房顫的藥物治療培訓(xùn)課件

1、房顫的藥物治療AHA/ACC/ESC 房顫處理指南10/14/20222房顫的藥物治療房顫的分類首次發(fā)作陣發(fā)性,自行終止持續(xù)性,不能自行終止永久性10/14/20223房顫的藥物治療孤立性房顫“Lone AF”48h，栓塞危險(xiǎn)性已增加 10/14/202220房顫的藥物治療藥物轉(zhuǎn)律與電轉(zhuǎn)律 (1)二者都有效，電轉(zhuǎn)律比藥物轉(zhuǎn)律有效 (2)血栓栓塞、腦卒中的危險(xiǎn)性與轉(zhuǎn)律方式無關(guān) (3)電轉(zhuǎn)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物轉(zhuǎn)律無需麻醉 (4)通常選用藥物轉(zhuǎn)律，它的缺點(diǎn)有促心律 失常作用10/14/202221房顫的藥物治療藥物轉(zhuǎn)律 (1) AF發(fā)生7天內(nèi)藥物轉(zhuǎn)律有效率較高 (2)一般自發(fā)復(fù)律發(fā)生在24-48h，

2、超過7天者很少 能自動(dòng)復(fù)律 (3)推薦用于AF轉(zhuǎn)律的藥物在不同的國家有區(qū)別 (4)藥物轉(zhuǎn)律宜在醫(yī)院后進(jìn)行10/14/202222房顫的藥物治療電轉(zhuǎn)復(fù)律（1)前后位電極板(胸骨-左肩胛)所用電量小， 成功率高(87%)于前側(cè)電極(心尖-右鎖下)(76%) (2)采用短效麻醉劑 (3)單相波形輸出，建議150j，雙相波形輸出建 議100j10/14/202223房顫的藥物治療電轉(zhuǎn)復(fù)律(4)3天內(nèi)首次成功率86%，1年后保持竇性者僅占 23%，2年者16%，復(fù)發(fā)病例用抗心律失常藥 物重復(fù)轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇性分別40%、33%， 再復(fù)發(fā)第三次轉(zhuǎn)律，1-2年維持竇律分別 54%、 41%，可見電復(fù)律后

3、很大一部分病人可維持竇律，但復(fù)發(fā)率高，除非加用抗心律失常藥物(5)持續(xù)性AF，一次電擊成功，不用藥物預(yù)防，4 年保持竇性者小于10% 10/14/202224房顫的藥物治療10/14/202225房顫的藥物治療推薦用于短于或等于7天的AF復(fù)律的藥物 藥物 給藥途徑 推薦級(jí)別 證據(jù)水平證明為有效藥物 多非利特 口服 I A氟尼卡 口服或靜脈 I A依布利特 靜脈 I A心律平 口服或靜脈 I A胺碘酮 口服或靜脈 IIa A奎尼丁 口服 IIb B 效果較差或尚未研究 普酰胺 靜脈 IIb C地高辛 口服或靜脈 III A索他洛爾 口服或靜脈 III A 10/14/202226房顫的藥物治療1

4、0/14/202227房顫的藥物治療 推薦用于超過7天AF病人復(fù)律的藥物 藥物 給藥途徑 推薦級(jí)別 證據(jù)水平有效藥物多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或靜脈 a A依布利特 靜脈 a A氟尼卡 口服 b B心律平 口服或靜脈 b B奎尼丁 口服 b B效果較差或尚未充分研究普酰胺 靜脈 b C索他洛爾 口服或靜脈 A地高辛 口服或靜脈 C 10/14/202228房顫的藥物治療10/14/202229房顫的藥物治療推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量（1） 藥物 給藥途徑 劑量 不良反應(yīng)胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血壓、心動(dòng)過緩 直到總量10g后0.2-0.4/d QT延長，

5、TdP(少) 維持或30mg/kg，單劑 消化道癥狀 門診病人 0.6-0.8/d，分次 直到總量10g后0.2-0.4/d 靜脈 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d 連續(xù)靜滴，或分次口服，到 總量10g，0.2-0.4/d維持10/14/202230房顫的藥物治療推薦用于AF復(fù)律有效藥物和劑量（2）藥物 給藥途徑 劑量 不良反應(yīng) 肌酐清除率多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延長，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根據(jù)腎功能，體表面積、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年齡調(diào)整劑量 10-20min 傳導(dǎo)依布利特

6、 靜脈 1mg/10min，必要時(shí)可重 QT延長，TdP 復(fù)1mg心律平 口服 450-600mg/kg 低血壓，AFL時(shí)加快AV 靜脈 1.5-2.0mg/kg 10-20min 傳導(dǎo)奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延長，TdP、 消化道癥狀、低血壓 10/14/202231房顫的藥物治療AF病人用于維持竇律藥物劑量 藥物 劑量 副作用 胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纖維化、甲功異常 丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留 多非利特 500-1000mg/d Tdp、 氟尼卡 200-300mg/d VT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo) 普酰胺

7、 1000-4000mg/d Tdp、狼瘡樣變 心律平 450-900mg/d VT、CHF、加強(qiáng)AVN傳導(dǎo) 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (AF-AFL) 施太可 240-320mg/d 加重哮喘 10/14/202232房顫的藥物治療10/14/202233房顫的藥物治療10/14/202234房顫的藥物治療10/14/202235房顫的藥物治療陣發(fā)性、持續(xù)性AF病人維持竇律 心臟病？ 無 有 氟尼卡 HF CAD HD 普羅帕酮 索他洛爾 胺碘酮 索他洛爾 LVH1.4cm LVH(-) 多非利特 無效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡 胺碘酮 多非利特 普羅帕酮 多非利

8、特 雙異丙吡胺 胺碘酮 普酰胺 多非利特 奎尼丁 索他洛爾 雙異丙吡胺 普酰胺 非藥物治療 雙異丙吡胺 奎尼丁 普酰胺 奎尼丁10/14/202236房顫的藥物治療孤立性AF維持竇律 首選受體阻滯劑 氟卡尼、心律平、施太可也很有效 胺碘酮、多非利特作為替代藥物 奎尼丁、普酰胺、丙比胺沒有太多優(yōu)點(diǎn)，僅用于胺碘酮失敗/或不使用的病例10/14/202237房顫的藥物治療與自主N有關(guān)的AF病人、維持竇律 迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF 不適用心律平(它有弱的內(nèi)源性B活性) 不適用Bs 腎上腺素能介導(dǎo)的AF B為首選藥物 其次為Sotalol、amiodarone 10/14/202238房顫的藥物治療心室率控制

9、（Rate Control）目標(biāo)：減輕/消除癥狀 預(yù)防心律失常型心肌病的發(fā)生02ACC會(huì)上：公布了（1）AFFIRM（Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management）（2）RACE（Rate Control vs Electrical Cardioversion for Rersistent Atrial Fibrillation）10/14/202239房顫的藥物治療Rate control vs Rhythm control AFFIRM入選4060例65歲或有其它危險(xiǎn)因素的病人，隨機(jī)接受抗心律失常藥物復(fù)律或

10、控制心室率，隨訪5年（平均3.5年），死亡數(shù)在心室率控制組和復(fù)律組分別為306和356（P=0.058）。次要終點(diǎn)包括腦卒中、嚴(yán)重出血和心臟驟停在兩組間也無顯著差異。兩組的住院率分別為70%和78%。盡管心律控制組比心室率控制組有更多的病人保持竇性心律（60%比30%），但前一組的腦卒中稍多于后者。 10/14/202240房顫的藥物治療Rate control vs Rhythm controlRACE的結(jié)果顯示，主要終點(diǎn)（總死亡率或嚴(yán)重心血管事件）在隨機(jī)入心室率控制組（256例）為17.2%，在隨機(jī)入心臟電復(fù)律組（266例）為22.6%，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。在有高血壓的房顫患者，電復(fù)律組

11、的總死亡率、血栓栓塞或其它嚴(yán)重并發(fā)癥31%，明顯高于心室率控制組的19%。10/14/202241房顫的藥物治療Rate control vs Rhythm control心室率控制與心律控制同等重要 AFFIRM和RACE兩個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果表明：控制心室率，其療效等同于心律控制，而且簡便易行，應(yīng)將心室率控制列為一線干預(yù)對(duì)策（primary strategy）房顫心室率的控制目標(biāo)： 休息狀態(tài)：2min 2-7min 5-15mg/h 低血壓、AVB、HF I 艾司洛爾 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血壓、AVB、SB、HF I美多洛爾 2.5-5mg/

12、kg2min可給到3劑 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I普萘洛爾 0.15mg/Kg 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I異搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb NA=not applicable10/14/202244房顫的藥物治療10/14/202245房顫的藥物治療控制AF心室率的口服用藥 藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級(jí)別 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0

13、.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I 硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血壓、AVB、SB I美托洛爾 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血壓、AVB、SB I普萘洛爾 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I異搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲狀腺、肺纖維化 IIb 400mg/d7天10/14/202246房顫的藥物治療10/14/202247房顫的藥物治療 推薦用于控制AF心室率的藥物 藥物 給藥途徑 推薦級(jí)別 證

14、據(jù)水平地爾硫卓 靜脈 A艾司洛爾 靜脈 A異搏定 靜脈/口服 A其他Bs 靜脈/口服 B地高辛 靜脈/口服 a B 10/14/202248房顫的藥物治療抗栓防血栓栓塞并發(fā)癥10/14/202249房顫的藥物治療10/14/202250房顫的藥物治療10/14/202251房顫的藥物治療10/14/202252房顫的藥物治療Stroke deaths will double in the next 20 years, say researchers who estimate the disease will kill 286,000 Americans in 2023. During this

15、 same time period the U.S. population will grow by only 28 percent.AHA 10/14/202253房顫的藥物治療10/14/202254房顫的藥物治療非瓣膜病AF血栓栓塞一級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層 資料來源 高危指標(biāo) 中危指標(biāo) 低危指標(biāo) 美國胸部醫(yī)師學(xué)會(huì) 年齡 75歲 年齡65-75 年齡160mmHg 無高危指標(biāo) 無高血壓病史 左室功能障礙 AF研究 65歲 65歲 高血壓史 無高危因素 冠心病 糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 10/14/202255房顫的藥物治療房顫缺血性

16、中風(fēng)的預(yù)防AHA/ACC/ESC 2001指南 抗凝治療10/14/202256房顫的藥物治療10/14/202257房顫的藥物治療10/14/202258房顫的藥物治療10/14/202259房顫的藥物治療10/14/202260房顫的藥物治療非瓣膜病房顫缺血性栓塞一級(jí)預(yù)防的危險(xiǎn)度分層10/14/202261房顫的藥物治療10/14/202262房顫的藥物治療基于栓塞危險(xiǎn)分層AF病人抗血栓治療（1）病人特征 抗血栓治療 推薦級(jí)別60歲，無心臟病(Lone AF) 阿司匹林325mg/d，或不治療 60歲，有心臟病，但無危險(xiǎn)因素 阿司匹林325mg/d 60歲，無危險(xiǎn)因素 阿司匹林325mg/

17、d 60歲，有糖尿病或CAD 口服抗凝劑(INR2.0-3.0) 加用或不加用阿司匹林 b 81-162mg/d75歲，尤其女性 口服抗凝劑 INR2.0 10/14/202263房顫的藥物治療病人特征 抗血栓治療 推薦級(jí)別心衰HF EF0.35，甲亢，高血壓 口服抗凝劑 I 風(fēng)心病(二窄) INR 2.5-3.5或更高 I人工瓣膜以前有過栓塞史TEE上顯示出心房血栓基于栓塞危險(xiǎn)分層AF病人抗血栓治療（續(xù)）10/14/202264房顫的藥物治療如何用好華法林有適應(yīng)癥的病人，查PTINR華法林3mg qn x 3后查PTINR，根據(jù)INR調(diào)整劑量，3天后再查如此反復(fù)，把INR調(diào)整在2.0左右，以

18、后1周查1次，1月后每月查1次10/14/202265房顫的藥物治療房顫缺血性栓塞的藥物防治2001AHA/ACC/ESC指南抗凝治療：華法林, 35% AF病人服用華法林 可使卒中相對(duì)危險(xiǎn)性下降68 INR 23 (歐美), 達(dá)標(biāo)15% 國人？抗血小板治療：阿司匹林 325mg/d(歐美) 國人？華法林阿司匹林：不推薦新的藥物？10/14/202266房顫的藥物治療ACEI Reduced Incidence of Atrial Fibrillation in Patients with Hypertension 資料分析比較ACEI和CCB對(duì)高血壓AF發(fā)生率的影響03AHA10/14/20

19、2267房顫的藥物治療03AHA10/14/202268房顫的藥物治療03AHA10/14/202269房顫的藥物治療03AHA10/14/202270房顫的藥物治療ACEI Reduced Incidence of Atrial Fibrillation in Patients with HypertensionACEI比CCB更能降低高血壓病人房顫的發(fā)生率。這需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)。03AHA10/14/202271房顫的藥物治療他汀調(diào)脂聯(lián)合降壓對(duì)中風(fēng)的影響ASCOT：降壓聯(lián)合（他汀類）降脂比單純降壓治療更能減少中風(fēng)發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)性。10/14/202272房顫的藥物治療 Compar

20、able Blood-Pressure Reductions11. Dahlf B et al. Lancet 2002;359:995-1003.74AtenololLosartanSystolicDiastolicMean arterialAtenolol 145.4 mmHg*Atenolol 102.4 mmHg*Atenolol 80.9 mmHg*Losartan 144.1 mmHg*Losartan 102.2 mmHg*Losartan 81.3 mmHg*Mean BP at last visit.mmHg1801701601401501301101201009040806

21、07050Time (months)42362430121860485410/14/202274房顫的藥物治療 Reduction in the Risk of the Primary Endpoint: Combined CV Events1Number at riskLosartan (n)46054524446043924312424741894112404738971889901Atenolol (n)458844944414434942894205413540663992382118548761. Dahlf B et al. Lancet 2002;359:995-1003.Ris

22、k reduction = relative risk vs. atenolol.No significant difference in CV death and MI vs. atenolol.75AtenololProportion of patients with first event (%) 10121416024680642301218243648546066Time (months)LosartanAdjusted risk reduction 13.0%, p = 0.021Unadjusted risk reduction 14.6%, p = 0.009Composite

23、 of stroke, CV death, and MI10/14/202275房顫的藥物治療 Reduction in the Risk of Stroke1No significant difference in CV death and MI vs. atenolol.Risk reduction = relative risk vs. atenolol.Losartan (n) 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925Atenolol (n) 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180

24、 4119 4055 3894 1901 897Number at risk761. Dahlf B et al. Lancet 2002;359:995-1003.AtenololProportion of patients with first event (%) 67023450642301218243648546066Time (months)Losartan1Adjusted risk reduction 24.9%, p = 0.0010Unadjusted risk reduction 25.8%, p = 0.0006Fatal and nonfatal stroke810/1

25、4/202276房顫的藥物治療動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)前的防治系統(tǒng)A Aspirin、AntiischemiaB BetaBlocker、BP control C Cholesterol、 Cigarette stop D Diabetes（HbAC17.0%）、Diet E Education、Exercise其他：溶拴、抗栓10/14/202277房顫的藥物治療房顫病人卒中的防治體系A(chǔ) Aspirin，ACEI，ARBB BP control ( DM: 130/80)C Cholesterol，Cigarette stop， D Diabetes（HbAC17.0%），Diet E Educati

26、on， Exercise, ExaminationF WarFarin10/14/202278房顫的藥物治療New strategies for prevention of ischemic stroke 高血壓伴高危因素的病人用下列藥物可降低中風(fēng)的危險(xiǎn)性 Statins ACEI ARBCurr Neurol Neurosci Rep. 2003 Jan;3(1):46-51.10/14/202279房顫的藥物治療Medical prevention of stroke, 2003.一級(jí)預(yù)防：飲食控制、運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、 避免情緒激動(dòng) 篩選并糾正高危因素（高血壓、高血壓性、 心臟病、頸動(dòng)脈硬化及狹窄） 能更有效地 防中風(fēng)二級(jí)預(yù)防：有效藥物的降壓（ACEI/ARB）、 調(diào)脂 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、 抗凝 抗血小板South Med J. 2003 Apr;96(4):354-