喉罩在醫(yī)療及急救中的應(yīng)用課件

1、喉罩在麻醉及臨床急救中的應(yīng)用麻醉科 喉罩（Laryngeal Mask Airway，LMA）的歷史1981年 Dr. Archie Brain 發(fā)明1983年首用于臨床1988年英國量產(chǎn)1991年美國FDA批準(zhǔn)臨床使用丙泊酚和硅膠的出現(xiàn)促進(jìn)了其應(yīng)用概 述喉罩(laryngealmaskairway,LMA)是由英國麻醉醫(yī)師Brain于1981年根據(jù)解剖人的咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工呼吸道。通過喉罩患者既可自主呼吸,又能實(shí)施正壓通氣,是一 種介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)已將其列為“無法通氣、無法插管”困難呼吸道的急救方法。LMA由通氣導(dǎo)管和通氣

2、罩、充氣導(dǎo)管三部分組成。通氣導(dǎo)管與普 通氣管導(dǎo)管相似。用硅膠制成,其一端開口可與麻醉機(jī)或呼吸機(jī)相連接;另一端為通氣罩,罩在喉部形成通氣道,通氣罩呈橢圓形,用軟橡膠制成,周邊隆起,其內(nèi)為空腔。通過充氣導(dǎo)管可以向通氣罩內(nèi)注入空氣。 LMA還廣泛運(yùn)用于臨床急救,為臨床急救工作提供更便捷、更實(shí)用、更易普及的呼吸道維持和人工通氣方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用氣管插管或氣管切開術(shù),但氣管插管技術(shù)要求高、難度大,易延誤搶救時(shí)機(jī);而氣管切開在有嚴(yán)重出血傾向者禁用,切開時(shí)技術(shù)要求高、損傷大,易產(chǎn)生并發(fā)癥,手術(shù)切口稍有不慎易損傷頸部兩側(cè)大血管及甲狀腺,甚至造成縱隔氣腫等,而且費(fèi)時(shí)費(fèi)力,對爭分奪秒的心肺腦

3、復(fù)蘇會有延隔。 過去,面罩和氣管內(nèi)插管通氣是急救期間標(biāo)準(zhǔn)的呼吸道控制方法,現(xiàn)已被喉罩取代。英國30%60%的急救應(yīng)用喉罩,香港伊利沙泊醫(yī)院應(yīng)用率約20%。美國已將喉罩的應(yīng)用大量推廣到急救醫(yī)療。有些國家將喉罩作為急救現(xiàn)場維持呼吸道的方法已獲法律上的許可。喉罩在我國各醫(yī)院也正在大力推廣,在麻醉科已廣泛應(yīng)用。喉罩是介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的通氣工具，置入咽喉部充氣后，在喉周圍形成一個(gè)密封圈，既可讓病人自主呼吸，也可實(shí)施正壓通氣。具有置入便捷、盲插成功率高、對血流動力學(xué)影響小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。英國3060%的全麻使用LMA；香港使用率20%；我國使用率約13%。全世界有130多個(gè)國家的醫(yī)務(wù)人員每天都在

4、應(yīng)用LMA治療搶救病人， LMA已有超過15億人次的安全使用記錄。在急救復(fù)蘇方面，英國、美國經(jīng)常培訓(xùn)救護(hù)人員使用LMA，并將LMA作為成人氣道維持和基本生命支持的一種替代器具。喉罩置入的最佳位置：最佳位置是指喉罩進(jìn)入咽喉腔，喉罩的下端進(jìn)入食管上口，喉罩的上端緊貼會厭腹面的底部，喉罩內(nèi)的通氣口針對聲門。將喉罩周圍的套囊充氣后，即可在喉頭部形成封閉圈，從而保證通氣效果。第二代： 插管型LMA（ ILMA ）Brain1997年設(shè)計(jì)出氣管插管型喉罩（ILMA），并用于臨床。通氣管有固定的彎曲度、長度較短、管徑較大，目的是可以通過喉罩進(jìn)行氣管內(nèi)插管。適用于盲探氣管插管或在纖維光鏡引導(dǎo)下插管，是一種很好

5、的通氣管道和氣管內(nèi)插管通道。有三種型號：3號,用于30-50 kg，通氣罩充氣20ml，可通過ID7.0mm氣管導(dǎo)管； 4號,用于50-70 kg，通氣罩充氣30ml，可通過ID7.5mm氣管導(dǎo)管；5號,用于70-100 kg，通氣罩充氣35ml，可通過ID8.0mm氣管導(dǎo)管。第三代：雙管喉罩（ProSeal-LMA） 雙管設(shè)置提供了有效的通氣道以及排出胃液和補(bǔ)充營養(yǎng)的通道，能有效防止返流、誤吸。同時(shí)有助于喉罩位置固定，更好地進(jìn)行正壓通氣。它以操作簡單、密閉性能好、能夠進(jìn)行有效機(jī)械通氣、有效隔離消化道和呼吸道以及具有減少返流誤吸等優(yōu)點(diǎn)而受到廣大臨床醫(yī)師青睞。臨床使用已擴(kuò)大到手術(shù)室外、以及困難氣

6、管插管和緊急插管的領(lǐng)域，并逐漸替代氣管插管應(yīng)用于臨床。 1.插入時(shí)可保留自主呼吸及不需使用喉鏡顯露聲門，首次插入成功率67%99%。操作簡單，易學(xué)。易被非專業(yè)人士使用。2.對氣管無直接機(jī)械刺激，嗆咳少，不影響氣管纖毛活動，術(shù)后肺部并發(fā)癥少。插入和拔出時(shí)心血管反應(yīng)小。3.有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，減少術(shù)后在恢復(fù)室的時(shí)間，惡心、嘔吐的發(fā)生率低-提高安全性和病人滿意度。4.誤插管率低，通氣效果好，減少低氧血癥的發(fā)生。5.避免特殊工作者的聲帶損傷。無術(shù)后咽喉痛，病人易于接受。優(yōu) 點(diǎn)適用范圍困難氣管內(nèi)插管的病例。 頭頸部活動受限及頸椎不穩(wěn)定需維持呼吸道通暢的病例。不希望使用氣管內(nèi)插管的病例。 氣管、喉頭的檢查以及氣管

7、內(nèi)異物的清除。 急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇之用。適用范圍 嚴(yán)格掌握禁忌癥，防止并發(fā)癥。喉罩對上消化道返流、嘔吐無防止誤吸的作用，故腸麻痹和插胃管的病人禁忌使用。置入LMA應(yīng)在一定麻醉深度下進(jìn)行，淺麻醉下，難以將LMA置于恰當(dāng)位置，并容易誘發(fā)喉痙攣。 防止漏氣，需選擇適當(dāng)型號，罩囊注入適當(dāng)氣體。加深麻醉可以改善漏氣-麻醉加深后喉頭周圍的組織更容易與LMA密切吻合。插入LMA行IPPV時(shí)，肌松應(yīng)良好，呼吸環(huán)路內(nèi)壓力不宜超過20cmH2O。避免氣體吹入食管及胃腸道。(5)LMA不影響咳嗽反射，但不易清除呼吸道分泌物。(6)在病人保護(hù)性反射恢復(fù)之前不應(yīng)移動喉罩，氣囊也不可放氣，病人在指令下能張口，

8、才是拔除喉罩的時(shí)機(jī)。（7）頸部手術(shù)不宜使用喉罩。注意事項(xiàng)臨床麻醉中應(yīng)用（一）常規(guī)通氣道（二）困難氣道的處理二. 急救醫(yī)學(xué)中應(yīng)用臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 喉罩不需用手托下頜，麻醉醫(yī)生可以脫手做監(jiān)測、記錄或其他工作，還可遠(yuǎn)距離觀察；一般認(rèn)為，喉罩對病人的刺激與口咽通氣道大致相同。 （一）、常規(guī)通氣道 代替氣管內(nèi)插管：快誘導(dǎo)插管失敗后，插入喉罩代替氣管插管。 插入氣管內(nèi)插管： 快誘導(dǎo)插管失敗后，插入二代喉罩（插管喉罩）， 通過喉罩插入氣管導(dǎo)管。（二）、困難氣道的處理 急救復(fù)蘇中，喉罩比面罩有效，比氣管插管簡便，一般不需喉鏡即可插入。操作快捷，簡便，容易掌握，效果可靠，并且不影響心臟按壓。沒有使用喉罩經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)

9、護(hù)人員一次插入成功率高，再次插入成功率98%。急救復(fù)蘇時(shí)，醫(yī)生趕到前可先由護(hù)士用喉罩進(jìn)行人工輔助通氣，為進(jìn)一步搶救贏得時(shí)間。因此，喉罩特別適合心肺復(fù)蘇早期氣道的建立。也可用于不適合氣管內(nèi)插管的急救病人，作短時(shí)間的人工通氣。二、急救醫(yī)學(xué)中應(yīng)用使用方法1、選擇種類及型號：根據(jù)體重、不同手術(shù)、氣管插管困難程度的評估，選擇不同的喉罩。2、消毒：消毒前應(yīng)抽盡通氣罩內(nèi)空氣，高壓蒸汽消毒，最高溫度不能超過134。不能使用戊二醛、甲醛或環(huán)氧乙烷消毒。3、潤滑：檢查無漏氣后抽盡罩內(nèi)氣體，罩和管的下端涂上潤滑劑。潤滑劑不要涂得過多，否則會阻塞喉罩開口，插入后易誘發(fā)咳嗽。 準(zhǔn) 備 工 作盲插法：常規(guī)法：頭輕度后仰，

10、操作者左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入，直至不能再推進(jìn)為止。逆轉(zhuǎn)法：置入方法與常規(guī)法基本相同，只是先將喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，輕巧旋轉(zhuǎn)180（喉罩口對向喉頭）后，再繼續(xù)往下推置喉罩，直至不能再推進(jìn)為止 插 入 方 法明視法（喉鏡法）： 手法與氣管插管相似。左手持喉鏡，將病人舌上抬，使口腔空間增大，右手持喉罩順舌正中插入喉部。插 入 方 法自主呼吸：喉罩能保留自主呼吸并維持氣道通暢。插入喉罩要求較深的麻醉，但喉罩固定后，能耐受較淺的麻醉。麻醉期間，應(yīng)經(jīng)常檢查呼吸音，有條件者可監(jiān)測PETCO2和SpO2。正壓通氣：喉罩與喉頭周圍的封閉壓較

11、低，正壓通氣的壓力盡可能在20cmH2O以下，否則容易發(fā)生漏氣或氣體大量進(jìn)入胃內(nèi)。維持氣道通暢 手術(shù)結(jié)束，待病人清醒或保護(hù)性反射恢復(fù)后，放掉喉罩內(nèi)氣體，然后將喉罩拔除。拔 管并 發(fā) 癥一、呼吸道梗阻二、返流和誤吸三、術(shù)后咽痛四、局部組織損傷 喉罩位置不當(dāng)： 喉罩處于理想位置時(shí)，聲門開口完全處于喉罩內(nèi)。喉罩邊緣或會厭下垂完全遮住聲門及喉罩通氣導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)，則造成呼吸道梗阻，病人會出現(xiàn)青紫、呼吸囊與胸廓呼吸幅度不一致或呼吸減弱，應(yīng)立即拔除喉罩，重新插入或改用其他通氣方法。 喉罩位置不良的常見原因有：喉罩在咽部遇阻未能進(jìn)入咽喉部，喉罩尖端氣囊后卷、會厭后卷、喉罩旋轉(zhuǎn)及喉罩型號選擇不當(dāng)?shù)?。一、呼吸道梗?

12、喉痙攣： 喉罩插入要求達(dá)到意識消失、下頜松弛和咳嗽反射消失的麻醉深度，否則可能誘發(fā)喉痙攣。分泌物或潤滑油進(jìn)入喉頭也會誘發(fā)喉痙攣。 一旦發(fā)生喉痙攣，應(yīng)充分供氧，待麻醉加深后方能移動喉罩。一、呼吸道梗阻 喉罩在喉部的密閉性并不完全，因此喉罩不能完全阻止胃內(nèi)容物的返流和發(fā)生誤吸的可能。應(yīng)用正壓通氣時(shí)，若壓力過大，大量氣體將從食管開口直接進(jìn)入胃內(nèi)，導(dǎo)致胃擴(kuò)張，甚至?xí)浩入跫?，影響呼吸。因此，有返流和誤吸危險(xiǎn)的病人，不能采用喉罩通氣。一旦發(fā)生返流誤吸，應(yīng)立即拔除喉罩，清理呼吸道，改用其他通氣方式。二、返流和誤吸 因使用喉罩引起的咽喉疼痛發(fā)生率為3.9%，與同期氣管內(nèi)插管病人咽喉疼痛發(fā)生率（28%）相比要低得多。喉罩使用不熟練時(shí)動作粗暴，咽喉痛的發(fā)生率可增加到12%。三、術(shù)后咽喉疼痛 操作不當(dāng)可造成懸雍垂或肥大的扁桃體損傷，但發(fā)生率很低。在盲探法插入困難時(shí)，可使用喉鏡或用插入器輔助。只要按要求操作，就可完全避免局部損傷。四、局部組織損傷 喉罩通氣法操作簡便，麻醉用藥少，局部創(chuàng)傷少，對血流動力學(xué)影響小，對氣道有一定的保護(hù)作用，具有面罩和氣管