心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處理

1、關(guān)于心臟外科術(shù)后并發(fā)癥的處理第1頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三出血和心包填塞低心排綜合征圍術(shù)期心肌梗死心律失常急性腎功能衰竭呼吸能不全精神障礙膿胸和胸骨、胸骨后感染其他（消化道出血、乳糜胸、急性腎上腺功能不全）第2頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三出血和心包填塞第3頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三病因外科性出血殘留或反跳肝素的作用血小板數(shù)量減少或功能障礙凝血因子的缺乏纖維蛋白溶解作用第4頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三縱隔出血的處理確保引流管通暢維持正常體溫控制高血壓和躁動適當追加魚精蛋白輸

2、注血制品應(yīng)用止血藥床旁影像學檢查有顯著的出血或心包填塞癥狀時，及早開胸探查第5頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三二開指征引流量沒有逐漸減少 出血量400ml，達1小時 出血量300ml，持續(xù)2-3小時 出血量200ml，持續(xù)4小時懷疑存在心包填塞第6頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三急性心包填塞的判斷原來存在的顯著出血突然中止CVP，CO，心動過速，血壓、脈壓下降，少尿胸片提示縱隔影增寬超聲可明確診斷第7頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三低心排綜合征概念：正常人CI為2.5-4.0L/min*m2。小于2.5并伴有持續(xù)性低

3、血壓，脈壓縮小，組織灌注不足，少尿，周圍血管收縮為LCOS第8頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三病因左室前負荷不足 失血、體液進入第三間隙、過度利尿、過度擴血管、藥物過敏、心臟受壓、血氣胸、正壓輔助呼吸、右心功能不全心肌收縮力下降 左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心肌保護不當，巨大左室或小左室第9頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三后負荷過重 術(shù)后低體溫、血管收縮、液體過多、循環(huán)中兒茶酚胺濃度過高，左、右心功能不全其他 心包填塞、心律失常、張力性氣胸第10頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三低心排綜合征的處理BP PCWP

4、CO CVP 處理 補充血容量 N N 利尿 擴血管 正性肌力藥/擴管/IABP N N / 激動劑第11頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三圍術(shù)期心肌缺血或梗死第12頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三病因橋血管痙攣（橈動脈）吻合口急性血栓形成橋血管斷裂術(shù)后應(yīng)激，高凝狀態(tài)，血小板數(shù)量升高第13頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三處理心梗的一般處理之外，一般需行緊急開胸再搭橋第14頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三心律失常第15頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三房顫房顫是心臟術(shù)后最

5、常見的心律失常，（20%-30%），在高齡和同期行冠脈搭橋術(shù)和瓣膜手術(shù)的患者中發(fā)生率更高。多發(fā)生在術(shù)后2-3天，通常為陣發(fā)性，部分不經(jīng)治療可自行終止，也可反復(fù)發(fā)作，少數(shù)可持續(xù)數(shù)周第16頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三病因心臟問題：原有心臟疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，術(shù)中心肌保護差，心包感染，血液再分布呼吸問題：氣管插管位置不當，低氧，酸中毒，氣胸電解質(zhì)紊亂：低鉀，低鎂心內(nèi)監(jiān)視導線刺激：肺動脈導管低溫，焦慮，發(fā)熱，疼痛，胃擴張第17頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三處理對因治療竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)和維持 同步電復(fù)律和藥物復(fù)律控制心室率 受體阻滯

6、劑，洋地黃，鈣拮抗劑抗凝第18頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三室早、室速第19頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三病因低鉀酸中毒缺氧低血壓洋地黃中毒第20頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三處理治療應(yīng)針對病因補鉀，可靜脈補鉀利多卡因1-3mg/kg靜脈推注，無效時10-15秒鐘后重復(fù)給藥，糾正后維持治療若血鉀理想，室速、室顫仍不能糾正，應(yīng)補鎂上述處理效果不佳時，可直流電復(fù)律或除顫第21頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三房室傳導阻滯第22頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三一度、二

7、度房室傳導阻滯，心率慢者可用異丙腎上腺素或阿托品靜脈推注三度房室傳導阻滯，需及時處理，包括靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素和安裝心臟起搏器糾正低氧血癥對傳導阻滯治療非常重要第23頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三急性腎衰竭多發(fā)生在體外循環(huán)后。少尿是主要表現(xiàn)之一。第24頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三若能排除腎性因素，可用甘露醇等高滲利尿劑或利尿和劑治療。CVP，應(yīng)選用呋塞米或丁脲胺在血容量充足時，可選用血管擴張及或多巴胺，增加腎血流有血紅蛋白尿時，應(yīng)維持腎灌注壓和量，靜脈應(yīng)用甘露醇，并應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液若仍不能糾正少尿、無尿，同時出現(xiàn)管型尿等時，應(yīng)按急性

8、腎衰處理，防治高鉀血癥，限制液體量，早期透析。第25頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三呼吸能不全第26頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三病因支氣管分泌物滯留體外循環(huán)灌注肺術(shù)前慢性肺病，肺動脈高壓氧中毒感染疼痛，拒絕咳嗽第27頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三處理保持正常氧供，循環(huán)支持利尿，減輕肺水腫早期短期使用激素擴血管藥物的應(yīng)用：硝普鈉，前列腺素E，NO支氣管擴張藥、抗菌素機械通氣第28頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三精神障礙病理基礎(chǔ)為腦缺氧或腦栓塞，多為暫時性可予對癥性藥物治療或早期高壓氧治療

9、第29頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三膿胸和胸骨、胸骨后感染第30頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三膿胸膿胸多發(fā)生在術(shù)后5-7天，有高熱、WBC、胸穿抽出混濁膿性胸液，原因多為術(shù)中感染。膿胸診斷后，應(yīng)低位胸腔閉式引流，將膿液減少后改為開放引流，處理不及時可引起慢性膿胸和其他嚴重并發(fā)癥第31頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三胸骨、胸骨后感染術(shù)后切口疼痛，胸骨叩擊痛有骨擦感，胸骨裂開體溫持續(xù)升高或已降為正常而再次升高白細胞計數(shù)升高胸骨松動，胸骨后有膿性分泌物溢出穿刺抽出膿液X線示縱隔陰影增寬第32頁，共43頁，2022年，5

10、月20日，15點46分，星期三處理1、宜盡早敞開傷口，保持引流通暢，防止感染向中縱隔擴散2、除去創(chuàng)口內(nèi)全部異物及壞死組織3、全身應(yīng)用高效抗生素4、局部連續(xù)滴注抗生素，保持負壓吸引或定時更換敷料5、閉式灌洗引流法6、封閉填塞法7、帶血管蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移法第33頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三消化道出血原有消化道潰瘍者，術(shù)后可誘發(fā)出血，術(shù)前無此病史者，體外循環(huán)術(shù)后可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)內(nèi)科治療不能止血時應(yīng)及時手術(shù)第34頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三乳糜胸第35頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三病因：術(shù)中傷及胸導管診斷：術(shù)后恢復(fù)

11、飲食后，胸引液呈乳白色油狀，堿性，無臭味，可見脂肪滴。鏡檢可見到淋巴細胞和紅細胞，中性粒細胞罕見。第36頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三處理早期可禁脂肪飲食，保守治療必要時開胸結(jié)扎胸導管第37頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三急性腎上腺功能不全第38頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三概念各種應(yīng)激均可使正常的腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多，約較平時增高27倍，嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，血皮質(zhì)醇可1 mg/L，以適應(yīng)機體的需要。凡有原發(fā)或繼發(fā)的急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時，就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，因此產(chǎn)生

12、一系列腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)(高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動不安、譫妄甚至昏迷)，稱為急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(腎上腺危象)，診治稍失時機將危及患者生命。第39頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三實驗室檢查： (1)尿17-羥皮質(zhì)類固醇(17-OHCS)和17酮皮質(zhì)類固醇(17-KS)排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質(zhì)功能呈平行關(guān)系。(2)血漿皮質(zhì)醇測定：多明顯降低，而且晝夜節(jié)律消失。(3)ACTH興奮試驗：此試驗為檢查腎上腺皮質(zhì)的功能貯備，可發(fā)現(xiàn)輕型慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，及鑒別原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退與繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。(4)血漿ACTH基礎(chǔ)值測定：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯增高，多55 pmol/L(250 pg/ml)，常介于88440 pmol/L(40200 pg/ml之間(正常值1.111 pmol/L，即550 pg/ml)；而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者血漿ACTH濃度極低。第40頁，共43頁，2022年，5月20日，15點46分，星期三病因1.腎上腺腫瘤 只有雙側(cè)腎上腺腫瘤.大部分腎上腺組織被破壞，才出現(xiàn)臨床癥狀。2.惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移 約占癌腫轉(zhuǎn)移患者的10%，有雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，以肺癌和乳腺癌多見。3.