肝硬化的診斷培訓(xùn)課件

1、肝硬化的診斷急 性 胰 腺 炎Acute Pancreatitis2肝硬化的診斷3肝硬化的診斷胰腺的解剖特點(diǎn)位于胃的后下方，緊靠腹后壁，長(zhǎng)約12-15cm，寬3-5cm，厚1.5-2.5cm，重70-100g胰腺分為頭、頸、體、尾四部分，胰頭位于十二指腸形成的小彎內(nèi)，胰尾與脾門(mén)相鄰近，其結(jié)構(gòu)由外分泌的腺體、內(nèi)分泌的胰島兩部分組成，屬混合性腺體4肝硬化的診斷 胰管從胰尾部起直到胰頭部，大多與總膽管形成一條“共同通道”，開(kāi)口于十二指腸5肝硬化的診斷胰腺的生理作用外分泌細(xì)胞腺泡細(xì)胞導(dǎo)管上皮細(xì)胞分泌水鹽Na KCl HCO3分泌胰酶內(nèi)分泌細(xì)胞胰島細(xì)胞胰島素、胰高血糖素、胃泌素等糜蛋白酶原胰蛋白酶原胰淀

2、粉酶胰脂肪酶胰液6肝硬化的診斷胰液的調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)調(diào)節(jié) 當(dāng)切斷迷走神經(jīng)或注射阿托品阻斷Ach的作用時(shí)，胰酶分泌顯著減少體液調(diào)節(jié) 胰泌素促進(jìn)導(dǎo)管上皮細(xì)胞分泌水分和碳酸氫鹽 CCK直接作用腺泡細(xì)胞上皮上的CCK受體引起胰酶分泌7肝硬化的診斷胰腺的保護(hù)機(jī)制胰酶以酶原形式存在胰管與十二指腸存在壓力梯度胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓Oddi括約肌可防止反流8肝硬化的診斷定 義 多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)9肝硬化的診斷CMA消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組臨床上不適用病理性診斷名詞，除非有病檢結(jié)果臨床上廢棄急性出血壞死性胰腺炎、急性胰腺蜂窩炎等名詞臨床診斷包

3、括病因、分級(jí)、并發(fā)癥診斷（如膽源性、重型并ARDS）重癥急性胰腺炎（SAP）約占整個(gè)急性胰腺炎的2030%總體病死率為510%左右10肝硬化的診斷病 因主要病因 膽道疾?。懯?、蛔蟲(chóng)、感染） 胰管阻塞（狹窄、腫瘤） 飲酒、暴飲暴食 高脂血癥 高鈣血癥11肝硬化的診斷12肝硬化的診斷病 因主要病因 膽道疾病 胰管阻塞（狹窄、腫瘤胰管內(nèi)壓過(guò)高 胰酶滲入間質(zhì) 胰腺炎） 飲酒、暴飲暴食（刺激胰泌素及CCK分泌、刺激Oddi肌痙攣） 高脂血癥（胰內(nèi)脂質(zhì)沉著、胰外脂肪栓塞） 高鈣血癥（胰管鈣化）13肝硬化的診斷病 因次要病因 十二指腸乳頭鄰近病變 手術(shù)、創(chuàng)傷 自身免疫性疾病 藥物 病毒感染14肝硬化的診斷

4、最后作用通路胰蛋白酶原 胰蛋白酶（有活性） 糜蛋白酶原 糜蛋白酶 羧基肽酶原 羧基肽酶 彈性蛋白酶原 彈性蛋白酶腸激酶+15肝硬化的診斷發(fā)病機(jī)制胰蛋白酶蛋白質(zhì)水解水腫、壞死、出血糜蛋白酶蛋白質(zhì)水解水腫、出血磷脂酶A形成溶血卵磷脂壞死、溶血彈力蛋白酶彈力蛋白分解出血、血栓形成脂肪酶分解甘油三酯脂肪壞死、液化激肽釋放酶血管舒張通透性增加微循環(huán)障礙和休克16肝硬化的診斷2011年我國(guó)12所醫(yī)院6223例AP患者病因分析17肝硬化的診斷微結(jié)石與胰腺炎過(guò)去所謂的特發(fā)性胰腺炎，70%由微結(jié)石引起微結(jié)石類(lèi)型直徑10mmol/l,Ca2+1/2壞死629肝硬化的診斷急性胰腺炎診斷流程30肝硬化的診斷病情嚴(yán)重程

5、度的評(píng)估Ranson 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Glascow 標(biāo)準(zhǔn)Bank 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)APACHE-II評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)31肝硬化的診斷Ranson評(píng)分入院時(shí)（每條1分）年齡55歲WBC16109/l血糖11mmol/lLDH350u/LAST250u/L 評(píng)分3為SAP48小時(shí)內(nèi)（每條1分）HCT下降10%BUN升高1mmol/l血鈣2mmol/lPO24mEq/L液體丟失 6L32肝硬化的診斷Bank分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1.心：休克，心率130次， 心律不齊，ECG異常5.白蛋白：降低2.肺：呼吸困難， PaO260mmHg,ARDS6.血液：血球壓積降低，DIC3.腎：小便量50ml/h, BUN 升高，Cr升高7.NS:煩

6、躁，意識(shí)障礙4.代謝：Ca2+,pH無(wú)1項(xiàng)為輕度，有1項(xiàng)或幾項(xiàng)為重度，死亡率50%33肝硬化的診斷APACHE 評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛溫()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均動(dòng)脈壓(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、動(dòng)脈血pH7.337.

7、497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清鈉(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清鉀(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.9734肝硬化的診斷 評(píng)分8為SAPA、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血細(xì)胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(103/mm3)314.91519.912.92039.940112

8、、15-Glasgow評(píng)分如無(wú)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6分44歲4554歲5564歲6574歲75歲C、慢性健康狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE 評(píng)分系統(tǒng)（續(xù)）35肝硬化的診斷AP的治療原則早期采取以器官功能維護(hù)為中心的非手術(shù)治療常規(guī)禁食、必要時(shí)胃腸減壓維持水、電解質(zhì)平衡防止局部及全身并發(fā)癥36肝硬化的診斷解痙鎮(zhèn)痛的重要性疼痛可：增加胰液的分泌，使胰膽管壓力進(jìn)一步升高加重Oddi括約肌痙攣引起或加重休克可能導(dǎo)致胰-心反射，引

9、起猝死38肝硬化的診斷常規(guī)藥物止痛解痙劑：654-2注射液苯噻丙酸：又名異噻酮布洛芬，強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛，效果可與杜冷丁媲美，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間12小時(shí)，連續(xù)應(yīng)用無(wú)藥物依賴(lài)性硫酸鎂：有解痙鎮(zhèn)痛、消除水腫、解除Oddi括約肌痙攣、舒張血管、保護(hù)細(xì)胞、抗凝、抗氧化等作用杜冷丁+阿托品39肝硬化的診斷中藥治療（大黃、復(fù)方丹參）有利于腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減少腸源性感染，對(duì)MOF 有肯定的預(yù)防作用改善腹腔臟器的血供、減少炎性滲出、促進(jìn)炎癥消散我國(guó)救治SAP的一大優(yōu)勢(shì)，使SAP的死亡率低40肝硬化的診斷聯(lián)合應(yīng)用抗生素選擇原則能透過(guò)血-胰屏障脂溶性高常用抗生素頭孢類(lèi)：頭孢他定、頭孢噻肟喹諾酮類(lèi)：環(huán)丙沙星、氧氟沙星硝基咪唑類(lèi)：甲硝

10、唑、替硝唑一線(xiàn)用藥喹酮類(lèi)+甲硝唑（替硝唑）41肝硬化的診斷抑酸劑的應(yīng)用PPI 40mg iv bid42肝硬化的診斷生長(zhǎng)抑素降低氧自由基的活性、增加抗氧化劑維生素C的含量適應(yīng)證輕型AP有輕度出血壞死傾向者SAP 有重要器官功能衰竭SAP 有胰性腹水、胸水、感染嚴(yán)重SAP 手術(shù)后合并出血、胰瘺及小腸瘺者制劑奧曲肽：0.1mg ih q4-6h, 或 0.25mg ivgtt bid施他林: 0.25mg ih q1h, 或 0.25mg ivgtt bid43肝硬化的診斷腹腔灌洗的理論依據(jù)急性出血壞死性胰腺炎的基本病理變化腹膜燒傷，產(chǎn)生大量滲液，導(dǎo)致血容量減少含酶毒物大量吸收，可誘發(fā)腦病和MOF

11、腹腔灌洗稀釋腹腔液體中胰酶濃度，減輕自我消化稀釋炎性滲出物中的毒素和病原菌，減輕對(duì)腹膜的刺激，防止敗血癥、胰外膿腫的形成減少毒素的大量吸收，保護(hù)重要器官的功能44肝硬化的診斷45肝硬化的診斷胰酶抑制劑加貝脂或抑肽酶大豆中提取的小分子胰酶拮抗劑對(duì)胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、磷脂酶A2均有抑制作用還能松馳 Oddi 括約肌的功能、 抑制活性氧、 增加肝血流量、降低肺動(dòng)脈壓臨床應(yīng)用能緩解癥狀降低死亡率46肝硬化的診斷內(nèi)鏡治療是膽源性AP治療的突破性進(jìn)展能迅速緩解癥狀：取石減壓后癥狀隨之緩解治愈率高：膽石等所致的AP治愈率高達(dá)97.1%并發(fā)癥少：13%安全性好作胰腺壞死灶清創(chuàng)前作EST，可免膽道探查并發(fā)MOF或膽源性膿毒血癥時(shí)，可作ERCP清除膽石對(duì)微膽石所致的AP有診斷和治療雙重價(jià)值47肝硬化的診斷營(yíng)養(yǎng)支持理論依據(jù)分解代謝高負(fù)氮平衡胰島素水平下降胰腺需要功能上的休息48肝硬化的診斷全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）降低死亡率減少并發(fā)癥減少胰液漏出量高甘油三酯血癥忌用脂肪乳49肝硬化的診斷完全胃腸營(yíng)養(yǎng)（TEN)將鼻飼管放置在Treiz韌帶以下胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、腹脹消失