血漿輸注操作規(guī)程

1、血漿輸注操作規(guī)程血漿(plasma)是血液的非細(xì)胞成分，約占全血容量的55%-60%含有數(shù)百種組分，其中包括水分、蛋白質(zhì)、非蛋白含氮化合物、糖類(lèi)、脂類(lèi)和無(wú)機(jī)物等，僅蛋白質(zhì)類(lèi)就有100多種。根據(jù)血漿蛋白的功能不同可分為七類(lèi)：白蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體、凝血因子及纖溶蛋白、蛋白酶抑制物、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和尚未確定功能的蛋白。一、血漿制品的種類(lèi)按照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 18469-2012全血及成分血質(zhì)量要求我國(guó)血漿制品主要有新鮮冰凍血漿(FFP)、病毒滅活的新鮮冰凍血漿、單采新鮮冰凍血漿、冰凍血漿和病毒滅活冰凍血漿，其中在臨床上應(yīng)用較廣泛的是FFP和冰凍血漿。FFP是將采集后儲(chǔ)存于冷藏環(huán)境中的全血，最

2、好在6小時(shí)（保存液為ACD）或8小時(shí)（保存液為CPD或CPDA-I）內(nèi)，但不超過(guò)18小時(shí)分離出血漿并速凍呈固態(tài)的成分血。冰凍血漿是采用特定的方法在全血的有效期內(nèi)，將血漿分離出并冰凍呈固態(tài)的成分血，或從新鮮冰凍血漿中分離出冷沉淀后將剩余部分冰凍呈固態(tài)的成分血。去除冷沉淀的冰凍血漿止血效果較差。本文主要介紹FFP和冰凍血漿的臨床應(yīng)用。二、適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證（一）適應(yīng)證1、單個(gè)凝血因子缺乏 對(duì)于單個(gè)凝血因子缺乏的患者，如果沒(méi)有相應(yīng)的凝血因子濃縮劑，可使用FFP或冰凍血漿補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。如FFP可用于遺傳性獲得性因子缺乏伴出血的患者，冰凍血漿和FFP可用于遺傳性因子缺乏（血友病B）伴出血的患者。2

3、肝病患者獲得性凝血功能障礙 多數(shù)凝血因子在肝臟合成。嚴(yán)重肝臟疾病的患者，由于肝臟合成凝血因子功能下降，特別是、因子可能明顯減少，多伴有凝血功能障礙，可采用冰凍血漿或FFP輸注以補(bǔ)充缺乏的凝血因子：3大量輸血引起的凝血功能障礙 大量輸血時(shí)由于凝血因子稀釋性減少引起凝血障礙雖然并不常見(jiàn)，但如果發(fā)生，則可以通過(guò)輸注FFP補(bǔ)充多種缺乏的凝血因子。4口服抗凝劑過(guò)量引起的出血 血漿中凝血因子、，抗凝因子蛋白c、蛋白s和蛋白z均是維生素K依賴(lài)因子。雙香豆素類(lèi)抗凝藥物，如華法林，可干擾維生素K的羧化作用，抑制肝臟對(duì)這些凝血因子的合成。臨床上一般利用華法林的抗凝作用來(lái)降低血液的凝固活性。該藥使用過(guò)量時(shí)，在停藥的

4、基礎(chǔ)上可通過(guò)注射維生素K糾正，但一般需要46小時(shí)后才可奏效。對(duì)于有明顯出血或需要緊急手術(shù)的患者，在缺乏凝血酶原復(fù)合物的情況下可通過(guò)輸注FFP補(bǔ)充凝血因子，以達(dá)到止血的目的5抗凝血酶缺乏癥 抗凝血酶（AT-）是血漿中存在的一種絲氨酸蛋白水解酶抑制物，含量約為300mg/L，是血液凝固的主要抑制物質(zhì)，肝素可加速其抑制作用。原發(fā)性或獲得性AT一缺乏均增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，影響肝素療效。服用避孕藥、創(chuàng)傷、手術(shù)或肝病的患者可出現(xiàn)AT-缺乏，需要及時(shí)補(bǔ)充AT-，在沒(méi)有AT-濃縮劑的情況下，可輸注FFP或冰凍血漿給予補(bǔ)充。 6 TTP TTP是一種少見(jiàn)的微血栓一出血綜合征，由于血漿中缺乏血管性血友病因子裂解酶

5、(vWFcp)引起的以廣泛微血栓形成為特點(diǎn)的血栓性疾病，其治療除使用激素、抗血小板藥物、脾切除等手段外，血漿置換或血漿輸注通過(guò)補(bǔ)充vWFcp也是有效的治療手段之一。血漿置換液常采用FFP，單純靜脈輸注FFP也可以起到一定的緩解病情作用。7血漿置換 一般情況下，血漿置換的置換液不主張大量使用FFP，主要使用晶體液、人造膠體液和白蛋白等溶液，以減少輸血風(fēng)險(xiǎn)。但是，對(duì)于血漿置換量大或伴有凝血因子缺乏等情況，卻需要選用一定量的FFP。 8大面積燒傷 血漿是比較理想的膠體溶液，含鈉量高于生理鹽水，肺阻力和肺水腫增加不顯著，同時(shí)還可以補(bǔ)充免疫球蛋白等成分。如5%白蛋白不易獲得，則可在液體復(fù)蘇治療中應(yīng)用部分

6、血漿。9 DIC 因血小板和大量凝血因子的消耗，在去除病因的基礎(chǔ)上，可以用FFP進(jìn)行及時(shí)的補(bǔ)充治療。必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用血小板和冷沉淀治療。（二）相對(duì)禁忌證1、血漿過(guò)敏 對(duì)于曾經(jīng)輸血發(fā)生血漿蛋白過(guò)敏患者，應(yīng)避免輸注血漿，除非在查明過(guò)敏原因后有針對(duì)性地選擇合適的血漿輸注。例如，缺乏IgA已產(chǎn)生抗-lgA的患者，嚴(yán)禁輸注含有IgA的血漿。2擴(kuò)容 血漿有潛在的輸血傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)，且可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)及其他輸血不良反應(yīng)，臨床上有許多更加安全有效的擴(kuò)容制品，如人造膠體液、白蛋白等，因此不主張使用血漿進(jìn)行擴(kuò)容。3補(bǔ)充白蛋白 對(duì)于肝硬化腹水、腎病綜合征、營(yíng)養(yǎng)不良及惡性腫瘤惡病質(zhì)等患者，都可能出現(xiàn)低蛋白血癥，但不能采

7、用輸注FFP或冰凍血漿以達(dá)到補(bǔ)充白蛋白或補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的目的。血漿中的白蛋白濃度低，不僅不能有效提高患者血漿白蛋白濃度，或達(dá)到減少腹水的作用，而且可能增加水鈉潴留和發(fā)生輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。4增強(qiáng)免疫力 盡管血漿中含有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通過(guò)輸注血漿達(dá)到提高患者非特異性免疫力的作用，反而還可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于需要輸注外源性免疫球蛋白患者，應(yīng)選用免疫球蛋白制品。5嚴(yán)重心腎功能不全患者 血漿有一定擴(kuò)容作用，心功能不全患者，輸注血漿后可能加重循環(huán)負(fù)荷引起心衰，如果需要補(bǔ)充凝血因子時(shí)宜首選濃縮制品。血漿中含有一定量的蛋白，嚴(yán)重腎功能不全患者需要嚴(yán)格控制蛋白攝人量，盲目輸注可能

8、加重病情 三、劑量和方法（一）劑量目前國(guó)內(nèi)的血漿計(jì)量單位為m1，常用的規(guī)格為200ml袋、1OOml/袋和25ml袋允許容量誤差范圍為IO%。輸注的劑量取決于患者具體病情需要，一般情況下，凝血因子達(dá)到25%的正常水平基本能滿(mǎn)足止血要求。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求FFP中因子含量應(yīng)0.7IU/ml，臨床如采用輸注FFP以補(bǔ)充凝血因子時(shí)，可根據(jù)含量標(biāo)準(zhǔn)和所需補(bǔ)充的因子量大致計(jì)算所需輸注的FFP量。由于每袋FFP中含有的凝血因子的量差異較大，因此，輸注FFP補(bǔ)充凝血因子時(shí)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察輸注后的止血效果對(duì)決定是否需要增加用量十分重要。一般成年患者的常規(guī)劑量按lO一15mlkg體重計(jì)算，但其具體作用劑量取決于臨床癥狀和實(shí)

9、驗(yàn)檢查結(jié)果。FFP和冰凍血漿均有一定的擴(kuò)容作用，對(duì)于血容量正常、心功能不全、嬰幼兒和老年等患者，容易導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，應(yīng)嚴(yán)格控制血漿輸入量，最好選擇更合適的濃縮凝血因子制品。（二）用法FFP和冰凍血漿都應(yīng)在一18以下保存，使用前垂直放置在37恒溫水浴中，血漿袋連接口的上部應(yīng)高出水面，不斷輕輕搖動(dòng)血袋加快融化速度，融化時(shí)間應(yīng)控制在l0分鐘內(nèi)。水浴箱中的溫水量應(yīng)足夠，至少淹沒(méi)血漿袋體的90%以上：如果水浴溫度37，則可能導(dǎo)致凝血因子活性被破壞和血漿蛋白變性。如果水浴溫度30，不僅血漿融化時(shí)間延長(zhǎng)，而且可導(dǎo)致血漿中的纖維蛋白原析出。目前，帶有自動(dòng)溫控及循環(huán)水裝置的血漿融化機(jī)保障了冰凍血漿融化的質(zhì)量。

10、禁止將冰凍血漿在室溫中自然融化或用自來(lái)水融化。FFP和冰凍血漿融化后不能重新冰凍保存，暫時(shí)不輸注時(shí)只能放入4冰箱保存，但不能超過(guò)24小時(shí)。原則上，F(xiàn)FP融化后應(yīng)立即輸注，以避免不穩(wěn)定的凝血因子、的活性下降。 血漿輸注前不要求進(jìn)行交叉配血，原則上應(yīng)選擇ABO血型同型或相容輸注。血漿輸注 時(shí)應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)輸血器，其輸注速度應(yīng)從慢到快逐步調(diào)節(jié)，一般應(yīng)控制lOmlmin。對(duì)于心功能不全、嬰幼兒、老年等患者輸注速度應(yīng)減慢。對(duì)于失血性休克、嚴(yán)重血容量不足患者，輸注速度可加快，可以在補(bǔ)充凝血因子同時(shí)起到迅速擴(kuò)容的作用：大手術(shù)過(guò)程中，在中心靜脈壓及血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，血漿的輸注速度可以大大加快。四、不合理應(yīng)用目

11、前國(guó)內(nèi)臨床上血漿用量較大，包含了部分不合理的應(yīng)用。主要原因有：輸血觀(guān)念陳舊，誤認(rèn)為血漿不僅可以起到補(bǔ)充各種凝血因子的作用，還可以同時(shí)起到補(bǔ)充白蛋白、免疫球蛋白等各種蛋白成分和擴(kuò)容的作用：血漿蛋白制品生產(chǎn)和供應(yīng)不足，不能有效地滿(mǎn)足臨床對(duì)各種濃縮凝血因子及血漿蛋白制品的需求；對(duì)血漿輸注引起的輸血不良反應(yīng)重視不夠；在血漿置換、血液透析、人工肝等治療和肝移植手術(shù)中，指征不嚴(yán)，盲目使用大量血漿。五、注意事項(xiàng) Rh陰性供者的血漿，可能存在抗D抗體而導(dǎo)致Rh陽(yáng)性患者紅細(xì)胞溶血，因此不能盲目將Rh陰性供者的血漿用于Rh陽(yáng)性患者，除非已檢測(cè)供者血漿中不存在抗D抗體。血漿輸注可能引起患者紅細(xì)胞溶血的原因，除常見(jiàn)的ABO、Rh血型不合外，還可能在供者血漿中存在其他紅細(xì)胞血型不相合的血型抗體，這些不規(guī)則抗體也可能引起某些患者的紅細(xì)胞溶血沒(méi)有采取病毒滅活處理的血漿，存在一定的疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。盡管血液經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的篩查，但由于檢測(cè)技術(shù)和篩查項(xiàng)目的局限性，不可能達(dá)到完全預(yù)防輸血傳播疾病的目的。國(guó)內(nèi)外均非常重視加強(qiáng)對(duì)血漿輸注傳播疾病的預(yù)防，主要方法有：嚴(yán)格掌握輸注指征，避免或減少血漿輸注；有些發(fā)達(dá)國(guó)家采用隔離延期復(fù)檢方式以加強(qiáng)安全性，即將血漿存放90天后再次對(duì)供者進(jìn)行有關(guān)傳染病項(xiàng)目的復(fù)查，合格后才供臨床使用。即使經(jīng)過(guò)十分有效的病毒檢測(cè)和滅活的血漿