多器官功能障礙綜合癥講義

1、手術(shù)后病情加重，出現(xiàn)ARDS、ARF、應(yīng)激性潰瘍出血、神志障礙。越治越重。第一頁(yè)，共八十九頁(yè)。概 念:MODS是指在嚴(yán)重感染,創(chuàng)傷,休克,燒傷及大手術(shù)24小時(shí)后序貫性的出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)和/或器官功能障礙,并達(dá)到各自器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合征稱之為多器官功能不全.第二頁(yè)，共八十九頁(yè)。概 念多器官功能障礙綜合癥(MODS)是創(chuàng)傷及感染后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 嚴(yán)重創(chuàng)傷，多發(fā)傷 10%急診大手術(shù)后 8-22%腹腔膿腫伴Sepsis 30-50%死亡率為30-100%.第三頁(yè)，共八十九頁(yè)。概 念:美國(guó)1992年統(tǒng)計(jì)：SICU每名MODS患者平均花費(fèi)：15萬(wàn)美元死亡人數(shù)占整個(gè)ICU死亡人數(shù)的50%。是當(dāng)

2、今外科ICU危重病人第一位的死因。第四頁(yè)，共八十九頁(yè)。受 累 器 官肺,腎,胃腸道,循環(huán)系統(tǒng),心血管系統(tǒng),血液系統(tǒng),肝,中樞神經(jīng)系統(tǒng),代謝及免疫系統(tǒng).內(nèi)分泌,內(nèi)環(huán)境的紊亂也包括在內(nèi)第五頁(yè)，共八十九頁(yè)。受 累 器 官M(fèi)ODS不意味著任何二個(gè)以上的器官衰竭就可以診斷其危害也不是衰竭器官數(shù)目的簡(jiǎn)單相加.第六頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS與下列情況相區(qū)別直接損傷多個(gè)臟器的復(fù)合傷,傳統(tǒng)綜合征： 如:心腦綜合征, 肝腎綜合征, 肺性腦病, 肝性腦病 慢性器官衰竭失代償, 臨終狀態(tài)發(fā)生多個(gè)臟器功能衰竭.第七頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS與下列情況相區(qū)別發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)死亡病例,屬?gòu)?fù)蘇失敗，不屬多器官功能衰竭.第八頁(yè)，共

3、八十九頁(yè)。MODS病理本質(zhì)機(jī)體在生理?yè)p傷打擊下,發(fā)生的過(guò)度性全身反應(yīng), 是感染后機(jī)體產(chǎn)生過(guò)度炎癥反應(yīng),失去控制,造成廣泛組織損傷,而誘發(fā)的多器官功能障礙,多種介質(zhì)參與全部病理過(guò)程是本病發(fā)病的關(guān)鍵, 在本質(zhì)上是區(qū)別于任何疾病的.第九頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS臨床特點(diǎn)發(fā)病前器官功能相對(duì)良好，休克，感染是主要病因。衰竭的器官往往不是直接損傷的器官。最初的打擊到遠(yuǎn)隔的器官功能障礙需要一定的時(shí)間。典型的高代謝狀態(tài)和高動(dòng)力型循環(huán).病理變化是可逆的.第十頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS臨床特點(diǎn)原有慢性臟器功能不全,在外傷,感染后發(fā)生臟器功能衰竭, 累及兩個(gè)或兩個(gè)以上的系統(tǒng)和/或器官的情況,只要符合上述發(fā)病機(jī)理, 也是

4、多器官功能不全.第十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。歷 史 回 顧30年代第一次世界大戰(zhàn)休克是外科病人死亡的主要原因,人類通過(guò)大量的臨床搶救和實(shí)驗(yàn)室研究,認(rèn)識(shí)到休克所產(chǎn)生的危害以及糾正低血容量的重要性.戰(zhàn)后,休克已不再是外科危重病人致死的主要原因, 多數(shù)病人可以在休克的初期得到有效的復(fù)蘇.第十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。歷 史 回 顧二戰(zhàn)前,休克糾正后大量病人出現(xiàn)少尿,甚至無(wú)尿, 急性腎功能衰竭死亡率達(dá)90%,成為創(chuàng)傷后危重病人的主要死亡原因,戰(zhàn)后至 50年代,一方面認(rèn)識(shí)大量快速擴(kuò)容,可有效預(yù)防急性腎功能衰竭,另一方面血液透析出現(xiàn),急性腎功能衰竭的死亡率有了明顯的改善第十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。歷 史 回 顧50、60年代

5、朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)、越戰(zhàn)大部分病人可以渡過(guò)低血壓和急性腎功能衰竭,隨之而來(lái)的是創(chuàng)傷后出現(xiàn)不明原因的呼吸衰竭,肺水腫成為病員的致死原因,盡管美國(guó)采用了積裝箱式的ICU治療單位,但并未改善創(chuàng)傷后呼吸功能衰竭的最終惡運(yùn)第十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。歷 史 回 顧67年命名 成人呼吸窘迫綜合癥30余年進(jìn)行大量臨床及實(shí)驗(yàn)室工作,對(duì)呼吸生理和病理方面認(rèn)識(shí)更深入,呼吸支持療法也有了很大的改進(jìn) , 死亡率依然在50%以上.第十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。歷 史 回 顧60年代,光導(dǎo)纖維內(nèi)窺鏡應(yīng)用于臨床, 應(yīng)激性潰瘍消化道出血被認(rèn)識(shí)并得到治療.同時(shí),彌漫性血管內(nèi)凝血作為血液系統(tǒng)功能衰竭也被引起重視.70年代初開(kāi)始注意這些臟器衰竭之間的關(guān)系

6、和順序.第十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。歷 史 回 顧1973年Tilney對(duì)18例腹主動(dòng)脈瘤破裂手術(shù)后的病人所出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn): 1.許多病人術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血和急性腎功能衰竭, 而他們?cè)谛g(shù)前并沒(méi)有消化性潰瘍和腎功能不全的病史. 2.單一系統(tǒng)功能衰竭一般并不致死, 但若兩個(gè)系統(tǒng)相繼發(fā)生功能衰竭可以激發(fā)起多個(gè)系統(tǒng)序貫性地發(fā)生功能衰竭,其危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于幾個(gè)單一系統(tǒng)衰竭的總效應(yīng) 該組病例死亡率高達(dá)90%第十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。歷 史 回 顧1975年Baue提出多器官功能衰竭的概念.MOF的提出是70年代醫(yī)學(xué)進(jìn)展的一個(gè)標(biāo)志,所以有人稱 MOF Syndrome of seventy第十八頁(yè)，共八

7、十九頁(yè)。歷 史 回 顧1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）在芝加哥開(kāi)會(huì)共同倡議將MOF更名為MODS第十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。歷 史 回 顧1995年10月廬山：全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)會(huì)，MOFMODS第二十頁(yè)，共八十九頁(yè)。歷 史 回 顧多器官功能衰竭不是偶然的發(fā)現(xiàn),而是在過(guò)去對(duì)創(chuàng)傷等危重病人治療水平不高,患者傷后不久就死于休克,ARF或急性呼吸衰竭,即使有MOF, 臨床醫(yī)師也未能認(rèn)識(shí).醫(yī)學(xué)水平提高,各種臟器支持手段不斷完善,加強(qiáng)醫(yī)療病房建立,病員生命得以延長(zhǎng),才有機(jī)會(huì)表現(xiàn)出MOF,并加以研究. MOF已成為創(chuàng)傷,

8、休克,感染等外科臨床和基礎(chǔ)研究的主要課題.第二十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。 CCM、ICU概念CCM Criticai Care Medicine危重病醫(yī)學(xué) ICU Intensive Care Unite加強(qiáng)醫(yī)療病房第二十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS誘發(fā)因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后,機(jī)體發(fā)生過(guò)度免疫-炎癥反應(yīng),并作用在正常器官而導(dǎo)致MOF的產(chǎn)生和發(fā)展。感染,特別是腹膜炎,肺和嚴(yán)重傷口感染,感染性休克，在MOF的發(fā)生和發(fā)展中,是非常重要的因素.非感染性炎癥,病人沒(méi)有明顯的炎癥過(guò)程和組織細(xì)菌性壞死,例如腸道黏膜屏障受損后所造成的細(xì)菌及其毒素的“移位”.第二十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS誘發(fā)因素醫(yī)療及操作失誤：出血

9、不止,傷口裂開(kāi),吻合口滲漏,腸黏膜缺血,各種內(nèi)窺鏡檢引起并發(fā)癥原來(lái)功能較差的器官較正常器官容易受損,下列危險(xiǎn)因素: 如老年人, 血管閉塞性疾病, 肝損害, 慢阻肺, 慢性腎病, 心臟病, 各種原因的免疫抑制如器官移植,化療,營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì).第二十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。MOF的死亡率當(dāng)前對(duì)于MODS有了一定了解,采取了現(xiàn)代化的預(yù)防,治療措施,建立了完善ICU,MODS死亡率仍相當(dāng)高。MOF的死亡率與累及的臟器數(shù)量有關(guān). 0個(gè)臟器死亡率為 3%; 1個(gè)臟器死亡率為 30%; 2個(gè)臟器死亡率為 50-60%; 3個(gè)臟器死亡率為 85-100%; 4個(gè)臟器死亡率為 72-100%; 5個(gè)臟器死亡率為 10

10、0%.第二十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的死亡率:死亡率不完全取決于臟器衰竭的數(shù)量,還與原發(fā)病情及感染控制的程度,損傷的嚴(yán)重情況,持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短,病人原來(lái)基礎(chǔ)臟器功能的情況,全身性免疫-炎癥反應(yīng)的程度和持續(xù)時(shí)間.ICU醫(yī)護(hù)人員素質(zhì),醫(yī)療技術(shù),對(duì)MODS認(rèn)識(shí). 第二十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。1、發(fā)病機(jī)制？2、提高生存率？第二十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。提高M(jìn)ODS存活率關(guān)鍵進(jìn)一步加深對(duì)MODS病理過(guò)程的研究和認(rèn)識(shí),早期積極預(yù)防,治療MODS.加強(qiáng)各專業(yè)科室與ICU的合作,進(jìn)一步完善對(duì)MODS的綜合治療方案。第二十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的發(fā)病機(jī)理MODS就其本質(zhì)而言,是在生理性損傷,打擊下的一種全身性炎癥反應(yīng)

11、,MODS的發(fā)生并非是由于細(xì)菌或毒素等外源性因素引起各個(gè)重要臟器損傷,是由于損傷、感染誘發(fā)了眾多的內(nèi)源性介質(zhì)的過(guò)度生成和大量釋放,從而造成MODS.第二十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。 MODS的發(fā)病機(jī)理MODS是機(jī)體自然防御機(jī)制被激活的后果,正常狀態(tài)下,感染或創(chuàng)傷部位,少量介質(zhì)可以在局部微環(huán)境內(nèi)產(chǎn)生某種增強(qiáng)宿主的防御能力,起有益作用.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受到過(guò)度刺激,就產(chǎn)生不正常的, 過(guò)度的全身性炎癥反應(yīng),最終導(dǎo)致釋放介質(zhì)完全失控,造成一系列介質(zhì)對(duì)自身組織,器官產(chǎn)生破壞作用,引起臟器功能損傷第三十頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的發(fā)病機(jī)理細(xì)胞因子中哪些是啟動(dòng)因子?TNF和IL-1可能是引起瀑布樣反應(yīng)的重要介質(zhì).正常情況

12、下,TNF與IL-1對(duì)清除入侵的細(xì)菌,創(chuàng)傷愈合,維持代謝穩(wěn)定等方面起著重要的作用,小劑量TNF和IL-1對(duì)受到細(xì)菌侵害的動(dòng)物具有保護(hù)作用,可提高生存率, 大劑量則可產(chǎn)生有害的影響第三十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的發(fā)病機(jī)理胃腸道學(xué)說(shuō):嚴(yán)重感染與MODS關(guān)系十分密切。死于Sepsis的相當(dāng)一部分患者找不到病灶。應(yīng)用抗生素控制感染不能有效的降低MODS的發(fā)生率和死亡率。Meakins 1985年提出： 腸道是MODS發(fā)病的啟動(dòng)器官。第三十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的發(fā)病機(jī)理胃腸道學(xué)說(shuō)1.缺血、缺氧與再灌注損傷：機(jī)體對(duì)各種原因所至休克的代償，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管收縮，腸系膜血管收縮使腸黏膜缺血缺氧。長(zhǎng)時(shí)間無(wú)

13、氧代謝及代謝產(chǎn)物的堆積，使腸壁微血管通透性增加，腸道屏障功能受損。重建缺血腸道的血流供應(yīng)，雖可以使缺氧細(xì)胞的能量代謝部分恢復(fù)，代謝產(chǎn)物得以迅速排泄，但卻可引起明顯的再灌注損傷。導(dǎo)致缺血組織發(fā)生再灌注損傷有氧自由基參與。第三十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的發(fā)病機(jī)理胃腸道學(xué)說(shuō)2.腸道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素的跨膜移位：腸道黏膜缺血缺氧，導(dǎo)致腸道內(nèi)環(huán)境改變，腸腔內(nèi)細(xì)菌迅速繁殖并經(jīng)受損的腸黏膜進(jìn)入門靜脈與體循環(huán)，導(dǎo)致膿毒綜合癥（Septic syndrome ）,促進(jìn)多器官功能衰竭的發(fā)展。事實(shí)上，休克和創(chuàng)傷病人后期死亡的主要原因是膿毒癥。第三十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的發(fā)病機(jī)理胃腸道學(xué)說(shuō)有學(xué)者回顧例MODS病人

14、的資料，例在尸檢時(shí)未發(fā)現(xiàn)任何感染病灶，但卻表現(xiàn)為典型的膿毒血癥并發(fā)MODS，這些膿毒血癥的致病菌均是為菌、腸球菌以及白色念珠菌等腸道正常寄生菌群。第三十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的發(fā)病機(jī)理胃腸道學(xué)說(shuō)3.毒性炎癥介質(zhì)的釋放：上述病理過(guò)程可誘發(fā)大量毒性炎癥介質(zhì)的釋放，如胰腺釋放心肌抑制因子，腫瘤壞死因子（），血小板激活因子（）。白介素和白介素，后者與內(nèi)毒素（）可激發(fā)一系列花生四稀酸代謝物的釋放，如、白三烯、等。第三十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的發(fā)病機(jī)理胃腸道學(xué)說(shuō)4.腸道黏膜細(xì)胞的病理變化對(duì)其它器官的損害：腸黏膜細(xì)胞的病理變化還可以對(duì)肝及其它遠(yuǎn)端器官的功能產(chǎn)生影響。這主要是由缺血腸道刺激中性粒細(xì)胞（

15、）釋放炎性介質(zhì)所致。第三十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的發(fā)病機(jī)理胃腸道學(xué)說(shuō)綜上所述，休克時(shí)腸道黏膜缺血缺氧再灌注引起的一系列病理生理改變可導(dǎo)致腸道功能衰竭，及有關(guān)器官（肝、等）的損害，MODS。對(duì)休克時(shí)腸道功能的早期監(jiān)控，可望進(jìn)一步提高重癥休克病人治療的功率。第三十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS器官衰竭的順序Munich的研究發(fā)現(xiàn)MODS有兩種模式,迅速致命式,出現(xiàn)在極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷,失血,休克,頭部外傷,導(dǎo)致早期呼吸衰竭,并迅速引起其他器官系統(tǒng)的衰竭.第三十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS器官衰竭的順序緩慢或遷延式,但仍是致命的.這些病人常常由sepsis引起,于創(chuàng)傷后3-4天發(fā)生.Sepsis為MOF中

16、提供了器官損害的支點(diǎn).第四十頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS器官衰竭的順序不同病因引起的MODS順序不一致.婦產(chǎn)科的羊水栓塞引起損傷的首發(fā)臟器是血液(DIC)和肺(ARDS).顱腦損傷所導(dǎo)致的MOF,首發(fā)臟器是肺(ARDS)和胃腸道功能衰竭,應(yīng)激性潰瘍,消化道出血.第四十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS器官衰竭的順序創(chuàng)傷后MODS的器官衰竭順序?yàn)?早期休克循環(huán)不穩(wěn)定 腎ARDS-DIC循環(huán)或胃腸功能衰竭肝腎.第四十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。急性腎功能衰竭在MODS中的地位ARF是多器官功能不全最后一個(gè)衰竭的臟器,ARF的出現(xiàn)意味著病情已進(jìn)入到晚期,說(shuō)明在多器官功能衰竭的早期應(yīng)積極預(yù)防ARF。在衰竭臟器中同時(shí)伴有AR

17、F,死亡率將明顯升高.在兩個(gè)臟器中有一個(gè)臟器為腎功能受損時(shí), 死亡率將上升到95%.第四十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。感染在MODS中的作用感染使機(jī)體產(chǎn)生過(guò)度的炎癥反應(yīng)并失去控制，是造成廣泛組織損傷, 是多器官功能衰竭和病人死亡的重要原因.感染是導(dǎo)致MODS整個(gè)病理過(guò)程中發(fā)生序慣性器官衰竭的內(nèi)在動(dòng)力。感染貫穿于整個(gè)MODS過(guò)程中，第四十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。感染在MODS中的作用治療MODS時(shí),如果不能有效的控制感染,其它所有器官支持治療將無(wú)濟(jì)于事這是對(duì)MODS認(rèn)識(shí)的一個(gè)重大的飛躍,對(duì)于今后從本質(zhì)上控制和預(yù)防MODS發(fā)生,發(fā)展起了關(guān)鍵性的作用.第四十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS臨床表現(xiàn)時(shí)期 創(chuàng)傷后發(fā)病時(shí)間 臨

18、床觀察1,sepsis 2-7d 發(fā)熱,WBC血管阻力CO及氧耗2,早期MODS 7-14d 急性呼吸衰竭,氧提取率 高代謝(伴或不伴黃疸),腸梗阻 血小板減少癥,WBC或 精神改變3,確定MODS 2周-數(shù)月 進(jìn)行性ARDS(纖維化) 血液動(dòng)力學(xué)改變 高代謝和乳酸血癥,黃疸 氮質(zhì)血癥(伴或不伴少尿) 胃腸應(yīng)激性出血 DIC4,臨終MOF 數(shù)周-數(shù)月 難以糾正心血管低動(dòng)力狀態(tài)需-腎上腺支 持 氧提取率極度 嚴(yán)重乳酸血癥第四十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS 的 診 斷MODS的臟器功能不全與臨床上的慢性臟器功能不全是不同的,MODS多為急性的,經(jīng)治療后是可逆的,在嚴(yán)重的情況下有些病人可能遺留下慢性臟

19、器功能不全.各國(guó)發(fā)病率與死亡率很大差異,原因是診斷依據(jù)不同。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)第四十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS 的 診 斷完整的MODS診斷依據(jù)：誘發(fā)因素+全身炎癥性反 應(yīng)綜合癥+多器官功能障礙第四十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS 的 診 斷全身性炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS(systemic inflammatory respons syndorme,): 機(jī)體對(duì)不同損傷產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng).這些損傷可以是感染的,也可以是非感染性損傷(如燒傷,創(chuàng)傷,胰腺炎等)如果臨床上具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上體征,就可以認(rèn)為有這種反應(yīng)存在:1).體溫38或90/分; 3).呼吸頻率20次/分或PaCO212

20、000/mm3或10%.第四十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (外周循環(huán))無(wú)血容量不足；MAP 7.98kPa（60mmHg）；尿量40ml/h；低血壓時(shí)間持續(xù)4小時(shí)以上 1（1995年全國(guó)危重癥會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)) 第五十頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (外周循環(huán))無(wú)血容量不足；MAP7.98kPa（60mmHg）,6.65kPa（50mmHg）；尿量40ml/h，20ml/h；肢端冷或暖，無(wú)意識(shí)障礙 2第五十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (外周循環(huán))無(wú)血容量不足；MAP6.65kPa（50mmHg）；尿量20ml/h；

21、肢端、濕冷或暖；多有意識(shí)恍惚 3第五十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (心臟)心動(dòng)過(guò)速；體溫升高1度；心律升高15-20次/分鐘；心肌酶正常 1心動(dòng)過(guò)速；心肌酶（CPK、GOT、LDH）異常 2室性心動(dòng)過(guò)速；室顫：-、A-V傳導(dǎo)阻滯；心跳驟停 3第五十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (肺)呼吸頻率20-25次/分鐘；吸空氣PaO29.31kPa（70mmHg），7.98kPa(60mmHg）；PaO2/FiO239.9kPa（300mmHg），P（A-a）DO2（FiO21.0）3.33-6.65kPa（25-50mmHg）；X線胸片正常（具

22、備5項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診） 1第五十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (肺)呼吸頻率28次/min；吸空氣PaO27.9kPa（60mmHg），6.6kPa(50mmHg）； PaCO24.65kPa（35mmHg）PaO2/FiO239.9kPa（300mmHg) 26.6kPa(200mmHg）；P（A-a）DO2（FiO21.0）13.3kPa（100mmHg）， 26.6kPa（200mmHg）；X線胸片示肺泡實(shí)變1/2肺野（具備6項(xiàng)目中的三項(xiàng)即可確診） 2第五十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (肺)呼吸窘迫，呼吸頻率28次/分鐘；呼吸空

23、氣PaO26.6kPa（50mmHg）； PaCO25.98kPa（45mmHg）； PaO2/FiO226.6kPa（200mmHg）；P（A-a）DO2（FiO21.0）26.6kPa（200mmHg）；X線胸片示肺泡實(shí)變1/2肺野（具備6項(xiàng)中的3項(xiàng)即可確診） 3第五十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。 MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (腎)無(wú)血容量不足；尿量40ml/h；尿Na+、血肌酐正常 1第五十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (腎)無(wú)血容量不足；尿量40ml/h，20ml/h；利尿劑沖擊后尿量可增多；尿Na+20-30mmol/L（20-30mEq/L）；血肌酐1

24、76.8mol/L（2.0mg/dl） 2第五十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (腎)無(wú)血容量不足；無(wú)尿或少尿（20ml/h持續(xù)6小時(shí)以上）；利尿劑沖擊以后尿量不增多；尿Na+40mmol/L（40mEq/L）；血肌酐176.8mol/L（2.0mg/dl）。 非少尿腎衰者：尿量600ml/24h，但血肌酐176.8mol/L（2.0mg/dl），尿比重1.012 3第五十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (肝)SGPT正常值2倍以上；血清總膽紅素 17.1mol/L（1.0mg/dl）， 34.2mol/L（2.0mg/dl） 1第六十頁(yè)，共

25、八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (肝)SGPT正常值2倍以上；血清總膽紅素 34.2mol/L（2.0mg/dl） 2肝性腦病 3第六十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (胃腸道)腹部脹氣；腸鳴音減弱 1高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失 2麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血（具備2項(xiàng)中的1項(xiàng)即可確診） 3第六十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (凝血功能)血小板計(jì)數(shù)100109/L；纖維蛋白原正常；PT及TT正常 1第六十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (凝血功能)血小板計(jì)數(shù)100109/L；g/L；PT及TT比

26、正常值延長(zhǎng)3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)2小時(shí)；全身性出血不明顯 2第六十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (凝血功能)血小板計(jì)數(shù)50109/L；纖維蛋白原2.0g/L；PT及TT比正常值延長(zhǎng)3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)2小時(shí)；全身性出血表現(xiàn)明顯 3 第六十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (腦)興奮及嗜睡；語(yǔ)言呼喚能睜眼；能交談；有定向障礙；能聽(tīng)從指令 1疼痛刺激能睜眼；不能交談；語(yǔ)無(wú)倫次；疼痛刺激有屈曲或伸展反映 2對(duì)語(yǔ)言無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng) 3第六十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。 MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (代謝)血糖3.9mmol/L或5.6mm

27、ol/L；血Na+135mmol/L或145mmol/L ；pH7.35或7.45 1第六十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (代謝)血糖3.5mmol/L或6.5mmol/L；血Na+130mmol/L或150mmol/L ；pH7.2或7.50 2第六十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。 MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (代謝)血糖2.5mmol/L或7.5mmol/L；血Na+125mmol/L或155mmol/L ；pH7.10或7.55 3 以上標(biāo)準(zhǔn)均需要持續(xù)12小時(shí)以上第六十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS 的 診 斷原發(fā)病早期急性損傷過(guò)程中的循環(huán)衰竭不算MODS中的循環(huán)

28、衰竭,病情發(fā)展,如果再次出現(xiàn)循環(huán)衰竭或嚴(yán)重的心律失常,心肌損害,心功能不全,就應(yīng)當(dāng)診斷為MODS的循環(huán)衰竭.第七十頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS 的 診 斷多發(fā)傷,直接暴力作用下所造成的幾個(gè)器官的功能衰竭,盡管在某些指標(biāo)已經(jīng)達(dá)到上述的標(biāo)準(zhǔn),但與我們所說(shuō)的MODS是有本質(zhì)的區(qū)別.第七十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS 的 診 斷MODS不是對(duì)慢性臟器功能不全而導(dǎo)致幾個(gè)器官衰竭的總稱, 也不是死亡前全身器官衰竭的重新描述.MODS的完整診斷還應(yīng)包括:.病人必須具有嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染的歷史.具有全身性炎癥反應(yīng)的表現(xiàn),如高代謝和高動(dòng)力型循環(huán)狀態(tài).第七十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS 的 診 斷過(guò)分強(qiáng)調(diào)MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn),在

29、實(shí)際上對(duì)于治療是無(wú)益處的.臨床上一旦MODS的臨床表現(xiàn)充分,診斷明確, 即使給予最佳治療亦難以挽救病人的生命 . 第七十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS 的 診 斷強(qiáng)調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義在于對(duì)MOF的流行病學(xué),發(fā)病率,死亡率,風(fēng)險(xiǎn)因子, 治療效果等進(jìn)行客觀評(píng)估,有助于糾正一些臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)上的混亂.第七十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS 的 監(jiān) 測(cè):包括以下十個(gè)方面的內(nèi)容: 呼吸系統(tǒng):肺功能. 循環(huán)系統(tǒng):心,血管功能. 血液系統(tǒng):DIC的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查. 泌尿系統(tǒng):腎功能. 消化系統(tǒng):胃腸功能(消化道出血,腹脹),肝功能. 中樞神經(jīng)系統(tǒng):Glascon平分. 免疫系統(tǒng):包括感染的監(jiān)測(cè). 代謝及營(yíng)養(yǎng): 水與電解質(zhì)

30、: 氧輸送的監(jiān)測(cè):第七十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的治療:治療原則:1.迅速處理原發(fā)病,消除病因.2.早期積極處理,預(yù)防,監(jiān)測(cè)感染,進(jìn)行細(xì) 菌學(xué)的調(diào)查.3.全力救治已經(jīng)衰竭的臟器.4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其它功能尚好的臟器,防止繼 續(xù)出現(xiàn)器官功能衰竭.第七十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的治療:5.在處理任何臟器功能不全的情況,應(yīng)有全局綜合的觀點(diǎn),防止在支持某一臟器功能的同時(shí)對(duì)其它臟器產(chǎn)生不良的影響.學(xué)會(huì)治療中平衡臟器功能的方法,當(dāng)一個(gè)臟器功能出現(xiàn)障礙時(shí),在不嚴(yán)重?fù)p傷其它器官功能的原則下,使其它臟器付出一些必要的代價(jià).第七十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的治療:處理措施1.穩(wěn)定循環(huán):包括S-G導(dǎo)管的監(jiān)測(cè),血管活性藥 物的使用,氧輸送的監(jiān)測(cè).在治療循環(huán)功能不全的同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)肺功能和腎功能. 2.治療呼吸功能不全:包括正確使用機(jī)械通氣.同時(shí)應(yīng)注意對(duì)腎功能的監(jiān)測(cè)及保護(hù),同時(shí)應(yīng)注意對(duì)于DIC的監(jiān)測(cè).第七十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的治療:3.積極監(jiān)測(cè)DIC和ARDS的血液高凝階段, 早期使用肝素治療同時(shí)應(yīng)注意對(duì)于胃腸道功能,消化道出血的監(jiān)測(cè).4.使用抗酸制劑及H2受體桔抗劑,積極處理消化道出血.同時(shí)注意肺部感染和腸道的菌群失調(diào)。第七十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。MODS的治療:5.早期開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持療法,盡早的轉(zhuǎn)入TEN 治療同時(shí)防止加重對(duì)肝臟和呼吸功能的負(fù)擔(dān).6.早期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)的調(diào)查,給予有效的抗感 染治