模板制作及安裝施工質(zhì)量驗收評定表

1、模板制作及安裝施工質(zhì)量驗收評定表單位工程名名稱工序編號砼170mm3，模板板6866m2分部工程名名稱施工單位單元工程名名稱、部部位施工日期年月日年月日 項次檢驗項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查（測）記記錄合格數(shù)合格率主控項目1穩(wěn)定性、剛剛度和強強度滿足混凝土土施工荷荷載要求求，并符符合摸板板設(shè)計要要求（圖號：）本工程使用用模板為為木模，厚厚度為1.22cm,采用雙雙排雙向向鋼管加加固，共共6866m2，單個個木模尺尺寸為1.55*2mm，完全全符合要要求全部100%2承重摸板底底面高程程允許偏差00+55mm/3排架、梁板板、柱、墻墻結(jié)構(gòu)斷面尺尺寸允許偏差10mmm/軸線位置允許偏差10mmm/垂直度允許偏

2、差5mmm/4結(jié)構(gòu)物邊線線與設(shè)計計邊線外露表面，設(shè)計邊邊線(23.06*15.46mm，設(shè)計計厚度0.33m)內(nèi)摸板：允允許偏差差-100mm0；外摸摸板：允允許偏差差0+10mmm,采用鋼尺尺測量長長23.07，23.06；15.46，15.46；池壁壁寬0.3，0.3，0.3，0.331，對角角線長27.76，27.77共測10個點，完完全符合合要求10100%隱蔽內(nèi)面允許偏差115mmm/5預(yù)留孔、洞洞尺寸及及位置孔、洞尺寸寸允許偏差-10mmm進(jìn)水管DNN4000,出水管DN3300,3*DDN2000采用預(yù)預(yù)埋管鋼鋼管套管管留置，共5個，完全符合要求5100%孔洞位置（設(shè)計高高程分別

3、別為-4.0，-4.33，-4.20）允許偏差 100mm進(jìn)水管DNN4000管心高高程-4.01，,出水管DN3300管心高高程-4.32,3*DDN2000管心高高程-4.21，-4.20，-4.20，完完全符合合要求5100%一般項目1模板平整度度、相鄰鄰兩板面面錯臺外露表面鋼模：允許許偏差2mmm;木模：允允許偏差差3mmm拉線檢查測測量， 2,4,11,1,2,22,1,3,33,1共測10個個點，基基本符合合要求990.0%隱藏內(nèi)面允許偏差55mm2局部平整度度外露表面鋼模：允許許偏差3mm；木模：允允許偏差差5mmm采用2m直直尺測量量， 3,3,66,3,2, 2,33,4,1

4、,44共測10個點，基基本符合合要求990.0%隱藏內(nèi)面允許偏差110mmm3板面縫隙外露表面鋼模：允許許偏差3mm；木模：允允許偏差差5mmm采用鋼尺測測量：3，2，2，6，2，3，2，2，4，2共測10個點，基基本符合合要求990.0%隱藏內(nèi)面允許偏差110mmm4結(jié)構(gòu)物水平平斷面內(nèi)內(nèi)部尺寸寸設(shè)計尺寸(23.06*15.46mm)，設(shè)計計厚度0.33m,允允許偏差差200mm采用鋼尺測測量長23.07，23.06；寬15.46，15.46；池壁壁寬0.3，0.3，0.3，0.331，共測測8個點，完完全符合合要求8100%5脫模劑涂刷刷產(chǎn)品質(zhì)量符符合標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)要求，涂涂刷均勻勻，無明明顯色差差/6模板外觀表面光潔、無無污物表面光潔、無無污物，共686m2，單個木模尺寸為1.5*2m，基本符合要求全面90.0%施工單位自評意見 主控項項目檢驗驗點1000%合格，一一般項目目逐項檢檢驗點的的合格率率 %，且不不合格點點數(shù)不集中分布布。工序質(zhì)量等等級評定定為： （簽字，加加蓋公章章） 年 月月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見 經(jīng)復(fù)核核，主控控項