醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表

1、第五部分運(yùn)維管理醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表被檢查科室：病區(qū)：檢查時(shí)間：檢查人：得分：病歷 1病歷 2住院號(hào)項(xiàng)目檢查內(nèi)容入院時(shí)間扣扣存在問題存在問題分分入院是否在患者入院后24 小時(shí)內(nèi)完成記錄主訴、現(xiàn)病史、 既往史、個(gè)人史、 家庭史、 體格檢查 （?？魄闆r） 、（ 3輔助檢查、初步診斷分）是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全首次病程記錄是否在8 小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后48 小時(shí)內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（入院連續(xù) 3天病程記錄， 重危病人每天記錄，一般病人至少1 次 /35天）是否書寫主治醫(yī)師查房記錄（2次/周）病是否書寫副主任醫(yī)師/ 主任醫(yī)師查房記錄（1次/周）重要的檢查

2、結(jié)果病程中是否有記錄程有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無記錄記交班記錄是否在交班時(shí)完成，接班記錄是否在接班后24h 內(nèi)完成錄轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時(shí)完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h 內(nèi)完成（10住院超過 1 月者是否有階段小結(jié)分）搶救記錄是否在搶救后6 小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致?lián)尵扔涗浭欠癜ú∏樽兓闆r、搶救時(shí)間及措施、參加搶救醫(yī)務(wù)人員及職稱病程記錄是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名有無術(shù)前小結(jié)頁(yè)腳內(nèi)容 1第五部分運(yùn)維管理有無術(shù)前討論記錄（中等及以上手術(shù)）手術(shù)類手術(shù)記錄是否在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成并術(shù)者簽字病歷頁(yè)腳內(nèi)容 2第五部分運(yùn)維管理有無術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄有無術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病

3、人記錄（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）手術(shù)類有無手術(shù)知情同意書知手術(shù)類有無麻醉知情同意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中情記錄）同輸血類有無輸血知情同意書意有無有創(chuàng)診療操作 （腰穿、 腹穿、胸穿、 骨穿等） 知情同意書。書有無腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情同意書。（ 5有無特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、分）溶栓等）知情同意書。患者或家屬及醫(yī)師簽名是否齊全醫(yī)囑醫(yī)囑有無涂改現(xiàn)象類每項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書寫（ 5是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全分）申請(qǐng)患者一般項(xiàng)目是否齊全單及對(duì)患者病史、體征描述是否缺重要項(xiàng)目化驗(yàn)對(duì)患者擬檢查部位是否填寫清楚無誤單質(zhì)是否有申請(qǐng)科室和醫(yī)師簽名量申請(qǐng)單是否有擬診診斷（ 5化驗(yàn)單粘貼是否張冠李戴分）粘貼的化驗(yàn)單是否有結(jié)果標(biāo)示書有無涂改，若有修改處有無修改日期和修改人簽名寫有無錯(cuò)別字問有無病歷記錄內(nèi)容前后不一致題是否有病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號(hào)等）（ 2是否有姓