獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)自然人股東基本情況表

1、獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)自然人股東基本情況表是否同時(shí)為公司控股股東、實(shí)際控制人？ 是 否一、基本情況1.姓名（ ）2.身份證件類型居民身份證 其他（ ）（請(qǐng)列明） 3.證件號(hào)碼（ ）4.身份證件復(fù)印件3.性別 男 女4.聯(lián)系電話（ ）5.電子郵箱（ ）6.出資額（ ）萬(wàn)元具備以來(lái)源合法的自有資金出資的適當(dāng)支撐性文件（如擁有銀行存款、金融理財(cái)產(chǎn)品等出資能力的支撐性文件以及納稅憑證等合法收入來(lái)源的支撐性文件作為附件上傳）。7.持股/出資比例（ ）8.是否從事金融相關(guān)業(yè)務(wù)？是 否如選“是”，請(qǐng)具體說(shuō)明以下問題：序號(hào)業(yè)務(wù)種類是否從事此類業(yè)務(wù)具體說(shuō)明1基金管理是 否2其他資產(chǎn)管理是 否3銀行業(yè)務(wù)是 否4保險(xiǎn)業(yè)務(wù)

2、是 否5支付業(yè)務(wù)是 否6證券業(yè)務(wù)是 否7證券投資咨詢是 否8其他投資咨詢是 否9提供金融信息、金融數(shù)據(jù)處理和相關(guān)軟件是 否10基金銷售是 否11其他金融相關(guān)服務(wù)是 否9.是否在基金業(yè)務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)（含基金管理公司、基金托管銀行、基金銷售機(jī)構(gòu)、基金注冊(cè)登記機(jī)構(gòu)、基金評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)、基金銷售相關(guān)機(jī)構(gòu)等）任職？是 否如選“是”，請(qǐng)具體說(shuō)明（ ）二、簡(jiǎn)歷1.最高學(xué)歷（ ）2.畢業(yè)學(xué)校（ ）3.工作經(jīng)歷序號(hào)起始時(shí)間截止時(shí)間工作單位所屬行業(yè)所屬部門擔(dān)任職務(wù)職務(wù)性質(zhì)證明文件類型證明文件上傳1銀行證券基金保險(xiǎn)其他金融其他行業(yè)高級(jí)管理人員業(yè)務(wù)部門管理人員其他部門管理人員其他工作單位證明相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)的注冊(cè)信息證明律師意見書

3、無(wú)2銀行證券基金保險(xiǎn)其他金融其他行業(yè)高級(jí)管理人員業(yè)務(wù)部門管理人員其他部門管理人員其他工作單位證明相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)的注冊(cè)信息證明律師意見書無(wú)注：工作經(jīng)歷從開始工作時(shí)填寫至申請(qǐng)日，起止時(shí)間須具體到月；證明文件可為單位證明、相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)的注冊(cè)信息、律師意見書。如聲明人為5%以上股東，上述證明文件至少應(yīng)證明聲明人有擔(dān)任證券基金業(yè)務(wù)部門管理人員5年以上的工作經(jīng)歷或者擔(dān)任證券基金行業(yè)高級(jí)管理人員3年以上的工作經(jīng)歷；如聲明人為控股股東，上述證明文件至少應(yīng)證明聲明人有擔(dān)任證券基金業(yè)務(wù)部門管理人員10年以上的工作經(jīng)歷或者擔(dān)任證券基金行業(yè)高級(jí)管理人員5年以上的工作經(jīng)歷。三、合法合規(guī)及誠(chéng)信情況1.最近三年是否受到過刑事

4、處罰？是 否如選“是”，請(qǐng)具體說(shuō)明（ ）2.最近三年是否受到過金融監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管、工商、稅務(wù) 等行政管理部門的行政處罰？是 否如選“是”，請(qǐng)具體說(shuō)明（ ）3.在自律管理（行業(yè)協(xié)會(huì)）、商業(yè)銀行等機(jī)構(gòu)是否存在不良記錄？是 否如選“是”，請(qǐng)具體說(shuō)明（ ）4.是否有到期未清償?shù)膫鶆?wù)？是 否如選“是”，請(qǐng)列明金額（ ），并具體說(shuō)明（ ）。5.最近三年是否存在其他重大不良誠(chéng)信記錄？是 否如選“是”，請(qǐng)具體說(shuō)明（ ）四、自然人股東參股/控股其他獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)情況1.基本情況序號(hào)姓名參股/控股獨(dú)銷機(jī)構(gòu)名稱參股/控股類型參股/控股方式持股/出資/實(shí)控比例（%）1參股控股直接間接直接+間接2參股控股直接間接直接+間接2.是否符合“一參一控”要求？是 否如選“否”，請(qǐng)具體說(shuō)明（ ）注：請(qǐng)具體說(shuō)明不符合“一參一控”要求的原因、依據(jù)、整改計(jì)劃（如有）。五、股權(quán)質(zhì)押情況序號(hào)股東/出資人姓名質(zhì)權(quán)人質(zhì)押股權(quán)數(shù)量質(zhì)押股權(quán)占比（%）已質(zhì)押股權(quán)占持股比例（%）123注：已質(zhì)押股權(quán)占持股比例填寫股東累計(jì)質(zhì)押股權(quán)占所持有該獨(dú)立基金銷售機(jī)構(gòu)股權(quán)比例（%）。六、股東信息更新情況注：僅股東變更非備案事項(xiàng)信息時(shí)填寫，如屬于重大變更事項(xiàng)，請(qǐng)直接填寫附表10