食管創(chuàng)傷診斷治療指南

食管創(chuàng)傷診斷治療指南常見(jiàn)的食管創(chuàng)傷有食管黏膜傷及食管穿孔。其中以食管穿孔最為嚴(yán)重、復(fù)雜，治療亦甚困難。食管穿孔常因合并傷或疏忽而延誤診斷及治療，死亡率甚高。因此，早期診斷，早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵。一、食管黏膜損傷【概述】在食管損傷中，食管黏膜損傷較為多見(jiàn)。引起食管黏膜損傷的主要原閑有：①進(jìn)食粗糙干硬食物或誤吞尖銳異物等擦傷食管黏膜；②食管疾病各種診療措施。如食管鏡或胃鏡檢查、食管擴(kuò)張、放置胃管、食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查等；③大量飲酒致劇烈嘔吐，使胃內(nèi)容物進(jìn)入痙攣的食管，同時(shí)膈肌收縮，使末端食管內(nèi)壓力急劇增高而引起胃食管連接部的黏膜撕裂，稱為Mallorywem綜合征。有作者應(yīng)用尸體研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胃內(nèi)壓持續(xù)19.95kPa(150mmHg)．同時(shí)阻塞食管時(shí)，可以引起食管胃連接部黏膜的撕裂。食管胃連接部撕裂大多在末端食管或跨越食管胃連接部，為線形單純撕裂，亦有兩處甚至多處撕裂者、撕裂多見(jiàn)于黏膜皺襞間溝內(nèi)。食管黏膜撕裂傷可分為四期：①出血期：傷后24小時(shí)內(nèi)撕裂傷口出血；②開(kāi)放期：48小時(shí)～7天左右，創(chuàng)口裂開(kāi)，邊緣隆起；③線狀期：約在1～2周，裂口呈線狀、接近閉合，上有白苔附著；④瘢痕期：為傷后2～3周，白苔消失，瘢痕形成?！九R床表現(xiàn)】1．吞咽食物時(shí)胸骨后疼痛、燒灼感，進(jìn)食刺激性食物、熱食及干硬的食物更為敏感。疼痛可向背部、左肩部放射。如無(wú)嚴(yán)重感染上述癥狀多在3～5日后消失。112臨床診療指南胸外科分冊(cè)2．若并發(fā)黏膜下膿腫，可有高熱、胸骨后劇痛，甚至不能進(jìn)食，需待膿腫破裂后癥狀才逐漸減輕或消失。3．黏膜損傷可引起黏膜下血腫、積血，使食管黏膜的表層與固有層整個(gè)剝離，呈管筒狀，自口腔吐出形似一帶狀物垂吊于口角，并與咽部相連，稱為“食管黏膜管型剝脫癥”?！驹\斷要點(diǎn)】1．食管黏膜損傷根據(jù)病史和癥狀較易作出診斷。2．食管x線檢查除可排除異物外，對(duì)黏膜損傷本身診斷幫助不大。3．纖維內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，陽(yáng)性率可達(dá)85％～100％。4．出血量多，不允許行內(nèi)鏡檢查者，可行選擇性腹腔動(dòng)脈及腸系膜動(dòng)脈造影，只要每分鐘出血量0.5ml，滲出的造影劑就可顯影，從而明確出血部位及診斷。【治療方案及原則】1．癥狀明顯但能進(jìn)食者可進(jìn)流質(zhì)或軟食。2．口服消炎、止痛、抗酸或收斂藥物。3．發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。4．食管黏膜管狀剝脫者．可在口腔外剪去吐出之管狀黏膜，剩下部分讓患者吞人，以保護(hù)食管創(chuàng)面，切忌用力牽拉，以免剝脫面擴(kuò)大。無(wú)感染者，食管黏膜表層可很快新生。5．食管黏膜破裂出血，可給予止血?jiǎng)螂娔⑽⒉?、激光等止血治療，不宜采用雙囊三腔管壓迫止血，因氣囊有可能加重縱行黏膜裂傷引起大出血。6出血量較大，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者，應(yīng)手術(shù)行黏膜縫合。二、食管穿孔【概述】食管穿孔特別是胸內(nèi)食管穿孔，死亡率可高達(dá)25％-50%。食管穿孔后引起的病理生理變化甚為嚴(yán)重，如未及時(shí)教治，可迅速導(dǎo)致患者死亡。因而，早期診斷和及時(shí)正確處理是提高治愈率和降低死亡率的關(guān)鍵。食管穿孔根據(jù)引起的原因可分為外傷性食管穿孔、沖擊波引起的食管破裂、醫(yī)源性食管穿孔及食管異物所致穿孔。1．外傷性食管穿孔由槍彈、彈片及刃器所致穿透性食管穿孔，特別是胸段食管損傷常合并心臟、大血管和氣管損傷，患者常死于現(xiàn)場(chǎng)。在穿透性食管損傷以頸部食管穿孔多見(jiàn)。鈍性食管破裂可由于胸骨與脊椎間突然遭受擠壓射、章冉部創(chuàng)傷113向引起。2．沖擊波引起的食管破裂高壓沖擊波經(jīng)口腔傳人食管，使食管腔內(nèi)壓力急劇增高而導(dǎo)致食管破裂。3．醫(yī)源性食管穿孔醫(yī)源性食管穿孔主要是內(nèi)鏡檢查、食管擴(kuò)張、食管鏡下行組織活檢及食管旁手術(shù)等引起。氣管插管、插入胃管、三腔管氣囊破裂，甚至食管動(dòng)力學(xué)檢查均有引起食管穿孔的報(bào)道。醫(yī)源性損傷是各種原因引起食管穿孔的首位。由食管內(nèi)鏡檢查引起的穿孔，大多數(shù)發(fā)生在食管人口環(huán)咽肌以下部位。食管下段及賁門(mén)附近穿孔，多數(shù)是在食管原有疾病基礎(chǔ)上發(fā)生。醫(yī)源性穿孔的預(yù)后較其他原因所引起的穿孔為佳。其原因可能是：①穿孔約40％見(jiàn)于頸段食管，而頸段的穿孔較之胸內(nèi)穿孔預(yù)后要好；②這類(lèi)穿孔多能夠早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療；③檢查前經(jīng)過(guò)禁食等準(zhǔn)備，污染較輕；④檢查造成食管穿孔破口大多較小，引起縱隔及胸腔感染也較輕。4異物性食管穿孔異物引起的食管穿孔，亦為食管穿孔常見(jiàn)的原因，僅次于器械引起的穿孔而居第二位。引起食管穿孔多為銳利不規(guī)則或體積較大的異物，如骨塊、義齒等。異物刺破或壓迫食管壁引起壞死，或強(qiáng)行吞咽飯團(tuán)或大塊食物試罔將異物推下而致食管穿孔，亦可因通過(guò)內(nèi)鏡取出不規(guī)整的異物而造成食管穿}L。因而，若通過(guò)內(nèi)鏡取出異物困難時(shí)，應(yīng)急診開(kāi)胸，在尚未發(fā)生感染前切開(kāi)食管取出異物是比較簡(jiǎn)單而安全的。食管穿孔后，有強(qiáng)烈刺激作用的胃內(nèi)容物及帶有各種口腔內(nèi)細(xì)菌的唾液和食物等，迅速經(jīng)破口進(jìn)入縱隔，引起嚴(yán)重的縱隔感染。由于縱隔內(nèi)為疏松結(jié)締組織，使炎癥在縱隔內(nèi)迅速擴(kuò)散，并可侵蝕穿破胸膜進(jìn)入胸腔，形成一側(cè)或雙側(cè)液氣胸。因進(jìn)入的細(xì)菌含有厭氧菌，常引起腐敗性膿胸?？v隔和胸腔的廣泛感染，大量液體的喪失，毒素吸收，患者可很快發(fā)生感染性體克。吞咽的空氣經(jīng)由較大的食管破裂口不斷進(jìn)人胸腔，可以產(chǎn)生張力性氣胸，更加重呼吸與循環(huán)功能紊亂，如不及時(shí)救治，患者可迅速死亡?！九R床表現(xiàn)】1．頸部食管穿孔(1)頸部疼痛及脹感，吞咽或頸部活動(dòng)時(shí)加劇。(2)可有吞咽困難及呼吸困難。(3)檢查時(shí)胸鎖乳突肌前緣有壓痛，局部可有腫脹及皮下氣腫。(4)體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸增高。2胸部食管穿孔(1)胸骨后或上腹部劇烈疼痛。如已破人胸腔刺激胸膜可出現(xiàn)患側(cè)胸痛。(2)食管下段穿孔常出現(xiàn)上腹部肌緊張，易誤診為胃及十二指腸穿孔。114臨床診療指南胸外科分冊(cè)(3)感染波及下肺韌帶及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。(4)呼吸困難及發(fā)紺。(5)脈搏快，體溫增高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克?！驹\斷要點(diǎn)】1．頸段食管穿孔(1)有引起食管穿孔的病因。(2)頸部壓痛，局部腫脹。(3)x線攝片發(fā)現(xiàn)頸筋膜層有游離氣體。倘若能排除氣管損傷，食管穿孔的診斷基本可以確立。(4)若已形成膿腫，x線可出現(xiàn)致密陰影，其中可有氣液面，食管造影可見(jiàn)造影劑漏出食管外即可明確診斷。(5)若為穿透?jìng)?，有唾液自?chuàng)口流出，即可診斷。2．胸段食管穿孔(1)引起食管穿孔的病因及臨床表現(xiàn)。(2)x線檢查可見(jiàn)縱隔積氣或縱隔影增寬，一側(cè)或兩側(cè)液氣胸，對(duì)食管破裂的診斷很有幫助。食管造影不僅可以明確診斷，而且還能確定破裂的部位。(3)胸腔穿刺正常人胸腔液的pH大約是7.4，如果抽出的胸腔液體呈酸性，pH小于6，則應(yīng)考慮下端食管破裂。(4)口服美藍(lán)溶液，若胸腔抽出液呈藍(lán)色，可為食管穿孔的有力證據(jù)。【治療方案及原則】食管穿孔治療能否成功往往取決于穿孔的部位、破口的大小、人院的遲早和治療措施是否正確。對(duì)患者入院較晚，穿孔已局限．穿孔甚小和漏出的體征極少及某些不需要引流也可解決的頸部穿孔患者，可行保守治療，主要治療措施是禁食，以免食物由破口流入縱隔或胸腔內(nèi)，加劇感染擴(kuò)散，并囑患者盡量將唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。除糾正脫水及電解質(zhì)紊亂外，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，輸人全血或血漿，通過(guò)鼻飼、胃或空腸造口術(shù)飼食。使用大劑量廣譜抗生素，對(duì)取得的分泌物或穿刺液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用合適的抗生素。1頸部食管穿孔的處理(1)頸部食管穿孔較小，發(fā)現(xiàn)較早者，經(jīng)非手術(shù)治療約80％病例可獲治愈。(2)裂口較大和穿透?jìng)鸬拇┛?，傷?4小時(shí)內(nèi)可將食管裂口一期縫合。第八章胸部創(chuàng)傷115(3)超過(guò)24小時(shí)以后，污染嚴(yán)重者，可放置引流，留待后期處理。(4)如穿孔已形成膿腫，行切開(kāi)引流。(5)通過(guò)鼻胃管飼食。2胸部食管穿孔胸部食管穿孔原則上爭(zhēng)取早期手術(shù)處理。如食管穿孔較小，義為器械檢查所致，縱隔炎尚不明顯，食管造影僅見(jiàn)縱隔積氣而未見(jiàn)造影劑漏出或漏出較少者，允許在保守治療下嚴(yán)密觀察。對(duì)穿孔發(fā)現(xiàn)較晚，但癥狀不嚴(yán)重，全身情況較好，穿孔有轉(zhuǎn)向自然愈合趨勢(shì)，也可考慮保守治療。開(kāi)胸手術(shù)的目的在于充分引流胸腔，修補(bǔ)裂口，防止縱隔及胸膜腔進(jìn)一步污染。經(jīng)胸途徑根據(jù)穿孔的部位來(lái)確定，下端食管穿孔，多破人左側(cè)胸腔，應(yīng)行左側(cè)開(kāi)胸；中段以上，多行右側(cè)開(kāi)胸。進(jìn)胸后充分暴露縱隔，將壞死及炎性組織清除。手術(shù)方法有以下幾種可根據(jù)具體情況選用。(1)初期縫合修補(bǔ)，主要適用于穿孔后24小時(shí)以內(nèi)者，但亦有不少超過(guò)24小時(shí)行修補(bǔ)獲得成功者，因而穿孔后的時(shí)間并不是確定是否手術(shù)修補(bǔ)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而感染和食管壁炎性水腫的嚴(yán)重程度則是重要的決定因素。間斷縫合修補(bǔ)后，根據(jù)穿孔部位可用胸膜片、帶蒂肋間肌瓣、心包瓣、帶蒂膈肌瓣及胃底覆蓋加強(qiáng)。(2)閉合缺損：食管穿孔時(shí)間較久，食管壁炎癥、水腫明顯，裂口已不能直接縫合。如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空腸移植片修補(bǔ)，無(wú)需將穿孔邊緣對(duì)攏縫合，而將補(bǔ)片或移植片覆蓋在穿孔周?chē)⒖p合在食管健康肌層上。(3)食管置管術(shù)：晚期食管穿孔，不能采用縫合修補(bǔ)或補(bǔ)片閉合缺損者，可在開(kāi)胸清除所有污染及壞死組織后，通過(guò)食管穿孔在食管腔內(nèi)放置T形管，并由胸壁引出，使食管內(nèi)容物通過(guò)T形管引流至體外，在穿}L附近及胸腔內(nèi)各放置閉式引流。T形管放置3～4周形成瘺管后拔出，改為開(kāi)放引流。食管置管后可行胃造El減壓引流，空腸造口飼食。(4)頸部食管外置(或造口)術(shù)：食管穿孔晚期胸腔感染嚴(yán)重或患者情況差不能耐受開(kāi)胸手術(shù)者，可將頸段食管外置(或造口)，胸腔閉式引流。在腹部做小切口，將賁門(mén)結(jié)扎關(guān)閉，同時(shí)行胃或空腸造日