附件4：個險理賠通融賠案管理辦法

個險理賠通融賠案管理方法依據(jù)2008年10月24日下發(fā)的中意人壽保險《保單業(yè)務支出審批授權書》的規(guī)定，為控制理賠本錢和提升理賠服務，加強、規(guī)范通融理賠案件的申請、審批管理，特制定本規(guī)那么。一、通融理賠處理原那么通融理賠申請范圍：對于不能正常給付的案件，如不進行通融給付，可能對公司的業(yè)務開展產生不利影響的情況，可申請通融理賠。不能正常給付的原因，可能是客戶單方面的，也可能包含公司內部管理、保單運作等原因。申請通融理賠考前須知：.因客戶原因申請通融理賠，各項理由、數(shù)據(jù)必須真實有效.因公司原因需申請通融理賠，申請理由需有相關部門或責任人的證明資料.原因復雜、責任不清晰案件需要申請通融理賠的，需咨詢法律合規(guī)部（崗）的意見通融理賠審核/審批基本原那么：對通融案件應堅持“嚴格把關、謹慎處理”的原那么。嚴格把關是指對通融案件條件的審核從嚴，謹慎處理是指嚴格按操作規(guī)程、通融權限處理通融案件、嚴格通融案件案卷管理。審核/審批條件.不存在保險欺詐.不存在客戶方惡意/故意行為.不違反公共道德標準.通融案件不得作為以后處理賠案的范例，不產生示范效應。注意：對于通融給付后合同效力不終止，被保險人個人狀況對后續(xù)保險事故發(fā)生有嚴重影響的，需慎重審批。三、通融賠付金額L定額理賠的通融給付金額：不能超過按保險責任規(guī)定理算的給付金額；一般案件應控制在理算金額的70%內；.補償性理賠的通融給付金額：以不能超過實際發(fā)生損失金額且不能超過按保險條款約定理算金額為限，含涉及多項保險責任情況；一般案件應控制在理算金額的70%內。四、通融賠案審批權限1未被授予通融理賠權限的理賠人員沒有通融賠案的審批權限。.通融賠案按通融給付金額及理賠類型實行分級授權審批。.權限標準：詳見《通融性理賠支付審批授權表》。四、申請、審批流程.通融賠案的申請業(yè)務部門需根據(jù)實際業(yè)務開展情況，實事求是地考慮理賠案件與業(yè)務開展之間的關系,對于確實需要通過通融理賠配合業(yè)務開展的理賠案件進行申請，填寫《通融賠案審批表》，注明申請原因及申請金額，由分公司業(yè)務部門主管簽字確認。對于公司內部管理或保單運作導致的需通融處理的賠案，由分公司運作部理賠人員填寫《通融賠案審批表》；集中理賠運作機構的理賠案件，在理賠初次審核過程中即發(fā)現(xiàn)存在公司內部管理或保單運作問題，經總公司運作部理賠主管判斷可能造成對公司不利影響的，由總公司運作部理賠中心理賠崗人員填寫《通融理賠審批表》。.通融理賠審核分公司/總公司運作部理賠人員負責對需要通融處理的賠案進行審核，進行必要的理算,注明申請通融給付的金額并給出處理意見；分公司理賠負責人員及運作負責人/總公司運作部理賠人員簽字確認，對于同意通融賠付結論的案件報送分公司管理層/總公司運作部審批人員。.分公司總經理審核需通融賠案要報送分公司管理層，分公司總經理/副總經理對權限內案件進行審批。對于超出分公司權限并建議賠付的案件，分公司總經理/副總經理簽署意見后，案件由分公司運作部報總公司運作部。.總公司運作部審核總部運作部理賠人員接分公司報送通融案件后，由總部運作部人員分別對權限內案件進行審批。對于超出總公司部門主管權限且建議給付的案件，簽署意見后報送總公司總經理/副總經理。對于總公司運作部理賠人員發(fā)起的通融理賠，由總公司人員依權限審批。.總公司管理層審批總公司董事長/總經理/副總經理依權限對通融申請賠案進行審批。.拒絕通融理賠申請對于各級審核/審批人員不同意通融賠付申請的案件，不必報送上級審批，直接反應給申請人員及相關業(yè)務渠道，說明原因。.需再保同意的通融理賠案件審批對于需要再保同意通融案件，應先征求再保意見，同時應抄送總公司精算部再保崗、風控部。再保反應同意意見后，報總公司管理層審批。對于再保經審核不同意通融理賠的案件,由總公司運作部理賠專業(yè)委員會給出意見，同意通融的，將再保意見及總公司運作部理賠專業(yè)委員會意見匯總報總公司管理層審批，同時抄送給總公司精算部再保崗、風控部；不同意通融的，將再保及總公司理賠專業(yè)委員會意見反應給分公司。.考前須知：A.除特殊情況外，通融案件一案一報；B.通融理賠案件由總公司運作部理賠人員跟進；C.總公司理賠中心發(fā)起并最終通過審批的通融理賠案件，在審批前應通報分公司運作主管/理賠負責人；分公司運作主管/理賠負責人應向分公司管理層匯報。D.通融賠案應僅限于處理人員了解情況，不可隨意擴大知情范圍。四、系統(tǒng)操作.簽批人員要人為控制在得到最終通融理賠審批意見后再進行系統(tǒng)操作。理賠人員要將通融賠案的處理依據(jù)和簽批結論在系統(tǒng)中如實登記；A.個險ICS系統(tǒng)在賠案的“案件標志”項根據(jù)通融賠案情況進行選擇，并在審批階段的“審批依據(jù)”字段錄入通融賠案的審批情況（必錄項）。B.LA400系統(tǒng)案件在跟進事項內錄入通融案件審批情況，選“特批理賠信”。.系統(tǒng)操作權限：A.通融賠案的系統(tǒng)簽批權限同其它理賠的簽批權限；B.分公司管理層權限范圍內通融理賠案件，由分公司理賠人員進行系統(tǒng)審批操作；C.需總公司審批的通融理賠案件，由總公司理賠人員進行系統(tǒng)審批操作；D.集中理賠運作的分公司，所有通融案件均由總公司運作部理賠人員按系統(tǒng)簽批權限進行系統(tǒng)操作。.通知書：對于客戶原因引發(fā)的通融理賠案件，應在理賠通知書中明示客戶：“此賠案結論不作為其它理賠案件的處理依據(jù)”。五、合同處理對于通融賠案處理完畢后合同不終止的，如需進行生效日重核保、續(xù)期重核保結論的跟進，理賠人員應及時跟進或轉相關崗位進行合同處理。給付后整張保險合同、附加險合同終止的，按合同約定處理。六、存檔《通融賠案審批表》需與賠案資料共同保存，最后審批通過的《通融賠案審批表》需掃描到影響系統(tǒng)相應賠案資料下。七、通融賠案的總結、統(tǒng)計對于通融賠案處理過程中發(fā)現(xiàn)的公司內部管理、保單運作方面的問題，應及時總結，分公司報總公司運作部。由總公司運作部主管確認后，運作部內部問題，轉相關崗位人員跟進;公司其它部門問題，由總公司運作部主管向相關崗位、部門反應。未集中理賠運作分公司、總公司運作部理賠人員（針對集中運作機構）每季度匯總各機構的通融賠案數(shù)據(jù)，總公司理賠崗人員每半年向業(yè)務部門通報相關業(yè)務渠道的通融賠付情況。同時總公司運作部將依據(jù)總公司風險管理部的規(guī)定對通融理賠情況進行監(jiān)控。統(tǒng)計報表格式見附件。..\特批案件清單'通融案件報表.xls八、監(jiān)督與處分.總公司將對通融賠案進行定期或不定期檢查。.處理通融案件時如發(fā)生以下行為之一的被視為