臨床醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)CPCR學(xué)習(xí)教案課件

1、會計(jì)學(xué)1臨床醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)CPCR會計(jì)學(xué)1臨床醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)CPCR概 論死 亡 臨床死亡：是指各種原因所致的病人呼吸心跳停止，是可以逆轉(zhuǎn)和防治的。生物學(xué)死亡：是指病人由于缺氧而導(dǎo)致的永久性腦死亡，是最終且不可逆的。第1頁/共54頁概 論死臨床死亡：是指各種原因所致的病人呼吸心跳停止，是可以概 論心臟驟 停 心臟驟停(SCA)：各種原因所致心臟射血功能突然終止。心電圖類型為心室顫動或無脈性室性心動過速，其次為心室停頓及無脈電活動心臟驟停后即出現(xiàn)意識喪失，脈搏消失及呼吸停止，經(jīng)及時有效的心肺復(fù)蘇部分患者可獲存活 第2頁/共54頁概 論心心臟驟停(SCA)：各種原因所致心臟射血功能突然終止概 論心跳驟

2、停的后果 3秒：病人感頭暈 10-20秒：發(fā)生昏厥 20-30秒：呼吸不規(guī)則，呈嘆息樣 30秒：進(jìn)入昏迷 30-40秒：瞳孔散大 40秒：出現(xiàn)抽搐 60秒：呼吸停止，大小便失禁第3頁/共54頁概 論心跳驟停的后果第3頁/共54頁概 論心臟性猝死 心臟性猝死（SCD）：未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡。心臟驟停后復(fù)蘇不成功是心臟性猝死最常見的直接死因第4頁/共54頁概 論心心臟性猝死（SCD）：未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀1小時概 論心肺復(fù)蘇 心肺復(fù)蘇（CPR）：是搶救生命最基本的醫(yī)療技術(shù)和方法。包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除顫糾正VF/VT及藥物治療等，目的是使患者恢復(fù)自

3、主循環(huán)和自主呼吸第5頁/共54頁概 論心心肺復(fù)蘇（CPR）：是搶救生命最基本的醫(yī)療技術(shù)和方法心臟驟停的原因心血管疾病: 約占80% 冠心病: 心肌梗死、心臟破裂、冠狀動脈栓塞等主動脈疾?。褐鲃用}夾層、Marfan綜合征等心內(nèi)膜疾病：感染性心內(nèi)膜炎、心瓣膜病等心肌疾?。悍屎窆Ｗ栊孕募〔　⒉《拘孕募⊙椎确喂Ｈ?、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病(長QT間期綜合征)等第6頁/共54頁心臟驟停的原因心血管疾病: 約占80% 第6頁/共54頁心臟驟停的原因非心血管疾病: 約占20% 意外事件：觸電、溺水、窒息、中毒等嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)：高鉀血癥，酸中毒等藥物中毒或過敏：洋地黃中毒、青霉素過敏等手術(shù)等診療操作的意

4、外事件：心包穿刺，大出血等迷走神經(jīng)反射：麻醉，膽心反射，牽拉腸系膜等腦血管意外，重癥壞死性胰腺炎等第7頁/共54頁心臟驟停的原因非心血管疾病: 約占20% 第7頁/共54頁心臟驟停的原因6“H”Hypovolemia低血容量Hypoxia低氧血癥Hydrogenion酸中毒Hypoglycemia低血糖Hypothermia低體溫Hyper/Hypokalemia高鉀/低鉀血癥第8頁/共54頁心臟驟停的原因6“H”第8頁/共54頁心臟驟停的原因5“T”Toxins中毒Tamponade心包填塞Tension pneumothorax張力性氣胸Thrombosis冠狀動脈/肺動脈栓塞Trauma

5、創(chuàng)傷第9頁/共54頁心臟驟停的原因5“T”第9頁/共54頁心臟驟停的病理生理基本病理生理改變CO2潴留 呼吸性酸中毒缺氧 酸性產(chǎn)物蓄積 代謝性酸中毒能量生成減少和耗竭：缺氧時以無氧酵解為主，ATP的釋放僅相當(dāng)于有氧氧化的1/191/20迷走神經(jīng)過度興奮嚴(yán)重缺氧，CO2潴留，酸中毒 迷走神經(jīng)過度興奮 冠狀動脈痙攣，心臟傳導(dǎo)障礙 心跳聚停第10頁/共54頁心臟驟停的病理生理基本病理生理改變第10頁/共54頁心臟驟停的病理生理重要臟器出現(xiàn)不可逆的缺氧損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)：大腦46 min，小腦1015 min，延髓 2030 min 心肌、腎臟皮質(zhì)：30 min肝臟：12 h肺臟等其它器官：2 h“時間

6、就是生命”是心肺腦復(fù)蘇最主要的原則第11頁/共54頁心臟驟停的病理生理重要臟器出現(xiàn)不可逆的缺氧損害“時間就是生命心臟驟停的病理生理驟停前期 機(jī)體潛在的疾病及促發(fā)心臟驟停的因素影響心肌細(xì)胞代謝心臟驟停引起血液循環(huán)中斷數(shù)秒鐘內(nèi)即導(dǎo)致組織缺氧和有氧代謝中斷全身缺血延續(xù)胸外按壓心排出量僅為正常時的30%左右并隨著復(fù)蘇胸外按壓時間的延長而下降復(fù)蘇后綜合征定義為嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙或衰竭 驟停期 復(fù)蘇期 復(fù)蘇后期 第12頁/共54頁心臟驟停的病理生理驟停前期 機(jī)體潛在的疾病及促發(fā)心臟驟心臟驟停死亡率高的原因目擊者不懂得如何搶救呼救過程中耽擱時間目擊者的初期復(fù)蘇效果不佳CPR技術(shù)是大眾急救常

7、識 ！第13頁/共54頁心臟驟停死亡率高的原因目擊者不懂得如何搶救CPR技術(shù)是大眾急心臟驟停的診斷主要診斷依據(jù)突然意識喪失或抽搐大動脈（頸、股）搏動消失心音消失次要診斷依據(jù)呼吸停止或嘆息樣呼吸瞳孔散大紫紺創(chuàng)口不出血第14頁/共54頁心臟驟停的診斷主要診斷依據(jù)第14頁/共54頁心臟驟停的診斷心室顫動無脈性電活動無脈性室性心動過速心室停頓第15頁/共54頁心臟驟停的診斷心室顫動第15頁/共54頁心臟驟停的鑒別診斷中風(fēng)單純性昏厥 癲癇癔病顱腦外傷低血糖性昏迷糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷電解質(zhì)紊亂肺性腦病肝性腦病尿毒癥腦病等第16頁/共54頁心臟驟停的鑒別診斷中風(fēng)第16頁/共54頁心肺復(fù)蘇的模式基本生命

8、支持（Basic life support , BLS）：院前急救的主要內(nèi)容，可分為ABCD四步法高級生命支持（Advanced life support, ALS）：院內(nèi)急救的主要內(nèi)容，也常分為ABCD四步法長期生命支持（Prolonged life support, PLS）：復(fù)蘇后救治的主要內(nèi)容第17頁/共54頁心肺復(fù)蘇的模式基本生命支持（Basic life suppo心肺復(fù)蘇的流程第18頁/共54頁心肺復(fù)蘇的流程第18頁/共54頁BLS的實(shí)施基本生命支持（basic life support，BLS）包括人工呼吸、胸外按壓和早期電除顫等基本搶救技術(shù)和方法，其歸納為初級A、B、C、DB

9、LS包含生存鏈“早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級生命支持”中的前三個環(huán)節(jié) A (airway) 開放氣道 B (breathing) 人工呼吸 C (circulation) 胸外按壓 D (defibrillation) 電除顫第19頁/共54頁BLS的實(shí)施基本生命支持（basic life supporBLS的實(shí)施生存鏈早起動 早CPR 早除顫 早ACLS早起動 早CPR 早除顫 早ACLS 早綜合治療第20頁/共54頁BLS的實(shí)施生存鏈早起動 早CPR 早啟動心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算，一定要抓住心肺復(fù)蘇的”黃金8分鐘” 10秒意識喪失、突然倒地 30秒“阿斯綜合征”發(fā)作

10、 60秒自主呼吸逐漸停止 3分鐘開始出現(xiàn)腦水腫 6分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胸死亡 8分鐘“腦死亡”第21頁/共54頁早啟動心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算，一定要抓住心肺復(fù)蘇的”黃金早CPR心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶救成功率降低10% 心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約40%心搏驟停8分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約20%心搏驟停10分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率幾乎為0第22頁/共54頁早CPR心肺復(fù)蘇成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)，每延誤一分早除顫 每延遲1分鐘除顫，復(fù)蘇成功率即減少7% -10%第23頁/共5

11、4頁早除顫 每延遲1分鐘除顫，復(fù)蘇成功率即減少7% -1早ALS早期氣道管理早期藥物應(yīng)用早期病因治療第24頁/共54頁早ALS早期氣道管理第24頁/共54頁BLS的實(shí)施判斷：10秒鐘內(nèi)完成意識：輕拍或搖動雙肩，靠近耳旁呼叫無反應(yīng)；指壓人中穴仍無反應(yīng)呼吸：沒有胸部起伏（眼看）、氣息（面感）、氣流（耳聽）心跳：沒有大動脈搏動或心音消失 第25頁/共54頁BLS的實(shí)施判斷：10秒鐘內(nèi)完成第25頁/共54頁BLS的實(shí)施啟動EMSS單人急救者發(fā)現(xiàn)患者對刺激無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏，應(yīng)撥打急救電話啟動EMSS，囑攜帶除顫器，立刻返回患者身邊行CPR兩個以上急救人員在場，一位立刻行CPR，另一位啟動EMSS

12、第26頁/共54頁BLS的實(shí)施啟動EMSS第26頁/共54頁BLS的實(shí)施Airway+Assessment：開放氣道清除氣道異物：清除口腔內(nèi)異物，消除舌后墜等仰頭抬頦法：病人平臥地上，術(shù)者左手將患者頭向后仰，右手將患者下頜向上抬，使口腔直軸與氣道成直線，以利通氣托頜法：雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角，雙肘支撐在患者平躺平面，用力向上托下頜、拇指分開口唇。第27頁/共54頁BLS的實(shí)施Airway+Assessment：開放氣道第2BLS的實(shí)施Breathing：人工呼吸口對口人工呼吸口張開，捏鼻翼，深吸氣、口包口密閉吹氣吹入氣體量為病人潮氣量的倍，約8001000ml緩慢吹氣，一般8-10次/

13、分，吹氣時間1.52秒吹氣/按壓比例2：30胸廓起伏運(yùn)動表示吹氣有效口對鼻人工呼吸口腔外傷或牙關(guān)緊閉者可采用第28頁/共54頁BLS的實(shí)施Breathing：人工呼吸第28頁/共54頁BLS的實(shí)施人工呼吸注意事項(xiàng)施行之前一定要檢查呼吸道是否通暢兒童吹氣量視年齡而異，主要看胸廓是否抬起每次吹氣量不可過大吹氣時暫停按壓胸部口腔外傷或牙關(guān)緊閉者可采用第29頁/共54頁BLS的實(shí)施人工呼吸注意事項(xiàng)第29頁/共54頁BLS的實(shí)施Circulation：胸外心臟按壓部位：胸骨下部1/2處，雙乳頭線水平深度：胸骨下陷 45 cm，捫及搏動頻率：100 BPM ，按壓和放松時間各半 姿勢：雙臂繃直，以髖關(guān)節(jié)為

14、支點(diǎn)方式：掌根始終緊貼胸骨，借助上半身 的重量垂直向下按壓，按壓后須 完全解除壓力第30頁/共54頁BLS的實(shí)施Circulation：胸外心臟按壓第30頁/共BLS的實(shí)施Defibrillation ：除顫電極板一個放在右鎖骨旁，另一個在左乳頭旁腋前線區(qū)單相除顫使用360J，雙向(BiPhasic)除顫使用150200J先按壓后除顫，一次除顫后立即CPR（間隔不超過20s ）粗顫比細(xì)顫的成功率高，常用靜脈注射腎上腺素1mg除顫時所有人員不接觸患者再次除顫間隙越短，越易成功，一般間隔為3060s第31頁/共54頁BLS的實(shí)施Defibrillation ：除顫第31頁/共BLS的實(shí)施2010年

15、AHA指南新變化心肺復(fù)蘇程序變化：C-A-B 代替 A-B-C，重點(diǎn)在胸外按壓取消了看、聽和感覺呼吸的步驟胸外按壓速率：至少 100 BPM胸外按壓幅度：至少 5 厘米。按壓部位：雙乳連線的胸骨中部，用掌根按壓第32頁/共54頁BLS的實(shí)施2010年AHA指南新變化第32頁/共54頁CPR并發(fā)癥肋骨骨折血胸心包填塞腹腔內(nèi)臟器損傷誤吸胃損傷。第33頁/共54頁CPR并發(fā)癥肋骨骨折第33頁/共54頁CPR有效的指標(biāo)瞳孔面色動脈搏動神志血壓：60-80 mmHg 中心靜脈血氧飽和度動脈血?dú)猓汉魵饽〤O2分壓第34頁/共54頁CPR有效的指標(biāo)瞳孔血壓：60-80 mmHg 第34頁/共OCCPR的適應(yīng)

16、癥胸部穿透傷心臟壓塞，肺栓塞，低溫等所致的心臟驟停腹腔內(nèi)出血，腹部穿透傷，且病情惡化者胸廓畸形，無法施行CCCPR第35頁/共54頁OCCPR的適應(yīng)癥胸部穿透傷第35頁/共54頁ALS的實(shí)施高級心血管生命支持（advanced life support, ALS） 通常由專業(yè)急救人員用人工氣道或機(jī)械通氣，建立靜脈液體通道并給予復(fù)蘇藥物的進(jìn)一步支持治療可歸納為高級A、B、C、DA (airway) 人工氣道B (breathing ) 機(jī)械通氣C (circulation) 建立液體通道，血管加壓藥物 及抗心律失常藥D (differential diagnosis)：尋找心臟驟停原因第36頁/

17、共54頁ALS的實(shí)施高級心血管生命支持（advanced life 人工氣道插管位置: 根據(jù)導(dǎo)管刻度，雙肺聽診及雙側(cè)呼吸動度可確定氣管導(dǎo)管的維護(hù)保持導(dǎo)管通暢導(dǎo)管保護(hù)導(dǎo)管套囊維護(hù)第37頁/共54頁人工氣道插管位置: 根據(jù)導(dǎo)管刻度，雙肺聽診及雙側(cè)呼吸動度可確氣道管理一般處理：一般檢查、 X線檢查、血?dú)夥治鋈绻鸓aO260 mmHg、PaCO250 mmHg，應(yīng)注意呼吸道通暢，使用呼吸興奮劑如果PaO260mmHg（FiO250%）、PaCO2正常或50mmHg，應(yīng)考慮機(jī)械通氣第38頁/共54頁氣道管理一般處理：一般檢查、 X線檢查、血?dú)夥治龅?8頁/共機(jī)械通氣機(jī)械通氣（mechanical ven

18、tilation）是目前臨床上使用確切而有效的呼吸支持手段目的：糾正低氧血癥，緩解組織缺氧糾正呼吸性酸中毒降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)可保障鎮(zhèn)靜劑使用安全，減少全身及心肌氧耗第39頁/共54頁機(jī)械通氣機(jī)械通氣（mechanical ventilatio機(jī)械通氣適應(yīng)癥：任何通氣、換氣功能障礙，除張力性氣胸外，均可使用機(jī)械通氣；氣胸在有效閉式引流術(shù)后，也可以使用機(jī)械通氣中樞神經(jīng)系統(tǒng)衰竭、神經(jīng)肌肉病變、藥物中毒嚴(yán)重肺部疾病，如COPD、ARDS、重癥哮喘等嚴(yán)重腦缺氧或水腫引起自主呼吸不能完全恢復(fù) 第40頁/共54頁機(jī)械通氣適應(yīng)癥：第40頁/共54頁機(jī)械通氣通氣模式：控制通氣（control ventila

19、tion，CV）輔助通氣（assist ventilation，AV）控制/輔助通氣（A-CV）同步間歇性指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）氣道雙水平正壓通氣（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）第41頁/共54頁機(jī)械通氣通氣模式：第41頁/共54頁機(jī)械通氣并發(fā)癥：與氣管插管、切開相關(guān)并發(fā)癥氣管切開的并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷低血壓第42頁/共54頁機(jī)械通氣并發(fā)癥：第42頁/

20、共54頁復(fù)蘇藥物的選擇腎上腺素： CPR主要用藥，推薦1mg靜推，每3分鐘重復(fù)一次避免與碳酸氫鈉、氯化鈣同時應(yīng)用不提倡大劑量（0.1-0.2mg/kg）胺碘酮：快速性心律失常首選，負(fù)荷量300mg利多卡因：可用于心室顫動或室顫反復(fù)發(fā)作阿托品：緩慢性心律失常首選，0.5 mg靜推，35min/次，總量不超3.0 mg（新指南不推薦，僅胺碘酮為首選抗心律失常藥物）第43頁/共54頁復(fù)蘇藥物的選擇腎上腺素： 第43頁/共54頁復(fù)蘇藥物的選擇碳酸氫鈉： 原則：宜晚不宜早，劑量宜小不宜大，速度宜慢不宜快對于大多數(shù)心臟停搏的病人不使用或不常規(guī)使用，只在pH7.1的嚴(yán)重代謝性酸中毒患者考慮應(yīng)用早期以呼酸為主

21、，高鈉、高滲、CO2，動脈系統(tǒng)堿中毒細(xì)胞內(nèi)及腦內(nèi)酸中毒CPR成功率CPR前十分鐘內(nèi)在有效通氣的前提下不用第44頁/共54頁復(fù)蘇藥物的選擇碳酸氫鈉： 第44頁/共54頁復(fù)蘇藥物的途徑靜脈途徑：首選，尤其是中心靜脈 骨髓腔途徑：適用于無法建立靜脈通道的患者氣管途徑：僅限于腎上腺素等少數(shù)藥物第45頁/共54頁復(fù)蘇藥物的途徑靜脈途徑：首選，尤其是中心靜脈 第45頁/共5復(fù)蘇后綜合征 (PRS, PCAS)定義：嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙或衰竭處理原則: 維持有效的循環(huán)和呼吸功能預(yù)防再次心臟驟停維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡防治腦水腫、急性腎衰竭和繼發(fā)感染等第46頁/共54頁復(fù)蘇后綜合征 (PRS, PCAS)定義：嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性缺復(fù)蘇后綜合征 (PRS, PCAS)臨床表現(xiàn): 主要是重要臟器缺血再灌注損傷所致腦：昏迷、抽搐、發(fā)熱；心臟：低血壓、休克、急性左心衰，心律失常；肺臟：急性呼吸功能不全（ALI/ARDS)；腎臟：急性腎功能衰竭，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；消