呼吸衰竭課件新課件

講授目的和要求1.掌握呼吸衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制2.熟悉本病的臨床表現(xiàn)3.掌握本病的分類(lèi)、診斷，主要是血?dú)夥治龅呐卸?.掌握呼吸衰竭的處理原則，代謝功能紊亂特點(diǎn)目錄12022/10/18講授目的和要求1.掌握呼吸衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制2.熟悉本病呼吸衰竭的定義

呼吸衰竭的病因分類(lèi)

呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制

呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容

呼吸衰竭的治療22022/10/18呼吸衰竭的定義呼吸衰竭的病因分類(lèi)呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制呼呼吸衰竭的定義32022/10/18呼吸衰竭的定義32022/10/17呼吸衰竭各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg42022/10/18呼吸衰竭各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在當(dāng)吸入氣的氧濃度（FiO2）不足21%登山運(yùn)動(dòng)員發(fā)生呼吸衰竭了嗎？登山運(yùn)動(dòng)員達(dá)3000m以上，PaO2＜60mmHg52022/10/18當(dāng)吸入氣的氧濃度（FiO2）登山運(yùn)動(dòng)員發(fā)生呼吸衰竭了嗎？登山呼吸衰竭定義的前提PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg前提：海平面、靜息、呼吸空氣排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低

ABG正常值

PaO280-100mmHg,[104.2-(0.27xage)]PaCO235-45mmHg62022/10/18呼吸衰竭定義的前提PaO2<60mmHg和/或PaC定義各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征?？陀^指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg;排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧因素72022/10/18定義各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜呼吸衰竭的病因82022/10/18呼吸衰竭的病因82022/10/17組織中樞肺外呼吸extrinsicrespiration內(nèi)呼吸intrinsicrespiration肺通氣肺換氣組織換氣組織的氧利用氣體在血液中的運(yùn)輸呼吸：攝取、利用O2、排出CO2完整的呼吸過(guò)程包括內(nèi)呼吸、外呼吸呼吸衰竭9組織中樞肺外呼吸內(nèi)呼吸肺通氣肺換氣組織換氣組織的氧利用氣體在肺通氣肺換氣102022/10/18肺通氣肺換氣102022/10/17

凡可嚴(yán)重阻礙呼吸運(yùn)動(dòng)和肺內(nèi)氣體交換的疾病皆可引起呼吸衰竭112022/10/18凡可嚴(yán)重阻礙呼吸運(yùn)動(dòng)和肺內(nèi)氣體交換112022/10/17病因凡是損害呼吸功能的各種因素最終都會(huì)導(dǎo)致呼衰呼吸道病變肺組織病變肺血管病變胸廓胸膜病變神經(jīng)肌肉疾病122022/10/18病因凡是損害呼吸功能的各種因素最終都會(huì)導(dǎo)致呼衰呼吸道病變肺組氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕如COPD通氣↓、V/Q失調(diào)PaO2↓PaCO2↑呼吸衰竭常見(jiàn)病因-呼吸道疾病132022/10/18氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、通氣↓、V/Q失調(diào)PaO2↓P各種累及肺泡和肺間質(zhì)的病變?nèi)绶窝?、肺氣腫、肺結(jié)核等肺泡↓彌散面積↓肺順應(yīng)性↓V/Q失調(diào)PaO2↓或伴PaCO2↑呼吸衰竭常見(jiàn)病因-肺組織病變142022/10/18各種累及肺泡和肺間質(zhì)的病變肺泡↓彌散面積↓肺順應(yīng)性↓V/Q肺栓塞、肺血管炎、肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流V/Q失調(diào)、動(dòng)-靜脈分流PaO2↓呼吸衰竭肺血管疾病常見(jiàn)病因-肺血管病變152022/10/18肺栓塞、肺血管炎、V/Q失調(diào)、動(dòng)-靜脈分流PaO2↓呼吸衰竭連枷胸、氣胸、胸腔積液、脊柱畸形胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張受限通氣↓、氣體分布不均PaO2↓或伴PaCO2↑呼吸衰竭常見(jiàn)病因-胸廓與胸膜病變162022/10/18連枷胸、氣胸、胸腔積液、脊柱畸形胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張受限PaO顱內(nèi)、脊髓、脊神經(jīng)、呼吸肌病變呼吸肌動(dòng)力↓通氣↓PaO2↓PaCO2↑呼吸衰竭常見(jiàn)病因-神經(jīng)肌肉疾病172022/10/18顱內(nèi)、脊髓、脊神經(jīng)、呼吸肌病變呼吸肌動(dòng)力↓通氣↓P呼吸衰竭的分類(lèi)182022/10/18呼吸衰竭的分類(lèi)182022/10/17呼吸衰竭的分類(lèi)

1、按動(dòng)脈血?dú)飧淖儯孩裥停ㄈ毖跣院粑ソ撸蛐停ǜ咛妓嵝院粑ソ撸?/p>

2、按病情急緩：急性和慢性

3、按病理生理改變：肺衰竭（典型血?dú)飧淖優(yōu)榈脱跹Y）泵衰竭（典型血?dú)飧淖兊脱醢楦咛妓嵫Y）

192022/10/18呼吸衰竭的分類(lèi)1、按動(dòng)脈血?dú)飧淖儯?92022/10/17呼吸衰竭分類(lèi)--ABGI型呼吸衰竭←換氣功能障礙PaO2<60mmHg+CO2正?；蚪档虸I型呼吸衰竭←通氣功能障礙PaO2<60mmHg+CO2>50mmHg202022/10/18呼吸衰竭分類(lèi)--ABGI型呼吸衰竭←換氣功能障礙20呼吸衰竭分類(lèi)--發(fā)病急緩急性數(shù)秒或數(shù)小時(shí)發(fā)生對(duì)生命威脅大慢性數(shù)日或更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)展pH在正常范圍對(duì)生命威脅小慢性呼吸衰竭急性加重屬于慢性呼吸衰竭，兼有急性呼衰特點(diǎn)誘因：呼吸道感染、氣道痙攣、氣胸Acuteonchronicrespiratoryfailure212022/10/18呼吸衰竭分類(lèi)--發(fā)病急緩急性Acuteonchron呼吸衰竭分類(lèi)--按病理生理分類(lèi)泵衰竭：通氣性呼吸衰竭呼吸肌、胸廓、呼吸中樞等主要是呼吸驅(qū)動(dòng)力不足或呼吸運(yùn)動(dòng)受限而引起的通氣量下降，常表現(xiàn)為缺氧和CO2潴留。通氣功能通障礙（II型呼吸衰竭）肺衰竭：換氣性呼吸衰竭肺部疾患：氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管通氣/血流比例失調(diào)所致，表現(xiàn)為氧合障礙（I型呼吸衰竭），或與通氣功能通障礙共存。222022/10/18呼吸衰竭分類(lèi)--按病理生理分類(lèi)泵衰竭：通氣性呼吸衰竭22呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制232022/10/18呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制232022/10/17外呼吸與呼吸衰竭242022/10/18外呼吸與呼吸衰竭242022/10/17低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制通氣不足1彌散障礙2通氣/血流比例失調(diào)3動(dòng)-靜脈解剖分流4氧耗量增加5252022/10/18低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制通氣不足1彌散障礙2通氣/血流一、肺通氣功能障礙主要因肺擴(kuò)張受限或氣道阻力增加所致。正常的肺擴(kuò)張有賴(lài)于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)、神經(jīng)傳導(dǎo)、吸氣肌收縮、橫膈下降、胸廓和肺泡的擴(kuò)張。肺通氣障礙的原因與類(lèi)型：限制性通氣不足：吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限引起的通氣不足阻塞性通氣不足:

氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙262022/10/18一、肺通氣功能障礙主要因肺擴(kuò)張受限或氣道阻力增加所致。262呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌無(wú)力1、限制性通氣不足

Restrictive

hypoventilation(1)呼吸肌活動(dòng)障礙(2)胸廓和肺順應(yīng)性降低272022/10/18呼吸中樞抑制脊髓高脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌1、限制性通氣不2.肺通氣不足阻塞性通氣不足：中央性：指氣管分叉處以上的氣道阻塞。

又分為胸外與胸內(nèi)阻塞2種。外周性：內(nèi)徑小于2mm的小支氣管阻塞。常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病(COPD)282022/10/182.肺通氣不足阻塞性通氣不足：282022/10/1中央性氣道阻塞

胸外阻塞

292022/10/18中央性氣道阻塞

胸外阻塞292022/10/1中央性氣道阻塞

胸內(nèi)阻塞302022/10/18中央性氣道阻塞

胸內(nèi)阻塞302022/10/17外周性氣道阻塞

（COPD）

肺氣腫312022/10/18外周性氣道阻塞

（COPD）肺氣腫312022肺通氣不足靜息時(shí)，肺泡通氣量（VA）約4L/min，肺泡通氣量減少，則肺泡氧分壓(PAO2)下降，PACO2分壓上升。正常人肺泡通氣量4L/min，(呼吸空氣時(shí)）

PACO2=0.863×VCO2(CO2產(chǎn)生量)/VA，

VA和PACO2呈反比常產(chǎn)生Ⅱ型呼衰，PaO2,PaCO2

。322022/10/18肺通氣不足靜息時(shí)，肺泡通氣量（VA）約4L/min，肺泡通氣PACO2PAO2PACO2PAO2肺泡通氣量(L/min)332022/10/18PACO2PACO2肺泡通氣量(L/min)332022/1

PAO2

,PACO2

PaO2,PaCO2

肺通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓蛐秃粑ソ?42022/10/18PAO2,PACO2PaO2,PaCO2O2CO2二、彌散障礙彌散障礙：是指O2、CO2等氣體通過(guò)肺泡膜進(jìn)行交換的物理彌散過(guò)程發(fā)生障礙。352022/10/18O2CO2二、彌散障礙彌散障礙：352022/10/17影響因素影響彌散的因素：氣體分壓差氣體彌散系數(shù)彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體和血液的接觸時(shí)間、心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值362022/10/18影響因素影響彌散的因素：362022/10/17彌散障礙時(shí)血?dú)飧淖僀O2彌散能力比O2大20倍CO2完成彌散時(shí)間0.13s(O2：0.25-0.3s)Ⅰ型呼吸衰竭彌散障礙引起哪型呼衰?PaO2降低，PaCO2不增高372022/10/18彌散障礙時(shí)血?dú)飧淖僀O2彌散能力比O2大20倍Ⅰ型呼吸衰三、通氣／血流比例失調(diào)正常時(shí)，VA/Q=0.8若VA/Q↓＜0.8：

部分肺泡通氣(VA)不足，形成動(dòng)-靜脈樣分流（功能性分流）若VA/Q↑＞0.8:

部分肺泡血流(Q)不足，形成生理死腔增加（無(wú)效腔樣通氣）382022/10/18三、通氣／血流比例失調(diào)正常時(shí)，VA/Q=0.8382022/通氣／血流比例對(duì)氣體交換的影響392022/10/18通氣／血流比例對(duì)氣體交換的影響392022/10/17VA/Q失調(diào)血?dú)庾兓旌响o脈血與動(dòng)脈血的O2分壓差要比CO2分壓差大得多（10倍）氧離解曲線呈S形，正常處于其平臺(tái)，無(wú)法攜氧更多CO2解離曲線呈直線，通氣良好區(qū)可代償排出CO2CO2彌散能力比O2大20倍

VA/Q失調(diào)主要致缺O(jiān)2，無(wú)CO2潴留嚴(yán)重的VA/Q失調(diào)亦可導(dǎo)致CO2潴留402022/10/18VA/Q失調(diào)血?dú)庾兓旌响o脈血與動(dòng)脈血的O2分壓差要比CO2PACO2PAO2PACO2PAO2肺泡通氣量(L/min)412022/10/18PACO2PACO2肺泡通氣量(L/min)412022/1四、肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致PaO2↓，是通氣/血流比例失調(diào)的特例。病因：肺動(dòng)-靜脈瘺后果：提高吸氧濃度并不能提高分流靜脈血氧分壓，若分流量>30%，吸氧對(duì)氧分壓影響有限。422022/10/18四、肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜THANKYOUSUCCESS43.2022/10/18THANKYOUSUCCESS43.2022/10五、氧耗量增加發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均可增加氧耗量氧耗量增加時(shí)，肺泡通氣量增加，但肺泡氧分壓不能提高，反而↓。氧耗量增加，若同時(shí)伴有通氣功能障礙，會(huì)致嚴(yán)重低氧血癥。442022/10/18五、氧耗量增加發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均可增加氧耗量44CO2潴留的機(jī)制PaCO2的水平取決于CO2的生成量與排出量。發(fā)熱、甲亢可使CO2的生成量增加，極少引起PaCO2的水平升高。CO2潴留主要系因肺泡通氣不足所致。因此：PaCO2是反應(yīng)肺泡通氣的最佳指標(biāo)，其升高表明存在肺泡通氣不足。452022/10/18CO2潴留的機(jī)制PaCO2的水平取決于CO2的生成量與排出量病因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)1.通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰通氣障礙包括限制性和阻塞性2種類(lèi)型。2.換氣障礙通常引起Ⅰ型呼衰換氣障礙包括彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)、解剖分流增加。3.臨床上常為多種機(jī)制參與462022/10/18病因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)1.通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰462022/缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響472022/10/18缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響472022/10/17缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肝、腎、造血系統(tǒng)：酸堿電解質(zhì)：482022/10/18缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：482022一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化缺O(jiān)2對(duì)中樞神經(jīng)的影響（與缺氧的速度和程度有關(guān)）急性斷O2

：

10～20s，抽搐、昏迷；4～5min不可逆腦損害逐漸缺氧：輕PaO250～60mmHg注意力、定向力、智力↓中PaO240～50mmHg恍惚、譫妄重PaO2<30mmHg昏迷

<20mmHg數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷492022/10/18一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化缺O(jiān)2對(duì)中樞神經(jīng)的影響（與缺氧的速度和CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)的影響CO2輕度↑，皮質(zhì)下層刺激↑、皮質(zhì)興奮CO2繼續(xù)↑，皮質(zhì)抑制、CO2麻醉502022/10/18CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)的影響CO2輕度↑，皮質(zhì)下層刺激↑、皮質(zhì)肺性腦病、CO2麻醉PaCO2↑：

腦脊液H+↑，影響腦細(xì)胞代謝，

輕度PaCO2＞50mmHg：頭痛、頭暈、煩躁。重度

PaCO2＞80mmHg，嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，被稱(chēng)為“CO2麻醉”肺性腦?。?/p>

由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群稱(chēng)為肺性腦病，又稱(chēng)CO2麻醉。機(jī)制：缺氧、高碳酸血癥、酸中毒腦水腫神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的酸中毒神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸↑

512022/10/18肺性腦病、CO2麻醉PaCO2↑：腦脊液H+↑，影響腦細(xì)肺源性心臟病

（pulmonaryheartdisease)（1）肺泡O2↓、CO2↑→血H+↑→肺小動(dòng)脈收縮（2）肺小動(dòng)脈長(zhǎng)期收縮→平滑肌細(xì)胞及成纖維細(xì)胞↑→肺血管壁增厚、硬化（3）肺小動(dòng)脈炎、DIC，破壞肺血管床（4）長(zhǎng)期缺氧引起代償性紅細(xì)胞↑→血流阻力↑概念：慢性呼吸衰竭→右心肥大和心力衰竭。肺動(dòng)脈高壓右心衰竭右心肥大522022/10/18肺源性心臟病

（pulmonaryheartdiseas三、呼吸系統(tǒng)變化PaO2<60mmHg刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞PaO2<30mmHg抑制呼吸中樞CO2是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑長(zhǎng)時(shí)間CO2潴留使呼吸中樞發(fā)生適應(yīng)PaCO2>80mmHg時(shí)呼吸中樞抑制、麻醉作用（主要靠降低的PaO2刺激外周化學(xué)感受器維持呼吸運(yùn)動(dòng)）532022/10/18三、呼吸系統(tǒng)變化PaO2<60mmHg刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體四、肝腎等：PaO2↓

肝細(xì)胞受損—ALT↑（多為功能性）

急性缺氧→肝血管收縮→肝細(xì)胞變性，嚴(yán)重時(shí)壞死；慢性右心功能不全→肝淤血腫大→肝硬化（少見(jiàn)）腎：PaO2↓

缺氧→交感興奮→腎血管收縮→腎血流量↓腎功能受損（腎功能障礙為功能性即腎結(jié)構(gòu)無(wú)改變）消化系統(tǒng)：PaO2↓

嚴(yán)重缺氧可使胃壁血管收縮，降低胃粘膜屏障作用542022/10/18四、肝腎等：PaO2↓肝細(xì)胞受損—ALT↑（多為功能五、缺O(jiān)2和CO2潴留對(duì)酸堿平衡

和電解質(zhì)的影響

缺O(jiān)2：抑制細(xì)胞能量代謝，鈉泵功能障礙，導(dǎo)致代謝性酸中毒和高鉀血癥552022/10/18五、缺O(jiān)2和CO2潴留對(duì)酸堿平衡

和電解質(zhì)的影響缺O(jiān)2：5五、缺O(jiān)2和CO2潴留對(duì)酸堿平衡

和電解質(zhì)的影響

CO2潴留：呼吸性酸中毒急性：pH下降慢性：腎臟代償pH下降不明顯

[HCO3-]pH=pKa+log————[H2CO3]低氯血癥：血中陰離子[HCO3-]和氯離子之和相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)[HCO3-]持續(xù)增加時(shí)血中氯離子相應(yīng)降低，產(chǎn)生低氯血癥。562022/10/18五、缺O(jiān)2和CO2潴留對(duì)酸堿平衡

和電解質(zhì)的影響CO2潴留肺通氣和換氣功能的評(píng)價(jià)肺通氣功能PaCO2肺換氣功能PA-aO2PAO2PaO2FiO2572022/10/18肺通氣和換氣功能的評(píng)價(jià)肺通氣功能PAO2PaO2FiO257肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（PA-aO2）PA-aO2=PAO2-PaO2PAO2=（大氣壓-47）×FiO2-PaCO2/0.8青年人正常值：15-20mmHg隨年齡增加而增加，不超過(guò)30mmHg分流V/Q失調(diào)彌散障礙582022/10/18肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（PA-aO2）PA-aO2=PAO2服用過(guò)量催眠藥的35歲女性，未吸氧，PaCO2

60mmHg，PO259mmHg，假設(shè)大氣壓是760mmHg她的低氧血癥機(jī)制是什么？

PAO2=0.21（760-47）-60/0.8=74.73P（A-a）O2=74.73-59=15.73藥物過(guò)量造成通氣不足，肺部沒(méi)有交換氧的問(wèn)題592022/10/18服用過(guò)量催眠藥的35歲女性，未吸氧，PaCO2592022呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)602022/10/18呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)602022/10/17【臨床表現(xiàn)】除引起急、慢性呼衰的原發(fā)病的表現(xiàn)外，主要是缺O(jiān)2

和CO2

潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。612022/10/18【臨床表現(xiàn)】除引起急、慢性呼衰的原發(fā)病的表現(xiàn)外，主要是缺O(jiān)2臨床表現(xiàn)1.呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、深度的改變輕：呼吸頻率加快重：輔助呼吸肌加強(qiáng)活動(dòng)（三凹征）吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難呼吸困難≠呼吸衰竭622022/10/18臨床表現(xiàn)1.呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀呼吸困難≠呼吸衰竭6臨床表現(xiàn)2.發(fā)紺：缺氧的典型癥狀動(dòng)脈血還原血紅蛋白增加。還原Hb>5g/dl中央性發(fā)紺：由動(dòng)脈血氧飽和度降低所致外周性發(fā)紺：末梢循環(huán)障礙發(fā)紺

=缺氧632022/10/18臨床表現(xiàn)2.發(fā)紺：缺氧的典型癥狀發(fā)紺=缺氧632022臨床表現(xiàn)3.精神神經(jīng)癥狀缺氧急性：精神錯(cuò)亂、狂躁、抽搐、昏迷慢性：智力、定向障礙二氧化碳潴留：興奮、失眠、煩躁→抑制：淡漠、昏睡、昏迷642022/10/18臨床表現(xiàn)3.精神神經(jīng)癥狀642022/10/17臨床表現(xiàn)4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)PaO2↓+PaCO2↑→HR↑CO↑Bp↑、肺動(dòng)脈壓↑→右心衰竭PaCO2↑：皮膚溫暖多汗、頭痛PaO2↓酸中毒→心肌損害→Bp↓、心律失常、心臟停搏652022/10/18臨床表現(xiàn)4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)652022/10/17臨床表現(xiàn)5.嚴(yán)重呼吸衰竭對(duì)肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。6.常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛出血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失662022/10/18臨床表現(xiàn)5.嚴(yán)重呼吸衰竭對(duì)肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治鲈\斷主要依靠血?dú)夥治?/p>

Ⅰ型呼衰：?jiǎn)渭働aO2<60mmHgⅡ型呼衰：PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg

氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2<300mmHg除了診斷呼吸衰竭及嚴(yán)重程度，還應(yīng)對(duì)肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)；還可以通過(guò)肺部影像學(xué)檢查了解呼衰的病因。

672022/10/18診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治?72022診斷如原無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病，PaO2在短時(shí)間內(nèi)下降到60mmHg以下，或伴有PaCO2升高到50mmHg以上，可診斷為急性呼吸衰竭。氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300

682022/10/18診斷如原無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病，PaO2在短時(shí)間內(nèi)下降到60mmHg無(wú)論何種原因，病程呈慢性經(jīng)過(guò)，PaO2逐漸下降到60mmHg，或伴有PaCO2上升到50mmHg以上，都診斷為慢性呼吸衰竭。多有慢性呼吸系統(tǒng)疾病史。有CO2潴留者必有缺氧診斷692022/10/18無(wú)論何種原因，病程呈慢性經(jīng)過(guò)，PaO2逐漸下降到60mmHg呼吸衰竭的治療702022/10/18呼吸衰竭的治療702022/10/17急性和慢性呼吸衰竭緊急處理改善通氣改善換氣原發(fā)病處理改善通氣改善換氣治療原發(fā)病保存現(xiàn)有肺功能712022/10/18急性和慢性呼吸衰竭緊急處理改善通氣712022/10/17治療原則呼吸衰竭治療的三個(gè)基本原則控制或解除引起呼吸衰竭的病因和誘因（治療原發(fā)病)改善肺通氣和換氣功能

呼吸衰竭氧療原則，主要針對(duì)兩類(lèi)呼吸衰竭：①I(mǎi)型呼衰：給予較高濃度氧，盡快提高PaO2大于60mmHg；②II型呼衰：給予低濃度(<30%)、低流量(1-2L/min)、持續(xù)或間斷給氧，維持PaO2≤60mmHg。治療和改善各重要生命器官功能及病理狀態(tài)722022/10/18治療原則呼吸衰竭治療的三個(gè)基本原則722022/10/171.保持呼吸道通暢清除氣道分泌物昏迷：仰臥位，頭后仰，托下頜建立人工氣道簡(jiǎn)便人工氣道口咽通氣道喉罩氣管插管、氣管切開(kāi)氣道痙攣：COPD、哮喘充分使用支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素732022/10/181.保持呼吸道通暢清除氣道分泌物732022/10/172.氧療–糾正缺氧狀態(tài)目標(biāo)PaO2>60mmHg（60-80mmHg之間）SaO2>90%PaO2＞80mmHg不會(huì)顯著增加血氧含量742022/10/182.氧療–糾正缺氧狀態(tài)目標(biāo)742022/10/17吸氧裝置普通患者（I和II型呼吸衰竭）鼻導(dǎo)管（<40%)FiO2%=21+4×氧流量（L/min）venturi面罩重癥患者高濃度給氧（FiO2濃度>40%）無(wú)重復(fù)呼吸面罩機(jī)械通氣752022/10/18吸氧裝置普通患者（I和II型呼吸衰竭）752022/10/1注意事項(xiàng)II型呼吸衰竭慢性高碳酸血癥患者,呼吸中樞主要由低氧刺激過(guò)量的O2吸入造成呼吸抑制FiO2濃度＞60%的持續(xù)高濃度氧吸入將導(dǎo)致類(lèi)似ARDS的改變，應(yīng)避免。持續(xù)低流量吸氧762022/10/18注意事項(xiàng)II型呼吸衰竭持續(xù)低流量吸氧762022/10/173.增加通氣量、改善CO2潴留呼吸興奮劑原則：保持氣道通暢主要用于以中樞抑制為主時(shí)藥物尼可剎米機(jī)械通氣772022/10/183.增加通氣量、改善CO2潴留呼吸興奮劑772022/10/1、合理使用呼吸興奮劑a.機(jī)制呼吸頻率↑呼吸興奮劑→呼吸中樞潮氣量↑氧耗量、CO2↑782022/10/181、合理使用呼吸興奮劑782022/10/17b.適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥：中樞抑制為主、通氣量不足。換氣功能障礙者不宜使用c.注意應(yīng)用同時(shí)：減輕呼吸道機(jī)械負(fù)荷提高吸氧濃度可配合機(jī)械通氣常用藥物：尼可剎米、洛貝林792022/10/18b.適應(yīng)癥792022/10/17機(jī)械通氣

(mechanicalventilation)改善通氣建立人工氣道改善氧合改善通氣減少分流:呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressurePEEP)802022/10/18機(jī)械通氣

(mechanicalventilation)方式無(wú)創(chuàng)通氣（Noninvasiveventilation）面罩或鼻罩連接有創(chuàng)通氣（Invasiveventilation）氣管插管氣管切開(kāi)812022/10/18方式無(wú)創(chuàng)通氣（Noninvasiveventilationa.神清，輕中度呼衰——無(wú)創(chuàng)鼻面罩b.病情重不能配合，昏迷——人工氣道c.需長(zhǎng)期機(jī)械通氣——?dú)夤芮虚_(kāi)822022/10/18822022/10/174.病因治療在解決呼吸衰竭本身造成危害的前提下，尋找病因并對(duì)癥治療。832022/10/184.病因治療在解決呼吸衰竭本身造成危害的前提下，尋找病因并對(duì)5.營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)液體管理，防止血容量不足和液體負(fù)荷過(guò)大。保障充足的營(yíng)養(yǎng)及熱量供應(yīng)鼻飼：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，適量多種維生素與微量元素，必要時(shí)建立靜脈高營(yíng)養(yǎng)熱量：30kcal/kg.d；蛋白質(zhì)1~1.2g/kg.d三大能量要素比例：

碳水化合物50%

脂肪30%

蛋白20%842022/10/185.營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)液體管理，防止血容量不足和液體負(fù)荷過(guò)大。84THANKYOUSUCCESS85.2022/10/18THANKYOUSUCCESS85.2022/10講授目的和要求1.掌握呼吸衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制2.熟悉本病的臨床表現(xiàn)3.掌握本病的分類(lèi)、診斷，主要是血?dú)夥治龅呐卸?.掌握呼吸衰竭的處理原則，代謝功能紊亂特點(diǎn)目錄862022/10/18講授目的和要求1.掌握呼吸衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制2.熟悉本病呼吸衰竭的定義

呼吸衰竭的病因分類(lèi)

呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制

呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容

呼吸衰竭的治療872022/10/18呼吸衰竭的定義呼吸衰竭的病因分類(lèi)呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制呼呼吸衰竭的定義882022/10/18呼吸衰竭的定義32022/10/17呼吸衰竭各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg892022/10/18呼吸衰竭各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在當(dāng)吸入氣的氧濃度（FiO2）不足21%登山運(yùn)動(dòng)員發(fā)生呼吸衰竭了嗎？登山運(yùn)動(dòng)員達(dá)3000m以上，PaO2＜60mmHg902022/10/18當(dāng)吸入氣的氧濃度（FiO2）登山運(yùn)動(dòng)員發(fā)生呼吸衰竭了嗎？登山呼吸衰竭定義的前提PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg前提：海平面、靜息、呼吸空氣排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低

ABG正常值

PaO280-100mmHg,[104.2-(0.27xage)]PaCO235-45mmHg912022/10/18呼吸衰竭定義的前提PaO2<60mmHg和/或PaC定義各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征?？陀^指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg;排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧因素922022/10/18定義各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜呼吸衰竭的病因932022/10/18呼吸衰竭的病因82022/10/17組織中樞肺外呼吸extrinsicrespiration內(nèi)呼吸intrinsicrespiration肺通氣肺換氣組織換氣組織的氧利用氣體在血液中的運(yùn)輸呼吸：攝取、利用O2、排出CO2完整的呼吸過(guò)程包括內(nèi)呼吸、外呼吸呼吸衰竭94組織中樞肺外呼吸內(nèi)呼吸肺通氣肺換氣組織換氣組織的氧利用氣體在肺通氣肺換氣952022/10/18肺通氣肺換氣102022/10/17

凡可嚴(yán)重阻礙呼吸運(yùn)動(dòng)和肺內(nèi)氣體交換的疾病皆可引起呼吸衰竭962022/10/18凡可嚴(yán)重阻礙呼吸運(yùn)動(dòng)和肺內(nèi)氣體交換112022/10/17病因凡是損害呼吸功能的各種因素最終都會(huì)導(dǎo)致呼衰呼吸道病變肺組織病變肺血管病變胸廓胸膜病變神經(jīng)肌肉疾病972022/10/18病因凡是損害呼吸功能的各種因素最終都會(huì)導(dǎo)致呼衰呼吸道病變肺組氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕如COPD通氣↓、V/Q失調(diào)PaO2↓PaCO2↑呼吸衰竭常見(jiàn)病因-呼吸道疾病982022/10/18氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、通氣↓、V/Q失調(diào)PaO2↓P各種累及肺泡和肺間質(zhì)的病變?nèi)绶窝住⒎螝饽[、肺結(jié)核等肺泡↓彌散面積↓肺順應(yīng)性↓V/Q失調(diào)PaO2↓或伴PaCO2↑呼吸衰竭常見(jiàn)病因-肺組織病變992022/10/18各種累及肺泡和肺間質(zhì)的病變肺泡↓彌散面積↓肺順應(yīng)性↓V/Q肺栓塞、肺血管炎、肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流V/Q失調(diào)、動(dòng)-靜脈分流PaO2↓呼吸衰竭肺血管疾病常見(jiàn)病因-肺血管病變1002022/10/18肺栓塞、肺血管炎、V/Q失調(diào)、動(dòng)-靜脈分流PaO2↓呼吸衰竭連枷胸、氣胸、胸腔積液、脊柱畸形胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張受限通氣↓、氣體分布不均PaO2↓或伴PaCO2↑呼吸衰竭常見(jiàn)病因-胸廓與胸膜病變1012022/10/18連枷胸、氣胸、胸腔積液、脊柱畸形胸廓活動(dòng)和肺臟擴(kuò)張受限PaO顱內(nèi)、脊髓、脊神經(jīng)、呼吸肌病變呼吸肌動(dòng)力↓通氣↓PaO2↓PaCO2↑呼吸衰竭常見(jiàn)病因-神經(jīng)肌肉疾病1022022/10/18顱內(nèi)、脊髓、脊神經(jīng)、呼吸肌病變呼吸肌動(dòng)力↓通氣↓P呼吸衰竭的分類(lèi)1032022/10/18呼吸衰竭的分類(lèi)182022/10/17呼吸衰竭的分類(lèi)

1、按動(dòng)脈血?dú)飧淖儯孩裥停ㄈ毖跣院粑ソ撸蛐停ǜ咛妓嵝院粑ソ撸?/p>

2、按病情急緩：急性和慢性

3、按病理生理改變：肺衰竭（典型血?dú)飧淖優(yōu)榈脱跹Y）泵衰竭（典型血?dú)飧淖兊脱醢楦咛妓嵫Y）

1042022/10/18呼吸衰竭的分類(lèi)1、按動(dòng)脈血?dú)飧淖儯?92022/10/17呼吸衰竭分類(lèi)--ABGI型呼吸衰竭←換氣功能障礙PaO2<60mmHg+CO2正?；蚪档虸I型呼吸衰竭←通氣功能障礙PaO2<60mmHg+CO2>50mmHg1052022/10/18呼吸衰竭分類(lèi)--ABGI型呼吸衰竭←換氣功能障礙20呼吸衰竭分類(lèi)--發(fā)病急緩急性數(shù)秒或數(shù)小時(shí)發(fā)生對(duì)生命威脅大慢性數(shù)日或更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)展pH在正常范圍對(duì)生命威脅小慢性呼吸衰竭急性加重屬于慢性呼吸衰竭，兼有急性呼衰特點(diǎn)誘因：呼吸道感染、氣道痙攣、氣胸Acuteonchronicrespiratoryfailure1062022/10/18呼吸衰竭分類(lèi)--發(fā)病急緩急性Acuteonchron呼吸衰竭分類(lèi)--按病理生理分類(lèi)泵衰竭：通氣性呼吸衰竭呼吸肌、胸廓、呼吸中樞等主要是呼吸驅(qū)動(dòng)力不足或呼吸運(yùn)動(dòng)受限而引起的通氣量下降，常表現(xiàn)為缺氧和CO2潴留。通氣功能通障礙（II型呼吸衰竭）肺衰竭：換氣性呼吸衰竭肺部疾患：氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管通氣/血流比例失調(diào)所致，表現(xiàn)為氧合障礙（I型呼吸衰竭），或與通氣功能通障礙共存。1072022/10/18呼吸衰竭分類(lèi)--按病理生理分類(lèi)泵衰竭：通氣性呼吸衰竭22呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制1082022/10/18呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制232022/10/17外呼吸與呼吸衰竭1092022/10/18外呼吸與呼吸衰竭242022/10/17低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制通氣不足1彌散障礙2通氣/血流比例失調(diào)3動(dòng)-靜脈解剖分流4氧耗量增加51102022/10/18低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制通氣不足1彌散障礙2通氣/血流一、肺通氣功能障礙主要因肺擴(kuò)張受限或氣道阻力增加所致。正常的肺擴(kuò)張有賴(lài)于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)、神經(jīng)傳導(dǎo)、吸氣肌收縮、橫膈下降、胸廓和肺泡的擴(kuò)張。肺通氣障礙的原因與類(lèi)型：限制性通氣不足：吸氣時(shí)肺泡的擴(kuò)張受限引起的通氣不足阻塞性通氣不足:

氣道狹窄或阻塞所致的通氣障礙1112022/10/18一、肺通氣功能障礙主要因肺擴(kuò)張受限或氣道阻力增加所致。262呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌無(wú)力1、限制性通氣不足

Restrictive

hypoventilation(1)呼吸肌活動(dòng)障礙(2)胸廓和肺順應(yīng)性降低1122022/10/18呼吸中樞抑制脊髓高脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌1、限制性通氣不2.肺通氣不足阻塞性通氣不足：中央性：指氣管分叉處以上的氣道阻塞。

又分為胸外與胸內(nèi)阻塞2種。外周性：內(nèi)徑小于2mm的小支氣管阻塞。常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病(COPD)1132022/10/182.肺通氣不足阻塞性通氣不足：282022/10/1中央性氣道阻塞

胸外阻塞

1142022/10/18中央性氣道阻塞

胸外阻塞292022/10/1中央性氣道阻塞

胸內(nèi)阻塞1152022/10/18中央性氣道阻塞

胸內(nèi)阻塞302022/10/17外周性氣道阻塞

（COPD）

肺氣腫1162022/10/18外周性氣道阻塞

（COPD）肺氣腫312022肺通氣不足靜息時(shí)，肺泡通氣量（VA）約4L/min，肺泡通氣量減少，則肺泡氧分壓(PAO2)下降，PACO2分壓上升。正常人肺泡通氣量4L/min，(呼吸空氣時(shí)）

PACO2=0.863×VCO2(CO2產(chǎn)生量)/VA，

VA和PACO2呈反比常產(chǎn)生Ⅱ型呼衰，PaO2,PaCO2

。1172022/10/18肺通氣不足靜息時(shí)，肺泡通氣量（VA）約4L/min，肺泡通氣PACO2PAO2PACO2PAO2肺泡通氣量(L/min)1182022/10/18PACO2PACO2肺泡通氣量(L/min)332022/1

PAO2

,PACO2

PaO2,PaCO2

肺通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓蛐秃粑ソ?192022/10/18PAO2,PACO2PaO2,PaCO2O2CO2二、彌散障礙彌散障礙：是指O2、CO2等氣體通過(guò)肺泡膜進(jìn)行交換的物理彌散過(guò)程發(fā)生障礙。1202022/10/18O2CO2二、彌散障礙彌散障礙：352022/10/17影響因素影響彌散的因素：氣體分壓差氣體彌散系數(shù)彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體和血液的接觸時(shí)間、心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值1212022/10/18影響因素影響彌散的因素：362022/10/17彌散障礙時(shí)血?dú)飧淖僀O2彌散能力比O2大20倍CO2完成彌散時(shí)間0.13s(O2：0.25-0.3s)Ⅰ型呼吸衰竭彌散障礙引起哪型呼衰?PaO2降低，PaCO2不增高1222022/10/18彌散障礙時(shí)血?dú)飧淖僀O2彌散能力比O2大20倍Ⅰ型呼吸衰三、通氣／血流比例失調(diào)正常時(shí)，VA/Q=0.8若VA/Q↓＜0.8：

部分肺泡通氣(VA)不足，形成動(dòng)-靜脈樣分流（功能性分流）若VA/Q↑＞0.8:

部分肺泡血流(Q)不足，形成生理死腔增加（無(wú)效腔樣通氣）1232022/10/18三、通氣／血流比例失調(diào)正常時(shí)，VA/Q=0.8382022/通氣／血流比例對(duì)氣體交換的影響1242022/10/18通氣／血流比例對(duì)氣體交換的影響392022/10/17VA/Q失調(diào)血?dú)庾兓旌响o脈血與動(dòng)脈血的O2分壓差要比CO2分壓差大得多（10倍）氧離解曲線呈S形，正常處于其平臺(tái)，無(wú)法攜氧更多CO2解離曲線呈直線，通氣良好區(qū)可代償排出CO2CO2彌散能力比O2大20倍

VA/Q失調(diào)主要致缺O(jiān)2，無(wú)CO2潴留嚴(yán)重的VA/Q失調(diào)亦可導(dǎo)致CO2潴留1252022/10/18VA/Q失調(diào)血?dú)庾兓旌响o脈血與動(dòng)脈血的O2分壓差要比CO2PACO2PAO2PACO2PAO2肺泡通氣量(L/min)1262022/10/18PACO2PACO2肺泡通氣量(L/min)412022/1四、肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，導(dǎo)致PaO2↓，是通氣/血流比例失調(diào)的特例。病因：肺動(dòng)-靜脈瘺后果：提高吸氧濃度并不能提高分流靜脈血氧分壓，若分流量>30%，吸氧對(duì)氧分壓影響有限。1272022/10/18四、肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜THANKYOUSUCCESS128.2022/10/18THANKYOUSUCCESS43.2022/10五、氧耗量增加發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均可增加氧耗量氧耗量增加時(shí)，肺泡通氣量增加，但肺泡氧分壓不能提高，反而↓。氧耗量增加，若同時(shí)伴有通氣功能障礙，會(huì)致嚴(yán)重低氧血癥。1292022/10/18五、氧耗量增加發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均可增加氧耗量44CO2潴留的機(jī)制PaCO2的水平取決于CO2的生成量與排出量。發(fā)熱、甲亢可使CO2的生成量增加，極少引起PaCO2的水平升高。CO2潴留主要系因肺泡通氣不足所致。因此：PaCO2是反應(yīng)肺泡通氣的最佳指標(biāo)，其升高表明存在肺泡通氣不足。1302022/10/18CO2潴留的機(jī)制PaCO2的水平取決于CO2的生成量與排出量病因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)1.通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰通氣障礙包括限制性和阻塞性2種類(lèi)型。2.換氣障礙通常引起Ⅰ型呼衰換氣障礙包括彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)、解剖分流增加。3.臨床上常為多種機(jī)制參與1312022/10/18病因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)1.通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰462022/缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響1322022/10/18缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響472022/10/17缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)肝、腎、造血系統(tǒng)：酸堿電解質(zhì)：1332022/10/18缺O(jiān)2、CO2潴留對(duì)機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)：482022一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化缺O(jiān)2對(duì)中樞神經(jīng)的影響（與缺氧的速度和程度有關(guān)）急性斷O2

：

10～20s，抽搐、昏迷；4～5min不可逆腦損害逐漸缺氧：輕PaO250～60mmHg注意力、定向力、智力↓中PaO240～50mmHg恍惚、譫妄重PaO2<30mmHg昏迷

<20mmHg數(shù)分鐘腦細(xì)胞不可逆損傷1342022/10/18一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化缺O(jiān)2對(duì)中樞神經(jīng)的影響（與缺氧的速度和CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)的影響CO2輕度↑，皮質(zhì)下層刺激↑、皮質(zhì)興奮CO2繼續(xù)↑，皮質(zhì)抑制、CO2麻醉1352022/10/18CO2潴留對(duì)中樞神經(jīng)的影響CO2輕度↑，皮質(zhì)下層刺激↑、皮質(zhì)肺性腦病、CO2麻醉PaCO2↑：

腦脊液H+↑，影響腦細(xì)胞代謝，

輕度PaCO2＞50mmHg：頭痛、頭暈、煩躁。重度

PaCO2＞80mmHg，嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，被稱(chēng)為“CO2麻醉”肺性腦?。?/p>

由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群稱(chēng)為肺性腦病，又稱(chēng)CO2麻醉。機(jī)制：缺氧、高碳酸血癥、酸中毒腦水腫神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的酸中毒神經(jīng)遞質(zhì)-氨基丁酸↑

1362022/10/18肺性腦病、CO2麻醉PaCO2↑：腦脊液H+↑，影響腦細(xì)肺源性心臟病

（pulmonaryheartdisease)（1）肺泡O2↓、CO2↑→血H+↑→肺小動(dòng)脈收縮（2）肺小動(dòng)脈長(zhǎng)期收縮→平滑肌細(xì)胞及成纖維細(xì)胞↑→肺血管壁增厚、硬化（3）肺小動(dòng)脈炎、DIC，破壞肺血管床（4）長(zhǎng)期缺氧引起代償性紅細(xì)胞↑→血流阻力↑概念：慢性呼吸衰竭→右心肥大和心力衰竭。肺動(dòng)脈高壓右心衰竭右心肥大1372022/10/18肺源性心臟病

（pulmonaryheartdiseas三、呼吸系統(tǒng)變化PaO2<60mmHg刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞PaO2<30mmHg抑制呼吸中樞CO2是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑長(zhǎng)時(shí)間CO2潴留使呼吸中樞發(fā)生適應(yīng)PaCO2>80mmHg時(shí)呼吸中樞抑制、麻醉作用（主要靠降低的PaO2刺激外周化學(xué)感受器維持呼吸運(yùn)動(dòng)）1382022/10/18三、呼吸系統(tǒng)變化PaO2<60mmHg刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體四、肝腎等：PaO2↓

肝細(xì)胞受損—ALT↑（多為功能性）

急性缺氧→肝血管收縮→肝細(xì)胞變性，嚴(yán)重時(shí)壞死；慢性右心功能不全→肝淤血腫大→肝硬化（少見(jiàn)）腎：PaO2↓

缺氧→交感興奮→腎血管收縮→腎血流量↓腎功能受損（腎功能障礙為功能性即腎結(jié)構(gòu)無(wú)改變）消化系統(tǒng)：PaO2↓

嚴(yán)重缺氧可使胃壁血管收縮，降低胃粘膜屏障作用1392022/10/18四、肝腎等：PaO2↓肝細(xì)胞受損—ALT↑（多為功能五、缺O(jiān)2和CO2潴留對(duì)酸堿平衡

和電解質(zhì)的影響

缺O(jiān)2：抑制細(xì)胞能量代謝，鈉泵功能障礙，導(dǎo)致代謝性酸中毒和高鉀血癥1402022/10/18五、缺O(jiān)2和CO2潴留對(duì)酸堿平衡

和電解質(zhì)的影響缺O(jiān)2：5五、缺O(jiān)2和CO2潴留對(duì)酸堿平衡

和電解質(zhì)的影響

CO2潴留：呼吸性酸中毒急性：pH下降慢性：腎臟代償pH下降不明顯

[HCO3-]pH=pKa+log————[H2CO3]低氯血癥：血中陰離子[HCO3-]和氯離子之和相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)[HCO3-]持續(xù)增加時(shí)血中氯離子相應(yīng)降低，產(chǎn)生低氯血癥。1412022/10/18五、缺O(jiān)2和CO2潴留對(duì)酸堿平衡

和電解質(zhì)的影響CO2潴留肺通氣和換氣功能的評(píng)價(jià)肺通氣功能PaCO2肺換氣功能PA-aO2PAO2PaO2FiO21422022/10/18肺通氣和換氣功能的評(píng)價(jià)肺通氣功能PAO2PaO2FiO257肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（PA-aO2）PA-aO2=PAO2-PaO2PAO2=（大氣壓-47）×FiO2-PaCO2/0.8青年人正常值：15-20mmHg隨年齡增加而增加，不超過(guò)30mmHg分流V/Q失調(diào)彌散障礙1432022/10/18肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（PA-aO2）PA-aO2=PAO2服用過(guò)量催眠藥的35歲女性，未吸氧，PaCO2

60mmHg，PO259mmHg，假設(shè)大氣壓是760mmHg她的低氧血癥機(jī)制是什么？

PAO2=0.21（760-47）-60/0.8=74.73P（A-a）O2=74.73-59=15.73藥物過(guò)量造成通氣不足，肺部沒(méi)有交換氧的問(wèn)題1442022/10/18服用過(guò)量催眠藥的35歲女性，未吸氧，PaCO2592022呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)1452022/10/18呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)602022/10/17【臨床表現(xiàn)】除引起急、慢性呼衰的原發(fā)病的表現(xiàn)外，主要是缺O(jiān)2

和CO2

潴留所致的多臟器功能紊亂的表現(xiàn)。1462022/10/18【臨床表現(xiàn)】除引起急、慢性呼衰的原發(fā)病的表現(xiàn)外，主要是缺O(jiān)2臨床表現(xiàn)1.呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、深度的改變輕：呼吸頻率加快重：輔助呼吸肌加強(qiáng)活動(dòng)（三凹征）吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難呼吸困難≠呼吸衰竭1472022/10/18臨床表現(xiàn)1.呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀呼吸困難≠呼吸衰竭6臨床表現(xiàn)2.發(fā)紺：缺氧的典型癥狀動(dòng)脈血還原血紅蛋白增加。還原Hb>5g/dl中央性發(fā)紺：由動(dòng)脈血氧飽和度降低所致外周性發(fā)紺：末梢循環(huán)障礙發(fā)紺

=缺氧1482022/10/18臨床表現(xiàn)2.發(fā)紺：缺氧的典型癥狀發(fā)紺=缺氧632022臨床表現(xiàn)3.精神神經(jīng)癥狀缺氧急性：精神錯(cuò)亂、狂躁、抽搐、昏迷慢性：智力、定向障礙二氧化碳潴留：興奮、失眠、煩躁→抑制：淡漠、昏睡、昏迷1492022/10/18臨床表現(xiàn)3.精神神經(jīng)癥狀642022/10/17臨床表現(xiàn)4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)PaO2↓+PaCO2↑→HR↑CO↑Bp↑、肺動(dòng)脈壓↑→右心衰竭PaCO2↑：皮膚溫暖多汗、頭痛PaO2↓酸中毒→心肌損害→Bp↓、心律失常、心臟停搏1502022/10/18臨床表現(xiàn)4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)652022/10/17臨床表現(xiàn)5.嚴(yán)重呼吸衰竭對(duì)肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。6.常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛出血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失1512022/10/18臨床表現(xiàn)5.嚴(yán)重呼吸衰竭對(duì)肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治鲈\斷主要依靠血?dú)夥治?/p>

Ⅰ型呼衰：?jiǎn)渭働aO2<60mmHgⅡ型呼衰：PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg

氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2<300mmHg除了診斷呼吸衰竭及嚴(yán)重程度，還應(yīng)對(duì)肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)；還可以通過(guò)肺部影像學(xué)檢查了解呼衰的病因。

1522022/10/18診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血?dú)夥治?72022診斷如原無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病，PaO2在短時(shí)間內(nèi)下降到60mmHg以下，或伴有PaCO2升高到50mmHg以上，可診斷為急性呼吸衰竭。氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜300

1532022/10/18診斷如原無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病，PaO2在短時(shí)間內(nèi)下降到60mmHg無(wú)論何種原因，病程呈慢性經(jīng)過(guò)，PaO2逐漸下降到60mmHg，或伴有PaC