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全部從業(yè)人員花名冊公司名稱（蓋章）：序號姓名性別年齡畢業(yè)院校學(xué)歷原工作單位位從事醫(yī)療器器械工作年限限本公司工作崗位醫(yī)療器械經(jīng)經(jīng)營企業(yè)業(yè)《醫(yī)療療器械經(jīng)經(jīng)營企業(yè)業(yè)許可證證》內(nèi)容容登記表表編號：企業(yè)名稱（全全稱）（擬定）許許可證號號豫藥管械經(jīng)經(jīng)營許企業(yè)注冊地地址區(qū)路路(街))號郵編企業(yè)負(fù)責(zé)人人電話/手機(jī)機(jī)法定代表人人電話/手機(jī)機(jī)產(chǎn)品經(jīng)營范范圍（附:經(jīng)營營產(chǎn)品目目錄）第類：全部從業(yè)人人員人，其其中專業(yè)業(yè)技術(shù)人人員人人，質(zhì)量量管理負(fù)負(fù)責(zé)人，學(xué)學(xué)歷專業(yè)業(yè)職稱經(jīng)營面積總總和平方米米，其中中經(jīng)營場場所（營營業(yè)/辦辦公）平方米米，倉倉庫平方米米。醫(yī)療器械專專營/兼兼營兼營兼營醫(yī)療器器械其它它經(jīng)營范范圍經(jīng)營方式代理、其它它非法人企業(yè)業(yè)隸屬法法人單位位電話/手機(jī)機(jī)變更情況（填填寫清楚楚）：填表人（聯(lián)聯(lián)系人）：：聯(lián)系電電話/手手機(jī)：年月月日醫(yī)療器器械經(jīng)營營企業(yè)經(jīng)經(jīng)營產(chǎn)品品目錄企業(yè)名稱：：（蓋章章）序號品名規(guī)格型型號生產(chǎn)廠廠家生產(chǎn)許可證證號注冊證證號管理類別類代碼名稱稱醫(yī)療器械經(jīng)經(jīng)營企業(yè)業(yè)許可證證申請表表企業(yè)名稱注冊地址郵編法人代表聯(lián)系電話手機(jī)企業(yè)負(fù)責(zé)人人聯(lián)系電話手機(jī)質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話手機(jī)倉儲地址經(jīng)營類別及品種種企業(yè)基本經(jīng)營條件自查報告企業(yè)法人代代表簽字字：年年月日市藥品品監(jiān)督管管理部門門意見年月日日省藥品品監(jiān)督管管理部門門意見年年月日注：申請核核發(fā)Ⅲ類(包括括Ⅲ類與Ⅱ類綜合合)醫(yī)療療器械經(jīng)經(jīng)營企業(yè)業(yè)許可證證的紙質(zhì)質(zhì)材料需同時時準(zhǔn)備三三份，一一份報省省局受理理，一份份交市局局備查，一一份自備備。從業(yè)專職技技術(shù)人員員基本情情況一覽覽表企業(yè)名稱：：姓名性別年齡學(xué)歷

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