立14所師資培訓(xùn)基，截止2011年培訓(xùn)帶教師資252名衛(wèi)

4、生部啟動臨床藥師制和臨床藥師崗位培訓(xùn)26300名臨床藥師7 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 需求與需培訓(xùn)情況 地 區(qū) 醫(yī)院數(shù) 配備數(shù) 醫(yī)院數(shù) 配備數(shù) 總需求 已培訓(xùn) 需培訓(xùn)數(shù)天 津 3618072216396 1296.97%山 東 8643040212061636 5996.39%河 南 3517543312991474 1099.32%江 蘇 643202768281148 2697.74%安 徽 30150241723873 599.43%上 海 30150118354504 1996.23%浙 江 763802387141094 1498.72%湖 北 603002437291029 2997.1

5、8%江 西 26130197591721 1697.78%福 建 35175145435610 1897.05%臨床藥師培養(yǎng)不足！8 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 需求與需培訓(xùn)情況 地 區(qū) 醫(yī)院數(shù) 配備數(shù) 醫(yī)院數(shù) 配備數(shù) 總需求 已培訓(xùn) 需培訓(xùn)數(shù)北 京 5025092276526 3992.59%四 川 4723541512451480 4197.23%重 慶 1890132396486 898.35%湖 南 422102958851095 1898.36%貴 州 21105175525630 898.73% 西 藏 2 1014 42 52 0100.00%云 南 37185264792977 399

6、.69%廣 西 46230171513743 1697.85%廣 東 733652938791244 3297.43%海 南 6302472102 397.06%9 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 需求與需培訓(xùn)情況 地 區(qū) 醫(yī)院數(shù) 配備數(shù) 醫(yī)院數(shù) 配備數(shù) 總需求 已培訓(xùn) 需培訓(xùn)數(shù)陜 西 341702898671037 2098.07%遼 寧 864302868581288 3197.59%吉 林 21105217651756 1498.15%黑龍江 6633033510051335 3097.75%內(nèi)蒙古 30150212636786 499.49%河 北 3919544013201515 1399.14

7、%山 西 39195238714909 1298.68%甘 肅 25125160480605 898.68%青 海 73579237272 199.63%寧 夏 52569207232 299.14%新 疆 20100215645745 1498.12%合 計 1192596067802034026300 52598.00%表中“應(yīng)配置數(shù)”系按照三級醫(yī)院5名、二級醫(yī)院3名計算；醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量系根據(jù)2009年衛(wèi)生統(tǒng)計提要計算；對各省或各醫(yī)院自行培養(yǎng)的臨床藥師未列入10 自：2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒；2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要醫(yī)院藥學(xué)人員嚴重缺編！11臨床藥師在治療團隊中的作用：審核處方和藥物治療

8、方案實施藥學(xué)監(jiān)護參與臨床查房、會診參與疑難、危重疾病患者的病例討論、會診和救治患者用藥教育臨床藥學(xué)教學(xué)、實習(xí)帶教和在職臨床藥師培訓(xùn)工作開展臨床用藥研究加快臨床藥師培養(yǎng)步伐！12處方點評法規(guī)進展中華人民共和國藥品管理法第二十七條醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定第七條處方管理辦法醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法13 處 方法律性科學(xué)性經(jīng)濟性患者醫(yī)師藥師處方點評-促進合理用藥14WHO:合理用藥調(diào)研指標主要目的是確定一組有限的客觀測評方法，使之能夠描述一個國家、一個地區(qū)和個別醫(yī)療單位用藥的狀況。這些指標的技術(shù)已經(jīng)過妥善的試驗，已高度標準化，可供未經(jīng)特殊培訓(xùn)或得不到許多

9、有關(guān)資料的調(diào)查人員作為一種標準方法使用。各國使用時不必加以修改。15確定使用目錄設(shè)定應(yīng)用指標指導(dǎo)合理使用監(jiān)測應(yīng)用狀況反饋監(jiān)測結(jié)果采取改進措施抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法藥品目錄分級使用目錄醫(yī)院用藥指標科室控制指標調(diào)研、處方點評超常預(yù)警技術(shù)支持體系教育、培訓(xùn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案排名公示、通報誡勉談話獎懲限定使用權(quán)限醫(yī)師處方權(quán)藥師調(diào)配權(quán)16處方及用藥基本信息1門、急診處方點評2病區(qū)用藥醫(yī)囑單點評3專項點評（圍手術(shù)期用藥為主）4醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理監(jiān)測應(yīng)用狀況點評數(shù)量：10000張?zhí)幏?30份病歷17醫(yī)療機構(gòu)建立處方點評管理組織醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委

10、員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)療管理部門實施領(lǐng)導(dǎo)處方點評工作小組處方點評工作處方點評專家組審核、建議藥學(xué)部門監(jiān)督改進公布結(jié)果18編號指南內(nèi)容1不規(guī)范處方點評指南（草案）2萬古霉素、去甲萬古霉素病例點評指南（草案）3用藥醫(yī)囑點評指南（草案）4中藥注射劑處方點評指南（草案）5糖皮質(zhì)激素類藥物處方點評指南（草案）6血液制品處方點評指南（草案）7腸外營養(yǎng)劑處方點評指南（草案）8輔助治療用藥處方點評指南（草案）9抗菌藥物圍手術(shù)期用藥處方點評指南（草案）10抗腫瘤藥物處方點評指南（草案）11超說明書用藥處方點評指南（草案）12國家基本藥物處方點評指南（草案） 13不適宜處方點評指南（草案）14感冒患者用藥處方

11、點評指南（草案）15靜脈用藥集中配制醫(yī)囑實時點評指南（草案）16靜脈輸液類藥物處方點評指南（草案）17妊娠期糖尿病處方點評指南（草案）制定處方點評指南北京市處方點評工作進展探索建立科學(xué)、規(guī)范、有效的處方點評方法19藥劑科處方點評報告（ 年 月）一、處方抽樣情況二、結(jié)果 1. 處方基本信息情況 2. 病房藥房抗菌藥注射液前十位藥物使用情況 3. 不合理處方情況3.1 門、急診不合理處方情況3.2 病房藥房不合理處方情況3.3 開具不規(guī)范處方科室排名3.4 開具不規(guī)范處方醫(yī)師排名三、同期數(shù)據(jù)比較四、小結(jié)起草人： 復(fù)核人： 科主任： 醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理監(jiān)測應(yīng)用狀況-藥劑科反饋醫(yī)務(wù)處信息20醫(yī)療機構(gòu)

12、抗菌藥物管理按科室監(jiān)測，限時整改常規(guī)處方點評-科室內(nèi)通報21抗菌藥物分級干預(yù)前干預(yù)后變化情況DDDs構(gòu)成比（%）DDDs構(gòu)成比（%）DDDs構(gòu)成比（%）非限制類藥562.4320.63596.3334.4633.913.83限制類藥1296.1147.541005.6758.11-290.44-10.57特殊類藥86831.84128.57.43-739.5-24.41總計2726.53100.001730.5100.00-996.030.002011年專項整治前后脊柱外科抗菌藥物使用情況北京積水潭醫(yī)院脊柱外科抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則一、下列手術(shù)不使用抗菌藥物：手術(shù)2.取內(nèi)固定術(shù)3.髓核成形術(shù)

13、二、下列手術(shù)使用抗菌藥物在24小時內(nèi)1.單純髓核摘除術(shù)三、下列手術(shù)使用抗菌藥物超過24小時，但病歷中有記錄說明：1.有異物植入術(shù)（人工假體、人工骨、骨水泥、人工補片等）2.多次手術(shù)的病人3.術(shù)后有引流的病人22干預(yù)干預(yù)干預(yù)哌拉西林舒巴坦鈉超常預(yù)警宏觀監(jiān)測-主要使用科室個例監(jiān)測-病例點評與監(jiān)測行政管理-通告科行政主任整改、臨床藥師培訓(xùn)2315家三級醫(yī)院、5家二級醫(yī)院部屬醫(yī)院 3 家、市屬醫(yī)院 8 家、區(qū)屬醫(yī)院 5 家北醫(yī)系統(tǒng) 2 家、醫(yī)科院系統(tǒng) 1 家、企業(yè)醫(yī)院 1 家成員單位實施細則對工作技術(shù)標準、操作規(guī)程進行培訓(xùn)抽樣頻率：1次/月，抽樣時間為前一個月第2周抽樣量：200份；急診50份、門診1

14、20份、住院醫(yī)囑（出院病例）30份工作機制工作方案按標準取樣按規(guī)范評價定時報送數(shù)據(jù)定期反饋信息持續(xù)改進2010年10月-成立北京市處方點評工作組處方點評工作實例24處方點評工作表序號處方日期（年月日）年齡(歲)診斷藥品品種抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對、發(fā)藥藥師是否合理（0/1）存在問題（代碼）12345總計A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=D=F=H=J=規(guī)范處方點評統(tǒng)計方法1.處方點評工作表25病歷用藥點評工作表2.病歷用藥點評工作表規(guī)范處方點評統(tǒng)計方法263.處方及用藥基本信息統(tǒng)計表規(guī)范處方點評統(tǒng)計方法274.不

15、合理處方統(tǒng)計表規(guī)范處方點評統(tǒng)計方法28病歷用藥點評統(tǒng)計表醫(yī)療機構(gòu)名稱: 處方日期:201 年 月統(tǒng)計人：序號點評藥品名稱問題代碼點評內(nèi)容病例1萬古霉素/去甲萬古霉素病歷點評用藥情況11預(yù)防用藥2手術(shù)預(yù)防用藥 切口類別： 3類切口4類切口5類切口 術(shù)前用藥時間： 6 2h7 切皮前0.52h8術(shù)前未用術(shù)后用 術(shù)中是否追加：9是10否11非手術(shù)預(yù)防用藥1212治療用藥13經(jīng)驗用藥 給藥后是否與藥敏結(jié)果一致：14是15否16未做藥敏實驗17根據(jù)病原學(xué)及藥敏實驗選擇用藥13給藥后是否發(fā)生不良反應(yīng)： 18是19否20治療結(jié)果14治愈2115有效2216無效2317其他24用藥點評18適應(yīng)證不適宜2519

16、溶媒不適宜26110用法、用量不適宜27111治療療程不適宜其他112是否存在醫(yī)師越權(quán)使用抗生素： 28是29否總點評數(shù)不合理數(shù)不合理比例（%）#DIV/0!5.病歷用藥點評統(tǒng)計表規(guī)范處方點評統(tǒng)計方法29處方干預(yù)登記表編號：患者姓名：性別：年齡：科別：登記號或病歷號：登記日期：病情診斷與既往用藥處方或醫(yī)囑單用藥干預(yù)原因 須皮試藥品，未注明試驗結(jié)果 處方用藥與臨床診斷不符 藥物劑量、劑型、用法不當 注射劑溶媒選擇不當 不當?shù)乃幬锵嗷プ饔?存在說明書禁忌用藥 疑似重復(fù)用藥 超說明書適應(yīng)癥用藥 其他用藥不適宜情況處方干預(yù)結(jié)果： 處方修改 處方未修改藥師簽名：6.處方干預(yù)登記表規(guī)范處方點評統(tǒng)計方法30

17、6.用藥情況統(tǒng)計表規(guī)范處方點評統(tǒng)計方法31門急診不合理處方情況（20家平均）門診不合理處方率（%）32門急診不合理處方情況（20家平均）急診不合理處方率（%）33萬古霉素病歷點評方法點評指南統(tǒng)計表格點評示例34點評示例根據(jù)病歷情況，在點評指南指導(dǎo)下，完成統(tǒng)計表格中相應(yīng)內(nèi)容點評流程1. 篩選病歷： 從當月用藥醫(yī)囑單中查找所有使用萬古霉素/去甲萬古霉素靜脈途徑給藥的病歷，納入點評范圍（口服/外用等途徑給藥的舍棄） 2. 填寫病歷用藥點評工作表：基本信息治療信息點評信息萬古霉素病歷點評方法35基本信息治療信息點評信息萬古霉素病歷點評方法36基本信息診斷原患疾?。菏欠翊嬖卺t(yī)師越權(quán)使用抗生素是 否用藥診

18、斷：要點：1. 原患疾?。嚎蓮牟v首頁中查找（出院診斷）2. 用藥診斷：可從病程記錄中查找（用藥原因或診斷）3. 醫(yī)師越權(quán)使用抗生素：無特殊管理級別抗菌藥物處方權(quán)限，或一次開具病程記錄未注明原因萬古霉素病歷點評方法37治療信息治療信息用藥情況預(yù)防用藥手術(shù)預(yù)防用藥（切口類別、術(shù)前用藥時間、術(shù)中是否追加）非手術(shù)預(yù)防用藥治療用藥經(jīng)驗用藥（給藥后是否與藥敏結(jié)果一致）根據(jù)病原學(xué)及藥敏實驗選擇用藥給藥后是否發(fā)生不良反應(yīng)基本用藥信息（給藥途徑、單次劑量、給藥頻次、起止時間、溶媒）治療結(jié)果*帶背景顏色區(qū)域為可選擇項目預(yù)防用藥與治療用藥的判定：1. 預(yù)防用藥 手術(shù)預(yù)防用藥 非手術(shù)預(yù)防用藥2. 治療用藥 用藥前無

19、藥敏結(jié)果-經(jīng)驗用藥 用藥前有藥敏結(jié)果-根據(jù)病原學(xué)及藥敏實驗選擇用藥萬古霉素病歷點評方法38治療信息用藥情況預(yù)防用藥手術(shù)預(yù)防用藥（切口類別、術(shù)前用藥時間、術(shù)中是否追加）非手術(shù)預(yù)防用藥治療用藥經(jīng)驗用藥（給藥后是否與藥敏結(jié)果一致）根據(jù)病原學(xué)及藥敏實驗選擇用藥給藥后是否發(fā)生不良反應(yīng)基本用藥信息（給藥途徑、單次劑量、給藥頻次、起止時間、溶媒）治療結(jié)果用藥醫(yī)囑單病程記錄檢驗記錄可于病歷首頁查找，分為、 、類可于用藥醫(yī)囑單、手術(shù)記錄中查找否的判定：（1）用藥前取標本，藥敏結(jié)果不一致；（2）用藥后取標本，無菌生長，但臨床表現(xiàn)無好轉(zhuǎn)（病程記錄中可見感染未減輕，或用藥無效換藥）等萬古霉素病歷點評方法39治療信息治

20、療結(jié)果可于病程記錄中查找，分為： （1）痊愈：臨床治愈（癥狀、體征均已消失或完全恢復(fù)正常，且影像學(xué)和實驗室檢查等非微生物學(xué)指標均已恢復(fù)正常）；和/或細菌清除或假定清除 （2）有效：按預(yù)防用藥原則應(yīng)用，未發(fā)生可能的感染（預(yù)防用藥） （3）無效：臨床無效（癥狀、體征持續(xù)或不完全消失或惡化；或出現(xiàn)疾病新的癥狀或體征和/或使用其他藥物針對疾病進行抗菌治療）；和/或細菌學(xué)未清除或假定未清除 （4）其他：上述均不能包括的結(jié)果 萬古霉素病歷點評方法40點評信息用藥點評 適應(yīng)證適宜性溶媒適宜性 用法、用量適宜性 治療療程適宜性適應(yīng)癥適宜性：結(jié)合病程記錄、手術(shù)類型、醫(yī)療環(huán)境等綜合考慮1.手術(shù)預(yù)防用藥： MRSA檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等）2. 非手術(shù)