從Framingham研究觀高血壓治療策略演變課件

1、歷史不會(huì)遺忘。20世紀(jì)20-40年代，美國心血管病發(fā)病率陡然上升，原因何在？1948年，美國國立心肺及血液研究所(NHLBI)在Framingham小鎮(zhèn)啟動(dòng)研究；從此，一個(gè)小鎮(zhèn)的研究改變了全球心血管病的歷史歷史不會(huì)遺忘。20世紀(jì)20-40年代，美國心血管病發(fā)病率1988Isolated Systolic Blood Pressure Directly Associated With Heart diseaseFramingham研究：陸續(xù)揭開心血管之謎2008.1974 Diabetes Associated With Cardiovascular Disease1964 First Repo

2、rt on Stroke1988 HDL-C Inversely Associated With Mortality1998 Development of New Models to Predict Risk of Coronary DiseaseFraminghamHeart StudyBegins1962Smoking Associated With Heart Disease 1957High Blood Pressure and Cholesterol Increase Risk of heart dlsease1971Framingham Offspring Study Begins

3、1977 Triglycerides and Lipoproteins Associated With Heart disease1961 The Term Risk Factor Is Introduced 1970 High Blood Pressure Increase Risk of Stroke1978 Atrial Fibrillation Associated With Stroke2002Framingham Third Generation Study begins1994Description of Risk Factors for Atrial Fibrillation1

4、996 Description of Progression From Hypertension to Heart Fallure1967 Obesity and Physical Activity Associated With Heart disease1948195819681978198819981957年，發(fā)現(xiàn)高血壓和高膽固醇會(huì)增加心臟病風(fēng)險(xiǎn)1961年，引入危險(xiǎn)因素概念1970年，高血壓增加卒中風(fēng)險(xiǎn)1988年，單純收縮性高血壓與心臟病直接相關(guān)1988Framingham研究：陸續(xù)揭開心血管之謎2008眾多高質(zhì)量Framingham文獻(xiàn)背后提煉心血管病防治的觀念1預(yù)防觀從“治已病”（二

5、級(jí)預(yù)防）到“防未病”（一級(jí)預(yù)防）3整體觀從危險(xiǎn)因素“各個(gè)擊破”到危險(xiǎn)因素“一網(wǎng)打盡”2本質(zhì)觀從關(guān)注“指標(biāo)表象”到關(guān)注“疾病本質(zhì)”眾多高質(zhì)量Framingham文獻(xiàn)背后提煉心血管病防治的觀如何將上述心血管病防治觀念應(yīng)用于臨床實(shí)踐？如何將上述心血管病防治觀念應(yīng)用于臨床實(shí)踐？踐行心血管病防治, 從高血壓人群開始Framingham研究1中國2高血壓的人群歸因危險(xiǎn)度百分比(PARP) 腦卒中：54% 冠心?。?7% 我國高血壓患者人數(shù)眾多：2億 高血壓是我國人群發(fā)生心血管病事件的首要危險(xiǎn)因素1. Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 3944; 2

6、. 中國成人血脂異常防治指南(2007)踐行心血管病防治, 從高血壓人群開始Framingham研究對(duì)于中國人群，高血壓危害更大高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者已屬高危 在任一TC水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，已相當(dāng)于合并3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對(duì)危險(xiǎn) 在任一TC水平，合并3個(gè)以上不同危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)時(shí)，有高血壓者缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)超過10%武陽豐的關(guān)于中國成人血脂異常診斷和危險(xiǎn)分層方案的研究對(duì)于中國人群，高血壓危害更大高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者已屬高2010年，最新降壓研究一致性顯示：強(qiáng)化降壓卒中有較大獲益，但冠心病無獲益ACCORD1糖尿病患者(N=4,733) NAVIGATOR

7、2糖尿病前期人群(N=9,306) VALISH3老年收縮期高血壓患者(N=3,206) SBP/DBP差值兩組間比較）卒中冠心病14.2/6.1mmHg2.8/1.4 mmHg5.4/1.7 mmHg41%(P=0.01)致死性和非致死性卒中非致死性心梗13%(P=0.25)21%(P=0.04)致死性和非致死性卒中心梗3%(P=0.25)心梗23%卒中32%(95% CI 0.30-1.29)(95% CI 0.33-4.56)1. NEJM 2010; 2. NEJM 2010; 3. Hypertension 2010;56(2):196-2022010年，最新降壓研究一致性顯示：強(qiáng)化

8、降壓卒中有較大獲益追本溯源，動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的罪魁禍?zhǔn)譐ournal of Human Hypertension (2000) 14, 8390 單純降壓不能帶來預(yù)期足夠的冠心病獲益，高血壓促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化可能是原因之一。-Framingham高血壓研究50年結(jié)果追本溯源，動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的罪魁禍?zhǔn)譐ournal o高血壓新定義 (ASH, 2005)高血壓是一個(gè)由許多病因引起的、復(fù)雜的、處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變。該綜合征往往在血壓升高之前即已出現(xiàn)，不應(yīng)只強(qiáng)調(diào)血壓讀數(shù)。American Society of Hypertension Writin

9、g Group 高血壓新定義 (ASH, 2005)高血壓是一個(gè)由許多病因引 無論一級(jí)預(yù)防，還是二級(jí)預(yù)防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動(dòng)脈粥樣硬化過程。AHA防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007)Circulation 2007;115:2761-2788 無論一級(jí)預(yù)防，還是二級(jí)預(yù)防，高血壓患者治療的主ASCOT研究：降壓聯(lián)合他汀，更多保護(hù)血管，更多心腦獲益Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-5836%27%降壓藥安慰劑3.01.9降壓藥阿托伐他汀P=0.0005P=0.0236降壓藥安慰劑2.41.7降壓藥阿托伐他汀事件累積發(fā)

10、生率 (%) 高血壓合并3個(gè)危險(xiǎn)因素(LDL-C135mg/dL)，無冠心病人群 (N=10,305)冠心病事件卒中事件ASCOT研究：降壓聯(lián)合他汀，更多保護(hù)血管，更多心腦獲益S實(shí)現(xiàn)更多心腦獲益，建立新的高血壓治療策略 ; Ann Intern Med 1970;72:579-591; Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; Journal of Hypertension 2007, 25:11051187; Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:29

11、82-29881900年 第一種化學(xué)物質(zhì)硫氰酸鈉用于治療高血壓1923年 首次實(shí)行交感神經(jīng)切除術(shù)治療高血壓1957年 第一種有效的口服利尿劑氯噻嗪問世1960s 受體阻滯劑問世1968年 第一代鈣離子拮抗劑問世1980s 新型長效CCB、ACE-I問世1990s ARB問世不治療序貫治療階梯治療聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療ABCAA+BA+B+C更多獲益更優(yōu)獲益抗AS高血壓治療策略降壓+他汀實(shí)現(xiàn)更多心腦獲益，建立新的高血壓治療策略 ; 降壓+他?。嚎笰S的高血壓治療策略是否體現(xiàn)了心血管病防治的“預(yù)防觀”？1預(yù)防觀從“治已病”（二級(jí)預(yù)防）到“防未病”（一級(jí)預(yù)防）降壓+他汀：抗AS的高血壓治

12、療策略是否體現(xiàn)了心血管病防治的高血壓患者的抗AS治療：我們已經(jīng)做了什么？高血壓患者的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展圖脂紋/中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂已發(fā)生冠心病的高血壓患者介入術(shù)、搭橋術(shù)CHD的二級(jí)預(yù)防未發(fā)生冠心病的高血壓患者降壓治療高血壓患者的抗AS治療：我們已經(jīng)做了什么？高血壓患者的動(dòng)脈粥Framingham研究但是，仍有大量患者在“無聲無息”中發(fā)病，甚至猝死Journal of human hypertension 2000; 14: 83-90 超過50%的心血管病死亡突然發(fā)生、毫無征兆 僅僅只有20%患者心梗發(fā)作前有心絞痛Framingham研究但是，仍有大量患者在“無聲無息”中以高血

13、壓一級(jí)預(yù)防人群為主的流行病學(xué)研究：AS早已普遍存在王薇, 等. 中華心血管病雜志. 2004;32(11):1017-20.Prevention and Control (2005) 1:315CMCS研究：IMT作為檢測指標(biāo)高血壓血壓正常P0.001P0.001P0.0010102030405060胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率（%)394954比例(%)010203040506070頸動(dòng)脈斑塊頸動(dòng)脈IMT增厚28.9%49.5%47.1%62.5%P0.001P0.001PBDAY研究：尸檢以高血壓一級(jí)預(yù)防人群為主的流行病學(xué)研究：AS早已普遍存在王薇高血壓患者的抗AS治療：升

14、級(jí)到一級(jí)預(yù)防高血壓患者的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展圖脂紋/中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂已發(fā)生冠心病的高血壓患者介入術(shù)、搭橋術(shù)CHD的二級(jí)預(yù)防未發(fā)生冠心病的高血壓患者降壓治療升級(jí)為抗AS為核心的高血壓治療策略高血壓患者的抗AS治療：升級(jí)到一級(jí)預(yù)防高血壓患者的動(dòng)脈粥樣硬歸因于一級(jí)預(yù)防其中，44%CHD死亡下降歸因百分比 (%)-20%0%20%40% 糖尿?。?10%BMI：-8%膽固醇：24%吸煙：12%血壓：20%體力活動(dòng)：5%ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98CHD死亡共計(jì)減少341,7451980年2000年美國冠心病死亡率下降的啟示

15、：一級(jí)預(yù)防功不可沒歸因于一級(jí)預(yù)防其中，44%-20%0%20%40% 糖尿病JAMA. 2009;302(19): 2148-9. 英國指南建議，一級(jí)預(yù)防的患者給予固定劑量的他汀治療JAMA. 2009;302(19): 2148-9. 英預(yù)防為先，避免拉響血管內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”預(yù)防為先，降壓+他汀：抗AS的高血壓治療策略是否體現(xiàn)了心血管病防治的“本質(zhì)觀”？2本質(zhì)觀從關(guān)注“指標(biāo)表象”到關(guān)注“疾病本質(zhì)”降壓+他汀：抗AS的高血壓治療策略是否體現(xiàn)了心血管病防治的相同的血壓水平。150/100mmHg心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是否相同？相同的血壓水平。150/100心血管疾病的Framingham研究發(fā)現(xiàn)：同

16、是高血壓患者，合并其他RF的情況與心血管風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)收縮壓150-160+ + +TC 240-262-+ + +HDL33-35- + +糖尿病- - +吸煙- - -+ECG-LVH- - -+Kannel WB. AJH 2000;13:3S10S10年發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)06121824303642Framingham研究發(fā)現(xiàn)：同是高血壓患者，合并其他RF的傳統(tǒng)觀念孤立看待指標(biāo)目前觀念綜合管理風(fēng)險(xiǎn)血脂水平血壓水平Framingham的重要貢獻(xiàn)：關(guān)注血管本質(zhì)，倡導(dǎo)綜合管理心血管風(fēng)險(xiǎn)性別血脂血壓糖尿病吸煙年齡傳統(tǒng)觀念目前觀念血脂水平血壓水平Framingham的重要貢Treating

17、risk not individual risk factors!Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 1014 已知的危險(xiǎn)因素對(duì)于發(fā)現(xiàn)有CHD風(fēng)險(xiǎn)的人群意義重大； 然而遺憾的是，許多中低收入國家仍然根據(jù)是否存在單個(gè)的心血管危險(xiǎn)因素判斷CHD風(fēng)險(xiǎn)。這可能導(dǎo)致的結(jié)果是，有的患者僅僅只有較低的CV風(fēng)險(xiǎn)，卻接受了多年的藥物治療；或者與之相反，即CV風(fēng)險(xiǎn)高的人群卻沒有得到重視。Treating risk not individual r轉(zhuǎn)變觀念：從關(guān)注“指標(biāo)表象”到“關(guān)注血管病變本質(zhì)”內(nèi)皮功能障礙動(dòng)脈事件斑塊破裂 血栓形成 （缺血性事件）血壓、血脂

18、、血糖達(dá)標(biāo)了嗎？AS病變改善了嗎？轉(zhuǎn)變觀念：從關(guān)注“指標(biāo)表象”到“關(guān)注血管病變本質(zhì)”內(nèi)皮功能指南推薦：對(duì)高危高血壓患者，立即啟動(dòng)降壓+他汀治療European Heart Journal 2007ESH-ESC高血壓指南 (2007) 高血壓患者雖無已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高危患者，則不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療。指南推薦：對(duì)高危高血壓患者，立即啟動(dòng)降壓+他汀治療Euro認(rèn)清本質(zhì)，方能知道危險(xiǎn)在哪里認(rèn)清本質(zhì)，降壓+他汀：抗AS的高血壓治療策略是否體現(xiàn)了心血管病防治的“整體觀”？3整體觀從危險(xiǎn)因素“各個(gè)擊破”到危險(xiǎn)因素“一網(wǎng)打盡”降壓+他汀：抗AS的高血壓治療策

19、略是否體現(xiàn)了心血管病防治的高血壓患者容易遭遇“危險(xiǎn)因素圍身”美國，F(xiàn)ramingham研究，高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者超過80%中國，2009年CONSIDER研究，高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者近98%0102030405060700RF3.5AJH 2000;13:3S10SCONSIDER1RF2RF3RF高血壓患者容易遭遇“危險(xiǎn)因素圍身”美國，F(xiàn)ramingham不可干預(yù)可干預(yù)年齡男性 遺傳(如家族史)吸煙肥胖高血壓膽固醇升高糖尿病ASASAS心血管事件心血管病危險(xiǎn)因素分類不可干預(yù)可干預(yù)年齡男性 遺傳(如家族史)吸煙肥胖高血壓膽固醇AS不可干預(yù)可干預(yù)年齡男性 遺傳(如家

20、族史)吸煙肥胖高血壓膽固醇升高糖尿病心血管事件AS心血管事件？對(duì)于不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，我們無能為力，對(duì)于可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，情況又如何呢？AS不可干預(yù)可干預(yù)年齡男性 遺傳(如家族史)吸煙肥胖高血壓膽理論上，干預(yù)幾大主要危險(xiǎn)因素能大幅降低CV風(fēng)險(xiǎn)Progress in Cardiovascular Diseases 53 (2010) 1014WHO(2002)超過3/4的全球CVD風(fēng)險(xiǎn)歸因于3大可干預(yù)的主要危險(xiǎn)因素：吸煙、血壓和膽固醇INTERHEART(2010)對(duì)52個(gè)中低收入國家的分析發(fā)現(xiàn)，5個(gè)已知的危險(xiǎn)因素(吸煙、血脂、高血壓、糖尿病和肥胖) 對(duì)于人群急性心梗的歸因危險(xiǎn)約為80%臨床實(shí)踐

21、中，我們真正能做到多少？理論上，干預(yù)幾大主要危險(xiǎn)因素能大幅降低CV風(fēng)險(xiǎn)ProgreEuropean Heart Journal (2006) 27, 354148%60%第一次調(diào)查第二次調(diào)查歐洲的兩次EUROASPIRE調(diào)查顯示：冠心病患者出院1.5年后，成功戒煙的患者比例非常低。戒煙成功的患者比例0%20%40%60%80%100%即使已有冠心病的患者，戒煙仍非常困難European Heart Journal (2006) European Heart Journal (2004) 25, 121128曾計(jì)劃減肥的患者出院后體重減輕的患者15個(gè)中心，共納入5535名冠心病患者54.8%8.

22、9%10.4%80.6%超重患者肥胖患者%0102030405060708090即使已有冠心病的患者，減肥仍難于實(shí)現(xiàn)European Heart Journal (2004) 治療的高血壓患者Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.冠心病生存185/114145/89mmHg146/93mmHg1.00 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）無高血壓患者P=0.0001高血壓患者，即使血壓控制達(dá)標(biāo)，冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者治療的高血壓患者Andersson OK. Br Med J不可干預(yù)可干預(yù)年齡男性遺傳

23、(如家族史)吸煙肥胖高血壓膽固醇升高糖尿病心血管事件ASAS心血管事件降壓+他汀降壓+他汀抗AS，釜底抽薪的危險(xiǎn)因素管理之道不可干預(yù)可干預(yù)年齡男性遺傳(如家族史)吸煙肥胖高血壓膽固醇升與其逐個(gè)處理，不如一并解決與其逐個(gè)處理，不如一并解決降壓+他汀：抗AS的高血壓治療策略同時(shí)體現(xiàn)了心血管病防治的“方便觀”？4方便觀從 “一身病 一把藥 ”到“一杯水 一片藥”降壓+他?。嚎笰S的高血壓治療策略同時(shí)體現(xiàn)了心血管病防治的僅僅一個(gè)高血壓，患者通常要服用3種藥方能治療達(dá)標(biāo)僅僅一個(gè)高血壓，患者通常要服用3種藥方能治療達(dá)標(biāo)Chapman RH, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147-115260%36%依從：用藥