病歷復(fù)印授權(quán)委托書_第1頁
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病歷復(fù)印授權(quán)委托書_第3頁
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V:1.0精細(xì)整理，僅供參考病歷復(fù)印授權(quán)委托書日期：20xx年X月附件1復(fù)印病歷授權(quán)委托書委托人姓名：身份證號碼：受委托人姓名與委托人關(guān)系：身份證號碼：委托代辦事項權(quán)限：代理復(fù)印自（年月日至年月日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他：本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至年月日。委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。委托人簽名：（簽字手印）受委托人簽名：（簽字手?。┠?/p>

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