腸內(nèi)營養(yǎng)-人民呼吸小推會課件

1、華瑞制藥有限公司腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）產(chǎn)品小型學(xué)術(shù)推廣會人民醫(yī)院 呼吸監(jiān)護(hù) 華瑞制藥有限公司華瑞制藥有限公司腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）產(chǎn)品小型學(xué)術(shù)推廣會人民醫(yī) 亞洲最大的臨床營養(yǎng)生產(chǎn)基地占地面積: 10.1萬M2建筑面積: 4.1萬M2 亞洲最大的臨床營養(yǎng)生產(chǎn)基地占地面積: 10出口國家（地區(qū)）：瑞典 法國 伊拉克 澳大利亞 新西蘭 香港 斯里蘭卡 孟加拉國 蒙古 泰國產(chǎn)品出口分布示意圖出口國家（地區(qū)）：產(chǎn)品出口分布示意圖華瑞制藥 亞洲最大的臨床營養(yǎng)產(chǎn)品供應(yīng)商擁有最全的產(chǎn)品線滿足各種腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)病人的需要華瑞制藥 亞洲最大的臨床營養(yǎng)產(chǎn)品供應(yīng)商擁有最全的產(chǎn)品線SSPC主要產(chǎn)品Fresubin 瑞素Fresub

2、in Diabetes瑞代Supportan瑞能Fresubin 750MCT瑞高Fresubin Energy Fibre瑞先“辯癥”營養(yǎng)SSPC主要產(chǎn)品FresubinFresubin Diabe呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率25%-74%1-31。呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)支持 臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2000年版482頁2。 Mcwhirter JP. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BJM 1994;308:945-9483。陳良安，危重患者機(jī)械通氣時的營養(yǎng)支持 中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會成立大會（2004年. 北京）論文匯

3、編54頁呼吸系統(tǒng)疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率25%-74%1-31。呼吸系統(tǒng)疾入院后加重營養(yǎng)不良的兩大機(jī)理應(yīng)激以及意識/吞咽障礙 營養(yǎng)攝入不足或不均衡意識障礙吞咽障礙 加重營養(yǎng)不良 入院后加重營養(yǎng)不良的兩大機(jī)理 營養(yǎng)攝入不足或不均衡意識 臨床營養(yǎng)支持的必要性問題不在于 是否需要營養(yǎng)支持而在于 如何進(jìn)行營養(yǎng)支持 臨床營養(yǎng)支持的必要性問題而在于 營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個月內(nèi)體重丟失5%或前一周飲食正常需求的50-75%1分營養(yǎng)需求輕度增加不需臥床2分中度2個月內(nèi)體重丟失5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常的25-60%2分

4、營養(yǎng)需求中度增加需臥床3分重度1個月內(nèi)體重丟失5%或BMI18.5+一般狀況差或前一周飲食正常的0-25%3分營養(yǎng)需求重度增加，如機(jī)械通氣分： + 分： = 總分：年齡大于等于70歲加1分 = 總分： 2002年ESPEN的營養(yǎng)不良篩選評價法 總分3分，需進(jìn)行營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良狀況疾病嚴(yán)重程度（營養(yǎng)需求增加程度）0分營養(yǎng)狀況正常臨床營養(yǎng)支持的治療原則原則一：只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng)!原則二：腸內(nèi)營養(yǎng)，首選整蛋白！原則三：腸內(nèi)營養(yǎng)，路為先！臨床營養(yǎng)支持的治療原則原則一If the gut works, use it first! 只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng)!*如果只有一段腸道功能正常，那

5、就利用好這一段腸道！原則一PN局限性*PN成分單一，難以真正做到“全合一”*PN-中心靜脈置管，相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染）；*PN-外周靜脈輸注，易發(fā)生靜脈炎；*PN重癥患者脂肪廓清及血糖代謝機(jī)能脆弱；!PN消化道是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的靶器官，應(yīng)激狀態(tài)下腸道黏膜屏障受損，長期單獨(dú)使用PN，閑置腸道，易發(fā)生菌群移位。（中心器官學(xué)說）PN局限性*PN成分單一，難以真正做到“全合一”腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢腸內(nèi)營養(yǎng)比之腸外營養(yǎng)最大的優(yōu)勢在于可以最大限度減少感染的發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢腸內(nèi)營養(yǎng)比之腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢符合生理的營養(yǎng)攝入方式信手拈來的“全合一”腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢符合生理的營養(yǎng)攝入方式腸內(nèi)營養(yǎng)的分類成分制劑EN水

6、解蛋白為氮源的成分制劑氨基酸為氮源的成分制劑非成分制劑商品勻漿制劑整蛋白氮源的制劑組件制劑 （蛋白質(zhì)、糖脂肪、維生素等）疾病導(dǎo)向型制劑嬰兒、肝、腎呼吸系統(tǒng)（高脂低糖）-瑞能低蛋白血癥瑞高血糖代謝異常瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)的分類成分制劑EN水解蛋白為氮源的成分制劑氨基酸為氮原則二When initiating enteral feeds, we recommend the use of whole-protein formulas! 腸內(nèi)營養(yǎng)，首選整蛋白型！原則二ESPEN Guideline on Enteral Nutrition 2006歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會EN指南ESPEN Guideline o

7、n Enteral Nutrition 2006整蛋白要素膳（游離氨基酸和短肽型）點(diǎn)評適應(yīng)癥廣泛人群狹窄人群1.此適應(yīng)癥為歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會EN指南ESPEN Guideline on Enteral Nutrition 2006中所列出的所有病種，還有一些疾病沒有列入糖尿病消化道疾?。寺∈喜。棠c綜合癥）危重病胰腺炎（急性胰腺炎）外科和器官移植非外科治療的腫瘤2.指南指出：即使是消化道疾病和急性胰腺炎，指南也沒有認(rèn)為要素膳就是絕對適應(yīng)癥，而否認(rèn)整蛋白產(chǎn)品為絕對禁忌癥。消化道疾病胰腺炎肝腎疾病心血管和肺部疾病3.類似的適應(yīng)癥推薦可廣泛見于奧地利腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持推薦標(biāo)準(zhǔn)和加拿大機(jī)械通氣患者營

8、養(yǎng)支持推薦等各種不同版本的指南中HIV及慢性感染性疾病老年病ESPEN Guideline on Enteral Nut腸內(nèi)營養(yǎng)，首選整蛋白型對絕大多數(shù)患者而言，要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑費(fèi)而不惠！腸內(nèi)營養(yǎng)，首選整蛋白型對絕大多數(shù)患者而言，要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑原則三腸內(nèi)營養(yǎng)，路為先！建立通路，達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量原則三ICU EN 滿足營養(yǎng)需求的比例Clinical Nutrition 2006, 25:51-59喂養(yǎng)天數(shù)達(dá)到20Kcal/kg患者百分比ICU EN 滿足營養(yǎng)需求的比例Clinical NutriPEG按扣FKJJET - PEG鼻胃管鼻空腸管Chr. Lser ( 2000 )腸內(nèi)營養(yǎng)支持途

9、徑的選擇PEG按扣FKJJET - PEG鼻胃管鼻空腸管Chr. L臨床營養(yǎng)的發(fā)展趨勢“臨床營養(yǎng)支持”區(qū)別于“社區(qū)家庭營養(yǎng)支持” 作用不止是單純的“營養(yǎng)”機(jī)體，而是發(fā)揮藥理作用，輔助治療疾病“通用型制劑”向“疾病專用型制劑”發(fā)展 為疾病治療提供營養(yǎng)支持的同時，發(fā)揮一定的“靶向”的藥理作用臨床營養(yǎng)的發(fā)展趨勢“臨床營養(yǎng)支持”區(qū)別于“社區(qū)家庭營養(yǎng)支持”腸內(nèi)營養(yǎng)人民呼吸小推會課件瑞能適用于機(jī)械通氣、SIRS瑞高有效糾正低蛋白血癥瑞代有效控制應(yīng)激性高血糖瑞能瑞高瑞代腸內(nèi)營養(yǎng)人民呼吸小推會課件危重病人低蛋白血癥發(fā)生率高Dennis Martin.Nutrition after stroke.British

10、 Medical Bulletin.56(2):466-475.2000危重病人低蛋白血癥發(fā)生率高Dennis Martin.Nut低蛋白血癥的臨床后果死亡率肺水腫炎癥反應(yīng)1 Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 Damas Ann Surg 19923 Sung J The American Surgeon 2004 4 Nair S Am J Gastroen 20005 Vincnet JL Ann Surg 2003低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫提示其是一種全身炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)2 可以用低蛋白血癥來預(yù)測 ARDS和感染病人1和危重的創(chuàng)傷病人的死亡率3

11、,4血清白蛋白水平10g/L，患者死亡率增加137% 5低蛋白血癥的臨床后果死亡率肺水腫炎癥反應(yīng)1 Mangiala腸內(nèi)營養(yǎng)在低蛋白血癥治療中的地位腸內(nèi)營養(yǎng)可以提供應(yīng)激時直接的的蛋白質(zhì)和能量底物早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平正?；?，達(dá)到預(yù)防和治療低蛋白血癥的目的蛋白質(zhì)的合成過程外源性蛋白質(zhì)氨基酸、多肽自體蛋白蛋白分解酶作用蛋白合成酶作用生長因子作用腸內(nèi)營養(yǎng)在低蛋白血癥治療中的地位腸內(nèi)營養(yǎng)可以提供應(yīng)激時直白蛋白制劑在低蛋白血癥治療中的地位白蛋白制劑的主要臨床功用為維持血漿滲透壓、增加血流供應(yīng)等白蛋白制劑的半衰期為16-21天，由于其氨基酸譜中缺乏色氨酸和賴氨酸，營養(yǎng)利用程度極差，可見其并不

12、是營養(yǎng)制劑。白蛋白制劑不可能糾正營養(yǎng)不良，它只是糾正低蛋白血癥的輔助手段白蛋白制劑在低蛋白血癥治療中的地位白蛋白制劑的主要臨床功用低蛋白血癥的治療措施1. 積極治療引起蛋白質(zhì)攝入不足、丟失過多、分解亢進(jìn)的原發(fā)疾病2. 給予高蛋白、高熱量飲食，保證每日供應(yīng)，增加足夠維生素攝入3. 酌情使用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物4. 病情嚴(yán)重者，給予血漿或白蛋白制劑，維持血漿滲透壓低蛋白血癥的治療措施1. 積極治療引起蛋白質(zhì)攝入不足、丟失過瑞高產(chǎn)品特點(diǎn)Fresubin750MCT Product FeatureN:NPC 1:100能量：1500 kcal / l能量分布： 20：35：45（蛋白質(zhì)：脂肪：糖）蛋白

13、質(zhì)：75 g / l脂肪： 58 g / lMCT 33 g / l碳水化合物： 170 g / l瑞高產(chǎn)品特點(diǎn)Fresubin750MCT Product全營養(yǎng)配方 高氮熱比1：100高蛋白含量（為同體積標(biāo)準(zhǔn)配方的2倍） 可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源加速氮平衡、特別適用高蛋白需求的病人 低蛋白血癥 高分解代謝瑞高產(chǎn)品特點(diǎn)/益處(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits )全營養(yǎng)配方 可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源瑞高產(chǎn)品特點(diǎn)/高能量密度(1.5kcal/ml)高M(jìn)CT滲透壓低尤其適合能量需求高而液體入量受限患者更快吸收、更好的腸道耐受性代謝過程簡單、更好的

14、肝臟耐受直接被小腸粘膜吸收，更快供能避免高滲性腹瀉 瑞高產(chǎn)品特點(diǎn)/益處 (Fresubin750MCT Product Feature/Benefits )高能量密度(1.5kcal/ml)尤其適合能量需求高而液體入第一天第二天第三天 第四天 第五天 第六天 輸注速率（ml/h）20304040606080100125輸注量（ml）50010001500150015001500輸注時間（h）242424181512休息間隔（h）6912瑞高臨床適應(yīng)癥和用法用量預(yù)防和糾正低蛋白血癥燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激高代謝疾病術(shù)前和診斷前腸道準(zhǔn)備伴有脂肪吸收不良的營養(yǎng)不良病人伴有肝膽功能異常的內(nèi)、外科病人老年病

15、人20-30 ml/kg/day第一天第二天第三天 第四天 第五天 第六天 輸注速率（ml/瑞代Fresubin diabetesTM營養(yǎng),但不升血糖糖尿病專用型營養(yǎng)產(chǎn)品促進(jìn)應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制瑞代糖尿病專用型營養(yǎng)產(chǎn)品促進(jìn)應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制 瑞代是唯一符合美國糖尿病協(xié)會和2002年歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會推薦的糖尿病營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品在營養(yǎng)支持過程中使用瑞代，將減少血糖波動對患者的危害瑞代不是降糖藥平穩(wěn)血糖 瑞代是唯一符合美國糖尿病協(xié)會和2002年歐洲腸外與腸內(nèi)營瑞代 營養(yǎng),但不升血糖,降低應(yīng)激性高血糖的發(fā)生及危害瑞代 營養(yǎng),但不升血糖,降低應(yīng)激性高血糖的發(fā)生及危害緩釋淀粉的吸收普通腸

16、內(nèi)營養(yǎng)瑞代緩釋淀粉的吸收普通腸內(nèi)營養(yǎng)瑞代 TPF-D可以作為患者的唯一營養(yǎng)來源（管飼/造口） 或 補(bǔ)充營養(yǎng)來源（口服）TPF-D含膳食纖維，可作為長期營養(yǎng)來源 臨床應(yīng)用 TPF-D可以作為患者的唯一營養(yǎng)來源（管飼/造口） 營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響1,3-74.Lubos Sobotka, 臨床營養(yǎng)基礎(chǔ),第二版P1775.林江濤,緩解期慢性阻塞性肺疾病患者的營養(yǎng)狀態(tài)與營養(yǎng)治療,中華結(jié)核和呼吸雜志 1996;19:5 261-264 6.羅顯榮,機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)不良,國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊1989;9:3 121-1227孫志慧,腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年呼吸衰竭患者呼吸功能的影響,營養(yǎng)學(xué)報,2002;2

17、4:3315-317營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響1,3-74.Lubos Sobot營養(yǎng)性高碳酸血癥-肺部疾病營養(yǎng)支持時 最主要的代謝并發(fā)癥1營養(yǎng)性高碳酸血癥-肺部疾病營養(yǎng)支持時腸內(nèi)營養(yǎng)人民呼吸小推會課件瑞能可加速脫機(jī)瑞能可加速脫機(jī)腸內(nèi)營養(yǎng)人民呼吸小推會課件市售的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑比較能量kcal/1000ml蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 點(diǎn)瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104癌癥及上呼吸機(jī)病人的腸內(nèi)營養(yǎng)瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力10004039123整蛋白制劑 多種規(guī)格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑 粉劑益菲能量高脂肪低糖營養(yǎng)配方，適用于COPD呼吸衰竭病人 整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低