支氣管哮喘指南課件

1、支氣管哮喘Bronchial Asthma新疆醫(yī)科大學(xué)二附院呼吸內(nèi)科 古力鮮 The second affiliated hospital of Xingjiang medical university 哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。DEFINITION Definition of Asthma 支氣管哮喘是由多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。 哮喘的本質(zhì)是氣道慢性變應(yīng)性炎癥 InflammationCells: eosinophil, mast cell, T cell (Th2), B cell, basophil,

2、 neutrophil and resident cells such as epithelial cells and fibroblastsInfection哮喘的本質(zhì)此“炎”非那“炎” Inflammation非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療 Infection特異性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主 抗生素抗感染治療為主哮喘的定義主要特征：慢性氣道炎癥 ，氣道對(duì)多種刺激因子產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)性，廣泛而多變的可逆性氣流受限 ，氣道結(jié)構(gòu)改變-氣道重塑。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生 ，可自然緩解或經(jīng)治療緩解 。根據(jù)

3、全球哮喘防治指南規(guī)范化治療和管理，80%可達(dá)到臨床控制。 DEFINITION GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMAGINA全球哮喘防治創(chuàng)議G INAlobal itiative for sthmaGINA美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所世界衛(wèi)生組織哮喘管理和預(yù)防的全球策略WHO美國(guó)國(guó)立心肺和血液研究所(national heart,lung,and blood institute,NHLBI)于1994年、1998年和2002年三次召集國(guó)際哮喘病專家制定了global initiative for asthma(GINA)GINAGINA繼2002年版全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA

4、)之后,4年來(lái)哮喘的基礎(chǔ)與臨床研究有了很大的進(jìn)展,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù).2006年11月13日正式公布了新版GINAGlobal Initiative for Asthma (GINA) 2008年6月 1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會(huì)的開幕日上，全球哮喘病防治創(chuàng)議委員會(huì)（GINA）與歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）代表世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了開展世界哮喘日活動(dòng)，并將該日作為第一個(gè)世界哮喘日。自2000年起，每年都舉行同樣活動(dòng)。但此后每年的世界哮喘日為每年5月的第一個(gè)周二，而不是12月11日 世界哮喘病日 World Asthma Day簡(jiǎn) 介世界哮喘病日 World As

5、thma Day每年5月的第一個(gè)周二On World Asthma Day, May 6, 2008, nearly 150 activities took place in 42 countries all over the world, spreading the word that You Can Control Your Asthma. GINAGlobal Initiative for Asthma (GINA) MECHANISMS OF ASTHMADIAGNOSIS AND CLASSIFICATIONASTHMA MEDICATIONSDIFFERENTIAL DIAGNOS

6、ISASTHMA TREATMENTASTHMA MANAGEMENT ANDPREVENTIONDEFINITION GINA內(nèi)容概述八個(gè)部分哮喘的定義負(fù)擔(dān)危險(xiǎn)因素(病因）發(fā)病機(jī)制診斷和分級(jí)治療藥物裝置的使用哮喘管理計(jì)劃哮喘研究建議流行病學(xué)（Epidemiology）簡(jiǎn) 介哮喘是一種全球性的慢性疾患 全球：逾3億哮喘患者 （1%-30%)我國(guó)：逾3千萬(wàn)哮喘患者(in China: 0.5%5 )哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢(shì)Background of asthma世界范圍哮喘發(fā)病率平均每10年增加50%哮喘的發(fā)病率和死亡率病因和發(fā)病機(jī)制（Aetiology and Pathogenesis）

7、 NOT VERY CLEAR Genetic factors Environmental factors：Asthma-107719遺傳因素： 多基因遺傳 , 家族聚集性。 atopy：特應(yīng)反應(yīng)性體質(zhì)/過(guò)敏體質(zhì)，過(guò)敏性鼻炎過(guò)敏性皮炎、濕疹、食物或藥物過(guò)敏等哮喘的病因 環(huán)境因素 Allergens （過(guò)敏原） Air Pollutants （空氣污染） Respiratory infections （呼吸道感染） Exercise （運(yùn)動(dòng)） Weather changes （天氣變化） Food, additives, drugs（食物、添加劑、藥物） etc.哮喘的病因 Pathogenes

8、is 發(fā)病機(jī)制1、免疫學(xué)機(jī)制（Immuno- reaction）2、氣道炎癥（Airway inflammation）3、氣道高反應(yīng)（AHR:airway high reaction）4、神經(jīng)機(jī)制（Nerve machanism）Pathology發(fā)病機(jī)制粘液分泌過(guò)多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞 抗原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張 新血管形成血漿滲出水腫形成 中性粒細(xì)胞粘 液 栓巨噬細(xì)胞/ 樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的發(fā)病機(jī)制和病理改變 AgCells Cellular elements Reaction airway chronic inflammat

9、ion / airway hyperresponsive /airflow obstruction 炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞B淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)纖維介質(zhì)組胺白細(xì)胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷內(nèi)皮素氧化亞氮細(xì)胞因子趨化因子生長(zhǎng)因子支氣管平滑肌痙攣微血管滲漏粘膜水腫分泌增多支氣管狹窄氣道炎癥學(xué)說(shuō)Pathogenesis 發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制（Nerve machanism）支氣管受復(fù)雜的植物神經(jīng)支配。除膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)外，還有非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)，

10、如血管腸激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如P物質(zhì)，神經(jīng)激肽等。兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。 炎癥過(guò)程病理粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜增厚粘液栓上皮脫落 正常人 哮喘患者臨床表現(xiàn) 一、癥狀典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解 哮喘的發(fā)病特征是發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。不典型哮喘:發(fā)作性咳嗽

11、和胸悶為主要表現(xiàn)。 咳嗽變異性哮喘，胸悶變異性哮喘 Asthma Diagnosis (咳嗽變異性哮喘)不喘的哮喘 咳嗽為唯一癥狀 又稱咳嗽變異性哮喘 （過(guò)敏性咳嗽） 臨床表現(xiàn) 二、體征： 緩解期可無(wú)異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，多數(shù)有雙肺可聞及廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快。嚴(yán)重哮喘發(fā)作：哮鳴音消失。寂靜胸-病情危重。1、血液檢查,IgE測(cè)定，嗜酸性粒細(xì)胞增高 2、痰液檢查：顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞 如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查Global

12、Initiative for Asthma 第一秒用力呼氣容積（FEV1） FEV1占預(yù)計(jì)值%80%, FEV1/FVC20%3.肺功能檢查實(shí)驗(yàn)室和其它檢查激發(fā)試驗(yàn) （bronchial provocation test)目的：測(cè)定氣道反應(yīng)性吸入組胺或乙酰膽堿適應(yīng)癥: FEV170%，非哮喘發(fā)作期定性判斷: FEV1下降20%-陽(yáng)性舒張?jiān)囼?yàn)（bronchial dilation test）目的：測(cè)定氣流受限的 可逆 性吸入沙丁胺醇20分鐘后陽(yáng)性：FEV1增加12%， 且絕對(duì)值增加200mlLung functions diagnosis of asthma( PEF meter PEF pre

13、dicted value 呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20Measurements of lung function 簡(jiǎn)易峰流速儀4、動(dòng)脈血?dú)夥治鱿瓏?yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒 5、胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)； 6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)測(cè)定特異性IgE，過(guò)敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高26倍 實(shí)驗(yàn)室和其它檢查診 斷哮喘的診斷Asthma Diagnosis肺功能檢查診斷哮喘氣流受阻導(dǎo)致的各種癥狀Global Initiative for Asthma 1.反復(fù)發(fā)作

14、性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)分期 病情分級(jí)分期: 急性發(fā)作期哮喘癥狀突然發(fā)生或加重，伴有呼氣流量下降非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）：患者沒有哮喘急性發(fā)作，但在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有哮喘癥狀。表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí) 臨床特點(diǎn)輕度

15、中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚安靜常無(wú)輕度增加常無(wú)散在，呼吸末期100次min無(wú)，80正常95 稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識(shí)模糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)減弱、乃到無(wú)脈率變慢不規(guī)則無(wú)，提示呼吸肌疲勞降低 The steps o

16、f chronic persistent asthma分級(jí) 分度 喘息發(fā)作 夜間發(fā)作 日?；顒?dòng) FEV1 PEF變異率 或PEF1 間歇發(fā)作 1次/w 2次/m 不受限 80% 2次/m 發(fā)作時(shí)受限 80% 20% 1次/w 發(fā)作時(shí)受限 6080% 2030%4 重度持續(xù) 癥狀持續(xù) 頻繁 受限 30% 非急性發(fā)作期表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)癥狀夜間癥狀PEFSTEP 4重度持續(xù)STEP 3中度持續(xù)STEP 2輕度持續(xù)STEP 1間歇發(fā)作連續(xù)有癥狀限制日?；顒?dòng)每天又有癥狀每天需用2-激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)1 次/周但1次/天1 次/周2 次/月2 次/月30%60% - 30%

17、80% 預(yù)計(jì)值變異率 20-30%80% 預(yù)計(jì)值變異率 20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年)危重哮喘的臨床表現(xiàn)休息時(shí)氣短，端坐呼吸有焦慮、煩躁,嗜睡或意識(shí)模糊呼吸頻率30次/min脈率120次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音響亮、彌漫,減弱、乃至無(wú)初支氣管擴(kuò)張劑治療后無(wú)效Distinguishing diagnosis of asthma鑒別診斷Cardiac asthma（心源性哮喘）COPDUpper airway obstruction (lung cancer)（上氣道梗阻）ABPA（變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。┎l(fā)癥(Complicatins) Pneumothorax氣

18、胸Atelectasis肺不張Mediastinal emphysema縱膈氣腫Lung infections肺部感染Emphsema肺氣腫Bronchiectasis支氣管擴(kuò)張Interstitial pneumonia間質(zhì)性肺炎Pulmonary fibrosis肺纖維化 Pulmonary heart disease肺源性心臟病治療(Treatment) 治療(Treatment) 1.不能根治2.長(zhǎng)期規(guī)范化治療使80%的患者達(dá)到良好或完全的臨床控制哮喘治療的進(jìn)展197519801985199019952000使用單一吸入器 吸入激素的基礎(chǔ)上加用 LAA Kips et al, AJRC

19、CM 2000Pauwels et al, NEJM 1997 Greening et al, Lancet 1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效2受體激動(dòng)劑害怕使用短效2受體激動(dòng)劑1972年開始吸入激素的治療一、確定并減少危險(xiǎn)因素脫離變應(yīng)原二.藥物治療 (Drug treatment)Drugs （藥物治療)緩解哮喘發(fā)作： 2腎上腺素受體激動(dòng)劑 短效short acting：4-6h ，沙丁胺醇 長(zhǎng)效 long acting：10-12h，沙美特羅 Oral2- agonists口服Formoterol 安通克 40ugTerbutaline 博利康尼 2.5mgBambuterol

20、幫備 4mg機(jī)理：激動(dòng)2受體，-激活腺苷酸環(huán)化酶，CAMP升高，游離鈣離子減少，松弛氣道平滑肌 副作用： 心悸， 骨骼肌震顫 2受體功能下調(diào)，氣道反應(yīng)性升高糖皮質(zhì)激素吸入制劑： 二丙酸倍氯米松必可酮（50） 布地奈德普米克 普米克都保 丙酸氟替卡松輔舒酮口服制劑： 強(qiáng)的松 地塞米松靜脈制劑： 琥珀酸氫化可的松 地塞米松 甲基強(qiáng)的松龍 糖皮質(zhì)激素 抑制炎性細(xì)胞活化遷 抑制細(xì)胞因子生成 抑制炎性介質(zhì)釋放 增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的興奮性 糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體 細(xì)胞因子介質(zhì) 滲漏 受體 腺體分泌 數(shù)量 (凋亡) 細(xì)胞因

21、子數(shù)量 細(xì)胞因子 數(shù)量Inhaled steroidsBudesonide 普米克(BUD) 100ug 100 普米克 都保 普米克令舒 1mg/2ml布地奈德吸入溶液糖皮質(zhì)激素+長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑沙美特羅+替卡松舒利迭布地奈德+福莫特羅信必可茶堿口服制劑： 氨茶堿 控(緩)釋型茶堿靜脈制劑： 氨茶堿 多索茶堿theophylline茶堿類（theophyline）： 機(jī)理 抑制磷酸二酯酶 拮抗腺苷受體 刺激腎上腺素分泌 增加呼吸肌收縮 增加纖毛清除 抗炎 與激素有協(xié)同作用副作用 消化道 心血管 神經(jīng)系統(tǒng) 藥物相互作用血藥濃度監(jiān)測(cè)日注射量1克Using principles of theop

22、hylline應(yīng)用前了解近期茶堿用藥史與西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物 合并應(yīng)用時(shí)茶堿減量肝腎功能不全、心衰、妊娠、老年人減量急性發(fā)作期靜脈應(yīng)用(治療窗: 1020ug/ml)長(zhǎng)期治療用長(zhǎng)效制劑(治療窗: 510ug/ml)夜間哮喘適用長(zhǎng)效茶堿抗膽堿藥 阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路, 降低迷走 神經(jīng)興奮性，阻斷氣道收縮 與2受體興奮劑合用于夜間哮喘 及多痰者副作用 ：口干，口苦，痰粘稠Anti-cholinergic drugIpratropium bromide 愛全樂 20ug200 愛全樂水溶液 20ml抗膽堿藥溴化異丙托品愛全樂溴化氧托品噻托溴胺思力華Non-steroid anti-inflammation drugsAnti-histamine ：inhaler：色甘酸鈉 5mg200 oral ： 酮替酚、曲尼斯特 息思敏、開瑞坦等 白三烯 Leukotrienes 白三烯是一種脂類介質(zhì)，由花生四烯酸生成?；ㄉ南┧崾巧锬ち字p分子層的一種正常組分，特別是核膜。 白三烯是哮喘和過(guò)敏性鼻炎病變過(guò)程中的主要炎性介質(zhì)，其對(duì)氣道平滑肌的收縮功能較組胺強(qiáng) 1000