201x年06月普外科護(hù)理查房課件

1、2012年06月普外科護(hù)理查房肖芳膽管癌定義：指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。以5070歲的男性多見。約50%70%的膽管癌發(fā)生在上1/3段膽管，即肝門部膽管。病因：尚不明確，但大量研究表明，膽管癌與膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎。先天性膽管擴(kuò)張癥、慢性炎性腸病，膽管空腸吻合術(shù)后及肝吸蟲等有關(guān)。今年研究提示，膽管癌的發(fā)生還與乙型肝炎、丙型肝炎病毒有關(guān)。病理分類：乳頭狀癌，結(jié)節(jié)狀癌，彌漫性癌臨床表現(xiàn)癥狀： 黃疸：大部分病人表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的黃疸，尿色變黃;大便顏色呈灰白或白陶土色。 腹痛：表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、隱痛、脹痛或絞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮膚瘙癢、惡心、厭食、消

2、瘦、乏力等癥狀；合并感染時可出現(xiàn)急性膽管炎的臨床表現(xiàn)。體征： 黃疸：鞏膜、皮膚黃染。 膽囊改變：腫瘤發(fā)生在膽囊以下膽管時，?？捎|及腫大的膽囊，Murphy征可呈陰性；當(dāng)腫瘤發(fā)生在膽囊以上膽管和肝門部膽管時，膽囊?？s小而不能觸及。 肝大：部分病人可出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬，右觸痛或叩痛;晚期病人可在上腹部觸及腫塊，可伴有腹水和下肢水腫。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血生化檢查示血清總膽紅素、直接膽紅素、AKP、ALP顯著升高。腫瘤標(biāo)記物CEA、CA19-9、CA125可升高或正常凝血酶原時間延長臨床表現(xiàn) 臨床上，病變早期多為上腹部隱痛、惡心、腹脹或厭油、食欲欠佳等非特異性表現(xiàn)。 按臨床表現(xiàn)可分為:阻塞性黃疸型:表

3、現(xiàn)為進(jìn)行性加重的無痛或隱痛性黃疸，伴有皮膚搔癢、腹脹、乏力、厭油、納差等癥狀,常被誤診為“黃疸型肝炎”。急性膽管炎型:常常有上腹部疼痛、發(fā)熱及黃疸，易被診斷為“膽管結(jié)石、膽管炎”。反復(fù)膽道病史型:表現(xiàn)為長期腹部疼痛及膽道病史,甚至有多次膽道手術(shù)史,最后經(jīng)必要檢查才確診。病情介紹 患者王繼壽，男性，68歲，農(nóng)民，已婚，因上腹脹痛1月余，皮膚鞏膜黃染半月于2012-6-15號入住我院腫瘤內(nèi)科一區(qū)。 患者自述于1月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹脹痛，為持續(xù)性隱痛，無陣發(fā)性加重。有厭油、頭暈、肢體乏力、于半月前患者又出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，并漸加重，有明顯體重減輕。于2012-6-12在南華附一行肝膽脾MRI+MRC

4、P：膽道低位梗阻，考慮惡性病變，以胰頭壺腹部癌所致可能性大。 為進(jìn)一步診療于6-20 號17：30轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。 入科后完善相關(guān)檢查，給予抗炎，保肝，抑酸，營養(yǎng)，補(bǔ)液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療。入院診斷：1.膽總管下段Ca? 2.壺腹部Ca? 3.膽囊炎 既往史：“腰椎間盤突出，胃、十二指腸潰瘍” 輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血生化檢查示：血清總膽紅素226.78umol/l、直接膽紅素120.3umol/l、間接膽紅素3.2umol/l、總膽汁酸112.2umol/l.腫瘤標(biāo)記物CEA、CA19-9、CA125升高凝血酶原時間延長 予以抗炎、抑酸、抑酶、補(bǔ)液對癥支持治療，同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

5、 6-24日患者訴咳痰困難，醫(yī)囑予以霧化袪痰。 6-27日醫(yī)囑予以停尿管. 護(hù)理診斷1.疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.清理呼吸道低效 與切口疼痛，痰液多粘稠 不易咳出有關(guān)3.焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量 與術(shù)后需要禁食有關(guān)5.潛在并發(fā)癥-出血、膽瘺及感染等6.有皮膚完整性受損的危險 與皮膚黃疸有關(guān)護(hù)理措施1.疼痛 措施：評估病人疼痛的部位、程度、性質(zhì)。聽取患者主訴，幫助患者分散注意力，給予心理安慰。 促進(jìn)舒適，指導(dǎo)病人采取舒適的體位，保證病人充分的休息。 遵醫(yī)囑給予止痛藥物 護(hù)理措施2.清理呼吸道低效 措施：保持室內(nèi)空氣清新，協(xié)助病人采取舒適體位。 協(xié)助病人翻身拍背，拍背時由

6、下至上，由外向內(nèi)。指導(dǎo)病人咳嗽時兩手?jǐn)D壓著切口，教會病人及家屬有效咳嗽的方法。 遵醫(yī)給予病人霧化吸入和化痰藥物。 指導(dǎo)病人經(jīng)常更換體位護(hù)理措施3.焦慮 措施：評估病人的心理特點(diǎn)及承受能力。 積極主動關(guān)心病人，鼓勵病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。 取得病人家屬的配合，有針對性的對病人進(jìn)行疏導(dǎo)，介紹病人認(rèn)識同病區(qū)同種疾病的患者認(rèn)識，交流以減輕病人緊張，焦慮的心情，并指導(dǎo)病人要有戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施4.營養(yǎng)失調(diào) 措施：為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境 不能經(jīng)口進(jìn)食者，根據(jù)營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)。 可經(jīng)口進(jìn)食后，指導(dǎo)病人合理飲食，如少量多餐，由稀到稠，逐步恢復(fù)正常飲食。 保持口腔清潔，

7、進(jìn)食后協(xié)助病人漱口或給予口腔護(hù)理。護(hù)理措施5.潛在并發(fā)癥措施： 1. 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察切口有無進(jìn)行性疼痛、紅、腫等炎癥癥狀。注意觀察病人皮膚彈性和粘膜情況，以及精神狀態(tài)。觀察并記錄引流液量、性狀，注意有無膽瘺或胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生 2.妥善固定引流管并保持通暢，防止引流液積聚引起感染，觀察引流液的顏色、量、性狀并記錄。 T管護(hù)理：保持引流管通暢，勿折，壓，脫落，以免形成膽汁性腹膜炎，一般置管2周左右則試行夾管，48-72小時后如無不適可考慮拔管，拔管前可行膽道測壓或行T管造影。膽瘺：發(fā)生于術(shù)后5-10天，發(fā)熱、腹膜刺激征、T管引流量突然減少、引流管周圍及腹壁傷口有膽汁溢出。保持管通暢，做好腹

8、腔引流，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，并作好手術(shù)處理準(zhǔn)備。3.有導(dǎo)尿管者應(yīng)每天用0.1%新潔爾滅棉球消毒尿道口2次或給予外陰抹洗，防止泌尿系統(tǒng)逆行感染。4. 教給病人正確咳痰方式，鼓勵病人咳出痰液以防墜積性肺炎的發(fā)生。5.遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防感染護(hù)理措施7.有口腔粘膜改變的危險措施： 給予病人口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生。 禁食期間及留置胃管時，每日用生理鹽水為病人進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防口腔并發(fā)癥。 為病人提供清淡、營養(yǎng)、軟硬適宜的飲食，避免進(jìn)食過熱、過冷、過硬及辛辣等刺激性飲食。護(hù)理措施8.活動無耐力措施：1 向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動的必要性。2 指導(dǎo)病人合理制定活動計(jì)劃，避免過度疲勞。3 指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)

9、行活動：先活動四肢半坐臥位坐床沿坐床凳床邊活動室內(nèi)活動走廓活動戶外活動。4 監(jiān)測病人活動后的反應(yīng)并教會病人自我監(jiān)測技術(shù)：測量休息時脈搏。測量活動中脈搏。測量活動停止時脈搏。測量活動后3分鐘脈搏。保持病人每天充足的睡眠。6 鼓勵并指導(dǎo)病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動耐力。護(hù)理措施10.知識缺乏措施：1. 向病人解釋術(shù)后康復(fù)措施及其意義。早期活動，如床上翻身，下床活動等，有利于促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)和預(yù)防腸粘連的發(fā)生。保持傷口敷料清潔、干燥，防止各種引流管脫出、扭曲、受壓致不暢。合理進(jìn)食，進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，提高機(jī)體抵抗力。戒煙酒，忌食刺激性食物，并少量多餐，避免暴飲暴食。2 .向病人講解化療的必要性、安全性及注意事項(xiàng)。3 .告訴病人定期復(fù)查，以及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的早期征象，有病情變化時，隨時就診。健康宣教宜保持低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)，忌食腦、肝、腎、魚及油炸食物，更應(yīng)忌食肥肉、忌飲酒、忌辛辣以免影響肝臟功能，或造成膽管結(jié)石。定期復(fù)查遵醫(yī)囑服藥并定期到