外科病人的營養(yǎng)代謝培訓(xùn)課件1

1、外科病人的營養(yǎng)代謝外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良后果傷口愈合延緩手術(shù)并發(fā)癥增加 感染增加病死率增高住院時(shí)間延長醫(yī)療費(fèi)用升高。2外科病人的營養(yǎng)代謝3外科病人的營養(yǎng)代謝4外科病人的營養(yǎng)代謝一、營養(yǎng)物質(zhì)簡介5外科病人的營養(yǎng)代謝三大營養(yǎng)物質(zhì)（一）蛋白質(zhì)與氨基酸（二）葡萄糖（碳水化合物）（三）脂肪蛋白質(zhì)生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，構(gòu)成身體的主要成分碳水化合物能量的主要來源脂肪能量的主要貯存形式 6外科病人的營養(yǎng)代謝 氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，分EAA和NEAA兩類。 條件必需氨基酸：屬于NEAA，包括谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。 谷氨酰胺：是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì) 胞的能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞

2、增殖。機(jī)體缺乏Gln可導(dǎo)致小腸、 胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細(xì)菌移位。創(chuàng)傷、應(yīng)激時(shí)易發(fā)生Gln缺乏。 精氨酸：刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。精氨酸還是淋巴細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞及參與傷口愈合的細(xì)胞等很好的能源。 支鏈氨基酸（BCAA）：屬于EAA，包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。應(yīng)激狀態(tài)，BCAA成為肌肉的能源物質(zhì)，需補(bǔ)充。（一）蛋白質(zhì)與氨基酸7外科病人的營養(yǎng)代謝（二）碳水化合物*葡萄糖：主要能量來源，最符合生理，需補(bǔ)充胰島素*果糖：果糖是葡萄糖的異構(gòu)體，在血液中轉(zhuǎn)化為肝糖原較葡萄糖迅速，無需胰島素參與*甘油：大量輸入可能導(dǎo)致腎衰*麥芽糖：由兩個(gè)葡萄糖分子組成，對正常人和糖尿病病人的胰島素

3、水平無影響，且可改善脂肪酸代謝，不影響肝腎功能。8外科病人的營養(yǎng)代謝脂肪主要生理功能是提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素等。脂肪供能應(yīng)占總能量的2030(應(yīng)激狀態(tài)可高達(dá)50)。每天脂肪攝入不應(yīng)超過2gkg。其中亞油酸(6)和-亞麻酸(3)提供能量占總能量的1%2%和0.5時(shí)，即可滿足人體需要。（三）脂肪9外科病人的營養(yǎng)代謝 脂肪：含熱量高，能提供人體必需脂肪酸和甘油三脂，無利尿作用，不從尿液和糞便中丟失。 長鏈甘油三脂：含必需脂肪酸；需依賴肝臟肉毒堿； 中鏈甘油三脂：不依賴肉毒堿，氧化快而完全；不含必需脂肪酸；升酮作用高于長鏈甘油三脂10外科病人的營養(yǎng)代謝Evolutio

4、n of parenteral lipid emulsionsSoybean oilMCT (from coconut)Olive oilFish oil11外科病人的營養(yǎng)代謝12外科病人的營養(yǎng)代謝三小營養(yǎng)物質(zhì)（一）維生素（水溶性、脂溶性）（二）電解質(zhì)（三）微量元素13外科病人的營養(yǎng)代謝二、創(chuàng)傷應(yīng)激病理生理14外科病人的營養(yǎng)代謝（一）應(yīng)激病人的代謝改變能量代謝的變化：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染病人能量代謝需求增加30%左右；擇期手術(shù)增加約10%；燒傷病人可增加50-100%。蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的變化：骨骼肌大量分解；肝臟尿素合成增加，從尿液中大量排出，形成負(fù)氮平衡；嚴(yán)重創(chuàng)傷感染后的低蛋白血癥的本質(zhì)是炎癥介

5、質(zhì)介導(dǎo)的肝細(xì)胞功能不全。碳水化合物代謝的變化：*胰島素抵抗 *糖異生增加 *糖無氧酵解增加 *葡萄糖氧化利用降低脂類代謝的變化：脂肪分解顯著增加15外科病人的營養(yǎng)代謝（二）手術(shù)、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)饑餓時(shí)：糖原能提供12h，蛋白質(zhì)消耗會(huì)影響臟器功能，脂肪是主要的能量來源手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)激后的神經(jīng)內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素代謝的特點(diǎn)：分解代謝增強(qiáng)，合成代謝減弱。對較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，提供及時(shí)、合理的營養(yǎng)支持將有助其康復(fù)。16外科病人的營養(yǎng)代謝創(chuàng)傷時(shí)的代謝反應(yīng)Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-45617外科病人的營養(yǎng)代

6、謝（三）應(yīng)激時(shí)代謝異常的機(jī)制自主神經(jīng)遞質(zhì)兒茶酚胺的變化 對代謝的直接作用肝糖原分解、糖異生、肌肉糖原分解、刺激脂肪細(xì)胞分解，刺激肝臟酮體生成 對代謝的間接作用影響其它激素的分泌來實(shí)現(xiàn)內(nèi)分泌的變化 胰島素分泌減少；糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素和腎上腺素分泌增多，后三者被認(rèn)為與高血糖、高代謝以及脂肪和蛋白質(zhì)分解等代謝改變有關(guān)。炎性免疫介質(zhì)的變化 *TNF的代謝效應(yīng)刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血癥/蛋白質(zhì)分解 *IL-1的代謝效應(yīng)糖異生、無氧酵解增加/脂質(zhì)弱于TNF/肌肉蛋白質(zhì)分解增加/低鋅、低鎂血癥 *IL-6的代謝效應(yīng)對碳水化合物基本無直接影響/脂質(zhì)同前/蛋白質(zhì)同TNF 18外科病人的營養(yǎng)代謝饑餓與創(chuàng)

7、傷時(shí)代謝反應(yīng)的不同 代謝率人體能源人體蛋白尿氮體重減輕禁食保存保存慢創(chuàng)傷或疾病浪費(fèi)浪費(fèi) 快The body adapts to starvation, but not in the presence of critical injury or disease.Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. 1983. 19外科病人的營養(yǎng)代謝三、營養(yǎng)不良的類型營養(yǎng)不良分類 (Types of Malnutrition)20外科病人的營養(yǎng)代謝1能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少肌肉組織萎縮血漿蛋白正常21外科病人的營

8、養(yǎng)代謝2蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲(chǔ)存正常低蛋白血癥水腫22外科病人的營養(yǎng)代謝3蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)（混合型營養(yǎng)不良）體重下降虛弱低蛋白血癥水腫微量營養(yǎng)素缺乏( Micronutrient deficiencies )23外科病人的營養(yǎng)代謝四、營養(yǎng)狀況評估24外科病人的營養(yǎng)代謝器官功能衰竭地震擠壓傷綜合征25外科病人的營養(yǎng)代謝營養(yǎng)狀況評定營養(yǎng)評定： 判斷病人有無營養(yǎng)不良 營養(yǎng)不良的類型和程度 評價(jià)營養(yǎng)支持后臨床效果營養(yǎng)評定的內(nèi)容：營養(yǎng)狀況評價(jià)和代謝評價(jià)營養(yǎng)評定方法： 客觀觀察體格檢查、人體測量和實(shí)驗(yàn)室檢查主觀指標(biāo)病史、主訴26外科病人的營養(yǎng)代謝營養(yǎng)評價(jià)人體測量體重：低于

9、標(biāo)準(zhǔn)體重的15%提示存在營養(yǎng)不良體質(zhì)指數(shù)BMI=體重/（身高）2三頭肌皮褶厚度（） 代表體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量 正常值：男性11.3-13.7 mm;女性14.918.1mm。 上臂肌圍（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的狀況 上臂中點(diǎn)周徑（cm）3.14*TSF(mm) 正常值：男性22.827.8 cm；女性20.9-25.5 cm。 上述測定值若低于標(biāo)準(zhǔn)值的10%，則提示存在營養(yǎng)不良27外科病人的營養(yǎng)代謝營養(yǎng)評估：人體測量皮下脂肪厚度上臂中點(diǎn)周徑28外科病人的營養(yǎng)代謝營養(yǎng)評估： 生化參數(shù)參數(shù) 危險(xiǎn)水平白蛋白 T1/2=20d 3.5 g/dL淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 1500 cell/mm3轉(zhuǎn)鐵蛋白 T1/2

10、=8d 140 mg/dL前白蛋白 T1/2=2d 17 mg/dL總鐵結(jié)合Total iron-binding capacity 250 mcg/dL血清膽固醇 Serum cholesterol 21月553月7.57.56月1010 The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005營養(yǎng)不良分類 BMI輕度營養(yǎng)不良 17-18.5 中度營養(yǎng)不良 16-17 重度營養(yǎng)不良 16 體質(zhì)指數(shù)33外科病人的營養(yǎng)代謝未完待續(xù)34外科病人的營養(yǎng)代謝 外科病人的營養(yǎng)代謝第二部分楚雄州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 歐亞林 35外科病人的營養(yǎng)代謝36外科病人的營養(yǎng)代謝五

11、、營養(yǎng)支持應(yīng)用條件37外科病人的營養(yǎng)代謝 營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥當(dāng)病人經(jīng)口攝食無法滿足他們的營養(yǎng)需要時(shí)，就必須進(jìn)行營養(yǎng)支持當(dāng)需要進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)，必須首先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑，其次才是腸外營養(yǎng)在實(shí)施營養(yǎng)支持時(shí)，當(dāng)病人的胃腸道喪失功能時(shí)或腸內(nèi)營養(yǎng)因某些原因無法實(shí)施時(shí)，以及僅通過經(jīng)口攝食和腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，病人仍無法獲得足夠的營養(yǎng)時(shí)，需要使用腸外營養(yǎng)當(dāng)病人無法進(jìn)食或進(jìn)食不足以及預(yù)計(jì)病人無法進(jìn)食或進(jìn)食不足的時(shí)間達(dá)7-14天時(shí)，必須開始對病人實(shí)施營養(yǎng)支持38外科病人的營養(yǎng)代謝營養(yǎng)支持的目標(biāo)糾正營養(yǎng)物的異常代謝提供合理的營養(yǎng)底物，盡可能降低組織分解，預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良通過特殊營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持來調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥免疫

12、反應(yīng)，增強(qiáng)腸道的黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，預(yù)防腸源性感染，預(yù)防MODS。通過特殊營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持促進(jìn)創(chuàng)傷愈合39外科病人的營養(yǎng)代謝營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制無出血傾向 盡早營養(yǎng)支持40外科病人的營養(yǎng)代謝營養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)營養(yǎng)支持治療絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后（包括用藥控制下）按適應(yīng)證指南和操作規(guī)范進(jìn)行。延遲的營養(yǎng)支持治療將導(dǎo)致危重癥患者營養(yǎng)狀況惡化，并難以對之后的營養(yǎng)支持進(jìn)行糾正。41外科病人的營養(yǎng)代謝六、營養(yǎng)支持的方法42外科病人的營養(yǎng)代謝 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 胃造口、鼻胃管、空腸造口等。 腸外

13、營養(yǎng)的途徑 -腔靜脈、周圍靜脈。43外科病人的營養(yǎng)代謝腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持方法選擇的原則兩者均可，優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)。周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)，應(yīng)優(yōu)選前者。腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持時(shí)間需較長時(shí)應(yīng)選用腸內(nèi)營養(yǎng)。44外科病人的營養(yǎng)代謝 計(jì)算健康人BEE的常用公式1.Harris-Benedict公式 BEE（男性）= 66.47+13.75W+5.0033H6.755A BEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H4.676A2.Shizgal-Rose公式 BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W5.68A BEE（女性）=447

14、.6+3.05H+9.25W4.33A W=體重（kg），H=身高（cm），A=年齡（歲）營養(yǎng)維持量：靜脈：BEE（kj）1.5,口服：BEE（kj） 1.245外科病人的營養(yǎng)代謝 營養(yǎng)不良實(shí)際體重In malnutrition, energy expenditure must be calculated based on actual body weight.理想體重在營養(yǎng)不良能量消耗應(yīng)按實(shí)際體重計(jì)算46外科病人的營養(yǎng)代謝肥 胖Ideal WeightIn obesity, energy expenditure must be calculated on ideal weight.實(shí)際體重理

15、想體重在肥胖病人能量消耗應(yīng)按理想體重計(jì)算47外科病人的營養(yǎng)代謝能量供給重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低攝入”原則（20 - 25 kcal/kgd）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgd）。腸外營養(yǎng)強(qiáng)調(diào)雙能源糖和脂肪一起提供，脂肪占能量的30% 50%為宜。48外科病人的營養(yǎng)代謝允許性低攝入三原則:(1)非蛋白熱卡不超過124146kj(29.734.9kcal)/kg;(2)強(qiáng)調(diào)由脂肪和糖混合供能兩者能量之比為46;(3)將非蛋白熱卡與氮的比率降到418kj (100kcal)1氮以下。49外科病人的營養(yǎng)代謝（一）全胃腸外營養(yǎng)50外科病人的營養(yǎng)代謝應(yīng)激時(shí)的營養(yǎng)物碳水化合物至少需要100 g/day以防酮癥；一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060， 應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。葡萄糖攝取不超過5 mg/kg/min。其他碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖等，都不能完全代替葡萄糖。Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1:22SA51外科病人的營