循證醫(yī)學及系統(tǒng)評價

1、關于循證醫(yī)學及系統(tǒng)評價第1頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三當一個錯誤被重復幾十年的時候也被稱為經驗，而不斷傳承！醫(yī)學實踐中需要更新的理論依據(jù)！學術期刊報道的最新研究成果第2頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三1989年一項震驚整個醫(yī)學界的研究 在產科使用的226種方法，經臨床試驗證明: 20% 有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑 50% 缺乏高質量的研究證據(jù) 伊恩 . 查默斯 (Iain Charlmers)第3頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三35種中華牌醫(yī)學雜志164RCT（19951996）15% 隨機

2、對照試驗方法合格6% 隨機方法錯誤79% 隨機方法不清楚第4頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 循證醫(yī)學(Evidence-based medicine, EBM) 是醫(yī)學領域20世紀80年代萌發(fā),90年代形成的一門新興學科。 由于循證醫(yī)學的理論和方法借助于當今現(xiàn)代科學技術,為臨床醫(yī)學實踐開辟了新的發(fā)展空間。 被認為臨床醫(yī)學實踐開始了由傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學向循證醫(yī)學時代的轉變。 第5頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三一、循證醫(yī)學的概念 什么是循證醫(yī)學？?第6頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三（一）循證醫(yī)學的定義 循證醫(yī)學是有意識

3、的、明確地、審慎地利用最好的證據(jù)制定關于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好的證據(jù)、臨床經驗和病人意見，進行臨床決策。最新的，經過嚴格設計的科學研究的證據(jù)，包括病因、診斷、預防、治療、康復、預后等臨床決策第7頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三（二）循證醫(yī)學的特征 遵循最佳科學證據(jù)結合個人經驗尊重患者選擇臨床決策循證醫(yī)學的核心是高質量的臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經驗是實踐循證醫(yī)學的必備條件充分考慮患者的期望和選擇是實踐循證醫(yī)學的關鍵因素第8頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三（三）循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的比較 傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學現(xiàn)代的循

4、證醫(yī)學臨床工作特點第9頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三醫(yī)生的臨床經驗是進行臨床診治的基礎,其權威性很大程 度上取決于個人的經驗。在制定臨床決策時過分依賴于病理生理學所提供的信息, 臨床醫(yī)生的技能基本上是個人經驗與使用病理生理學技 術的結合。臨床醫(yī)生依靠培訓和共同的感覺評價新的診治技術。傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學臨床醫(yī)生的工作特點第10頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三現(xiàn)代的循證醫(yī)學臨床醫(yī)生的工作特點在有可能的情況下,臨床醫(yī)生從那些系統(tǒng)、可靠、無偏的研 究中獲取信息(證據(jù))來提高臨床診治的水平。病理生理學是臨床實踐的基礎,但不是充分的基礎條件。正確評價和利用

5、醫(yī)學文獻所提供的證據(jù)是指導臨床實踐的 重要基礎。第11頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 傳統(tǒng)醫(yī)學 循證醫(yī)學 途徑 臨床經驗 系統(tǒng)觀察實踐 依靠熟練技能和豐富臨床經驗 依據(jù)系統(tǒng)、嚴謹?shù)难芯吭u價 根據(jù)臨床經驗、個例病人的數(shù) 可靠的科學證據(jù)和許多病人的平 據(jù)、似乎合理的生物醫(yī)學原理 均數(shù)據(jù)，正確認識和引用文獻 （疾病的病理生理學基礎） meta-分析、成本效益分析、 決策分析 方法 培訓、規(guī)模小，由一個或少數(shù) 多中心、規(guī)模大、前瞻性、有對 幾個醫(yī)院或醫(yī)生完成，觀察幾十 照的、隨機化分組、雙盲研究 例次病人即可說明問題 需要對成千上萬的病人進行長 期追蹤觀察 第12頁，共74

6、頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 實際上開展循證醫(yī)學,依靠最新證據(jù)進行臨床決策,并不排除利用經驗,而是不能完全依賴經驗。循證醫(yī)學時代衡量臨床醫(yī)生專業(yè)技能的標準是能否將個人的經驗與所獲取的最新證據(jù)有機地結合起來。第13頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三二、循證醫(yī)學的產生背景第14頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 流行病學研究方法的迅速進展與日益成熟,不僅為預防醫(yī)學提供了開展人群研究的技術,也被臨床各學科開展研究所青睞。流行病學的發(fā)展流行病學循證醫(yī)學流行病學臨床流行病學臨床科學研究臨床證據(jù)循證醫(yī)學第15頁，共74頁，2022年，5月

7、20日，14點53分，星期三計算機網(wǎng)絡技術的發(fā)展 目前世界每年有幾百萬條醫(yī)學科研成果產生。面對如此浩瀚的信息,如何在最短時間內,獲取所有相關信息,是實現(xiàn)循證醫(yī)學所需具備的手段。 計算機和網(wǎng)絡技術的發(fā)展,使信息的傳播和獲取變得快捷,從而為循證醫(yī)學的產生奠定了技術基礎。第16頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 因果關系認識的發(fā)展 傳統(tǒng)的觀念疾病與病因是一一對應的關系,這種觀念是人們在對傳染病的認識基礎上產生的。 例如腫瘤、心血管疾病很難用一種病因去解釋所有病例的發(fā)生,而是多病因的協(xié)同作用。 多因論單因論 病因的多樣化,使得疾病的發(fā)病機制、病理表現(xiàn)、臨床治療、臨床預后等個體間

8、相差很大。 因此僅靠傳統(tǒng)的經驗醫(yī)學去進行臨床診治是不可靠的,而是需要獲取最新的臨床證據(jù),針對具體病例作出切合實際的臨床決策。第17頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 以病人為中心的理念傳統(tǒng)醫(yī)學模式是以醫(yī)生為中心，現(xiàn)代醫(yī)學是以病人為中心。醫(yī)生的臨床決策必須要參考病人的意見。病人作為決策的受施者,理應參與決策的過程,即根據(jù)利弊的大小、個人經濟承受的能力、個人經歷與觀念選擇診治方案。臨床決策病人的意見臨床決策病人的意見第18頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三三、循證醫(yī)學的發(fā)展史第19頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 英國著名流

9、行病學家阿奇.考克蘭看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出 了整個醫(yī)學界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結、傳播和利用臨床研究證據(jù)的極大重視。 1987年根據(jù)產科RCT結果，揭示了循證醫(yī)學的實質。 阿奇 . 考克蘭 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英國著名流行病學家第20頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三大衛(wèi) . 薩基特(David Sackett) 加拿大臨床流行病學家1992年伊恩.查默斯 (Iain Charlmers)成立了英國Cochrane中心；同年加拿大McMaster大學循證醫(yī)學組在JAMA上

10、發(fā)表雜志首次提出Evidence-Based Medicine。1993年伊恩.查默斯成立了國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，邀請大衛(wèi) . 薩基特(David Sackett)擔任首任主席。1994年大衛(wèi).薩基特在牛津創(chuàng)辦了世界第一個循證醫(yī)學中心。1997年大衛(wèi).薩基特主編和出版了世界第一部循證醫(yī)學專著。 第21頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質： 國際性非贏利民間學術團體，旨在總結各地隨機化分組、有對照的臨床試驗的所有結果，并使其實現(xiàn)電子化，其評論文章的摘要在全球網(wǎng)頁上可以查到，網(wǎng)址hppt:/ccweb/cochrane/cdsr.htm，目的：

11、 通過制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領域防治措施的系統(tǒng)評價結果，幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策。第22頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三第23頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三Cochrane協(xié)作網(wǎng)圖標第24頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三第25頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三四、循證醫(yī)學的實踐基礎 第26頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三循證醫(yī)學實踐的基礎臨床醫(yī)生參與患者參與可靠的信息來源現(xiàn)代化裝備保障第27頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三五

12、、循證醫(yī)學實踐的步驟 第28頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與效果評價第29頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三循證醫(yī)學實踐步驟提出問題 尋找證據(jù) 評價證據(jù) 確定檢索策略研究對象特征干預或比較的措施研究結局類型研究設計方案系統(tǒng)綜述 定量綜合 Meta分析 臨床實踐 臨床流行病學 基本理論教科書、 雜志、因特網(wǎng)MEDLINE數(shù)據(jù)庫及未發(fā)表資料敏感性分析第30頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三（一）提出問題?臨床問題慢性疾病的病因是什么臨床表現(xiàn)個體之間相差有多大早期診斷

13、的利弊各種診斷、治療技術的利弊預后這些問題臨床醫(yī)生關心,患者也關心關鍵的一步第31頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三對象：研究對象的類型，所患疾病類型及診斷標準，研究人群的特征和場所暴露：研究的干預措施或進行比較的因素，如：診斷性檢驗、 治療、康復、 管理、 預后因素、 暴露于病因或危險因素、 預防措施等結局：結局的類型包括所有重要的結果及不良反應，費用效果研究設計方案：依據(jù)不同問題類型（如：診斷、治療、 預后、 病因等）確定最佳設計方案 第32頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三提出問題舉例：我們是否在日常醫(yī)療中常規(guī)對老年男性作前列腺癌的篩選檢查

14、？問題：對一位無癥狀老年男性（對象）進行前列腺的特異抗原試驗（暴露）是否能減少其死于前列腺癌（結局1）的危險？費用效益（結局2）如何？二級預防一位6個月的男孩高熱驚厥，其母親詢問，將來我的孩子可能發(fā)生癲癇嗎？問題：6個月的男孩（對象）高熱驚厥（暴露）后發(fā)生癲癇（結局）的危險有多大？預后第33頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與效果評價第34頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三針對所提出的臨床問題開始設計收集相關證據(jù)收集證據(jù)的途徑 文獻檢索 科學研究（二）收集證據(jù)/第35頁，共74頁，2022

15、年，5月20日，14點53分，星期三循證醫(yī)學信息檢索 通過網(wǎng)絡醫(yī)學數(shù)據(jù)庫 檢索 使用EBM專業(yè) 期刊 檢索 使用EBM專業(yè) 指南 檢索 使用EBM專業(yè) 網(wǎng)站 檢索 第36頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 EBM 常用的中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)： 萬方數(shù)據(jù)： 中文科技期刊數(shù)據(jù)庫： 中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)中國醫(yī)院數(shù)字圖書館： 第37頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三題名：循證醫(yī)學：1998年 6篇 2005年 - 332篇第38頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三EBM 常用的外文數(shù)據(jù)庫MEDLINE: Cochrane

16、library: Ovid 數(shù)據(jù)庫： /第39頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三第40頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 中文循證醫(yī)學專業(yè)期刊： 中國循證醫(yī)學雜志 月刊， 四川大學華西醫(yī)院主辦，是國內第一種循證醫(yī)學專業(yè)雜志。循證醫(yī)學 雙月刊， 廣東省醫(yī)院和中山大學第三醫(yī)院主辦。第41頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三循證醫(yī)學 期刊 循證醫(yī)學雜志（Evidence-Based Medicine，EBM）雙月刊 由BMJ和美國內科醫(yī)生學院（American College of Physicians ACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)

17、生工作者提供外科、兒科、產科和婦科方面的研究證據(jù)。 美國內科醫(yī)生學院雜志（ACP Journal Club） 雙月刊， 由ACP和美國內科協(xié)會（ACPAmerican Society of Internal Medicine，ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報道和文獻綜述的詳細文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、診斷、預后和衛(wèi)生經濟學等方面的重要進展。 循證護理雜志（Evidence-Based Nursing） 季刊， 由英國皇家護士學院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個提供與護理相關的最好研究和最新證據(jù)的高質量國際性雜志。 循證衛(wèi)生保健雜志（EvidenceBased Health C

18、are） 季刊，由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健、組織和管理方面的最佳證據(jù)。 第42頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三循證醫(yī)學指南中文指南：目前沒有整合的網(wǎng)站。中國腦血管病防治指南 中國高血壓防治指南中國丙型肝炎防治指南中國糖尿病防治指南慢性乙肝防治指南血脂防治指南醫(yī)學空間：臨床實踐指南 103個/resource/guide第43頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三第44頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三循證醫(yī)學指南 國立指南庫（National Guideline Clearinghouse NGC）

19、 由美國醫(yī)學會和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會聯(lián)合制作。 () 加拿大醫(yī)學會臨床實踐指南 http:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml 指南（Guidelines）由英國牛津的醫(yī)學科學研究院制作。第45頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三第46頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三第47頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三循證醫(yī)學 - 網(wǎng)絡資源Cochrane協(xié)作網(wǎng)： Cochrane圖書館 Sumsearch網(wǎng)站(/searchform4.htm) TRIP Database 網(wǎng)站 Doc

20、tors Desk (英國國家保健服務系統(tǒng)) http:/drsdesk.sghms.ac.uk第48頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三循證醫(yī)學的網(wǎng)絡資源 教育部循證醫(yī)學網(wǎng)上合作中心： /教育部循證醫(yī)學網(wǎng)上合作中心中山大學分中心：（廣州中心） / 教育部循證醫(yī)學網(wǎng)上合作中心中醫(yī)循證中心：（北京中心） /循證醫(yī)學在線 EBM /第49頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與效果評價第50頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三（三）證據(jù)評價第51頁，共74頁，2022年，5月2

21、0日，14點53分，星期三醫(yī)學證據(jù)按其可靠程度可分為如下4級： 第1級是按病種、治療方法收集所有可靠的隨機化分 組、有對照的臨床試驗（RCT）資料，進行系統(tǒng) 性綜述（systematic review）或匯總分析 （meta-analysis）。 第2級是單項大樣本的隨機化分組、有對照的臨床試 驗（mega-RCT）。 第3級是未采用隨機化分組、對照的設計，但具有良 好設計的觀察性研究，如隊列研究、病例對照 研究或系列病例研究。 第4級是專家意見，限于個人經驗，可靠性有局限性。第52頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三證據(jù)金字塔第53頁，共74頁，2022年，5月20日，

22、14點53分，星期三評價的核心內容真實性： 研究的結果是否可靠（精密度）？是否如實反映了真實情況（準確度）？重要性： 研究結果的臨床意義？率比或率差的大小？實用性： 研究的結果是否有助于治療（處理）我的病人？文獻報道的病人是否與我的病人相似？病人、家屬、政府及社會的心理、經濟的承受能力等等。第54頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三真實性 validity測量值和真值之間的一致性，包括：內部真實性（internal validity） 通過嚴格的科研設計、正確地收集和分析數(shù)據(jù)、排除各種偏倚和交互作用的影響，使研究結果符合研究對象的真實情況。外部真實性（external v

23、alidity） 抽樣研究獲得結論是否和總體一致，即樣本經驗推廣到總體中其他病例的適用性。第55頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三臨床科研結果的真實性目標人群（總體）樣本分組測量分析結論混雜偏倚測量偏倚選擇偏倚抽樣誤差外部真實性內部真實性第56頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 重要性評價臨床意義評價內容 統(tǒng)計學意義和臨床意義 臨床療效的大?。ㄒ蚬P聯(lián)的強度） 臨床療效的穩(wěn)定性（可信限范圍） 遠期療效（生命質量） 毒副作用的大小 第57頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 評價指標 事件發(fā)生率（痊愈率、有效率、致殘率、病死率

24、、藥 物不良反應率、發(fā)病率、患病率等）絕對危險降低率（ARR）及相對危險降低率（RRR） 絕對危險增高率（ARI）及相對危險增高率（RRI） 預防一例不良事件需治療總例數(shù)（NNT=1/ARR） 治療多少例患者會發(fā)生一例副效應（NNH=1/ARI） 第58頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三實用性評價研究的結果是否有助于治療（處理）我的病人？ 診斷試驗：結果的解釋（驗前概率、似然比等） 是否會改變治療方案及效益？ 治療效果：是否適合我的病人？是否考慮了所有 結果及治療的利弊等； 預后：采用生存率、危險度、生存曲線等指標表 述治療的利弊，是否有助于向病人作出解釋； 病因：危害

25、性、減少或終止暴露的代價及收益； 費用與效果：患者和政府的承受能力第59頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三系統(tǒng)綜述 systematic review 系統(tǒng)綜述是一種全新的文獻綜合評價方法，其基本過程是以某一具體臨床問題為基礎，全面收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質量標準的文獻，經過定性和定量合成，得出綜合可靠的結論。隨著新的臨床研究的出現(xiàn)及時更新，隨時提供最新知識和信息作為臨床決策依據(jù)。第60頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三敘述性綜述和系統(tǒng)綜述的區(qū)別 敘述性綜述 系統(tǒng)綜述 研究問題：

26、涉及范圍較廣 常集中于某一問題文獻來源：不全面 明確，常為多渠道檢索方法：常未說明 有明確檢索策略 文獻選擇：有潛在偏倚 有明確選擇標準文獻評價：方法不統(tǒng)一 有嚴格評價方法結果合成：定性研究 定量研究結論推斷：有時遵循研究依據(jù) 大多遵循研究依據(jù)結果更新：未定期更新 依據(jù)新試驗定期更新第61頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三Meta 分析步驟：確定研究目的：提出臨床上迫切需要解決的問題收集文獻：聯(lián)機檢索，人工檢索質量評定：研究方法、 隨機分組方法、 盲法、 統(tǒng)計學處 理、 偏倚、 樣本含量、 把握度等資料摘要：病人特點、疾病嚴重程度、 并發(fā)癥可能影響 結果的因素、 治療方

27、法的可比性、結局的指 標（常為相對危險度、 均值的差值、 各種率 的差值等）及基本數(shù)據(jù)等資料的合并：固定效應模型及隨機效應模型敏感性分析：發(fā)表與未發(fā)表文章的比較、 隨機與非隨機 研究結果的比較第62頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與效果評價第63頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三（四）臨床決策 臨床決策是針對一個患者所制定的一系列診治方案。 將獲取的最佳證據(jù)結合醫(yī)院的具體情況、以往的經驗、社會的接受能力、病人的自身情況等提出的新方案。 通過決策分析技術與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開始應

28、用于臨床實踐。 最佳證據(jù)個人經驗醫(yī)院情況病人意愿社會意識第64頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三收集證據(jù)證據(jù)評價提出問題臨床決策循證醫(yī)學實踐的步驟臨床實踐與效果評價第65頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三六、循證醫(yī)學實踐舉例病例: 男性，45歲，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹脹、少尿2周”入院。 初步診斷: 慢性乙肝，肝硬化 胃鏡發(fā)現(xiàn)“食管靜脈中度曲張” 。第66頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三提出問題：最迫切需解決的臨床問題 食管靜脈曲張首次破裂出血的危險性有多少？ 什么預防措施最好？第67頁，共74頁，2022年，5月20日，14點53分，星期三 尋找證據(jù)： 檢索了中國醫(yī)院數(shù)字圖書館、PubMed、 Cochrane圖書館等電子信息資源。 關鍵詞: 門脈高壓，食管靜脈曲張，預防措施 “portal hypertension” “e