自發(fā)性氣胸病人的相關(guān)護(hù)理(0002)課件

氣胸病人的護(hù)理

心胸外科：蘭心格學(xué)習(xí)目標(biāo)

了解氣胸的類型熟悉氣胸形成原因及治療方法掌握氣胸的臨床癥狀、處理原則、術(shù)前術(shù)后護(hù)理基本概念自發(fā)性氣胸：

胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸(PNEUMOTHORAX)。此時(shí)胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。氣胸的分類

1根據(jù)有無原發(fā)?。涸l(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸2根據(jù)氣胸對(duì)胸膜腔的壓力分為：閉合性氣胸：多并發(fā)于肋骨骨折，由于肋骨斷端刺破肺，空氣進(jìn)入胸膜腔所致開放性氣胸：

多并發(fā)于刀刃銳器或彈片火器等導(dǎo)致的胸部穿透?jìng)?/p>

張力性氣胸：由于較大的肺泡破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂

病理生理繼發(fā)性氣胸：

比較特殊類型的氣胸，比自發(fā)性氣胸少見，多數(shù)為支氣管肺疾患破入胸腔形成氣胸。如慢性支氣管炎，塵肺支氣管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺間質(zhì)纖維化，蜂肺和支氣管肺癌部分閉塞氣道產(chǎn)生的泡性肺氣腫和肺大泡閉合性氣胸

空氣經(jīng)過胸壁或肺的傷道進(jìn)入胸膜腔后，傷道立即閉合，氣體不再進(jìn)入胸膜腔，胸腔內(nèi)氣壓被抵消，但胸膜腔的氣壓仍然低于大氣壓，使患側(cè)肺部分萎縮、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能開放性氣胸胸膜腔通過胸壁傷口或軟組織缺損處與外界大氣相同，外界空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔張力性氣胸

由支氣管、氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，氣體在每次吸氣時(shí)從裂口進(jìn)入胸膜腔，而呼氣時(shí)裂口活瓣關(guān)閉，氣體不能排除，胸腔內(nèi)壓力不但在升高，進(jìn)而高于胸腔內(nèi)壓力，又稱為高壓性氣胸

體征

閉合性氣胸：患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，氣管向健側(cè)偏移開放性氣胸:呼吸時(shí)可聞及氣體進(jìn)出胸腔傷口發(fā)出吸吮樣聲音，頸部和胸部可觸及捻發(fā)音，心臟氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音張力性氣胸:患側(cè)胸部飽滿，扣診呈鼓音，氣管移向健側(cè)，多為皮下氣腫誘因

氣壓改變、劇烈咳嗽、噴嚏、屏氣或者高喊大笑、抬舉重物等氣胸常繼發(fā)于慢性阻塞性肺病自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于基礎(chǔ)肺部病變，以繼發(fā)于慢性阻塞性肺病和肺結(jié)核最為常見，其次是特發(fā)性氣胸。第三是肺癌、肺膿腫、塵肺等。有時(shí)胸膜上具有異位子宮內(nèi)膜，在月經(jīng)期可以破裂而發(fā)生氣胸（月經(jīng)性氣胸）。航空、潛水作業(yè)而無適當(dāng)防護(hù)措施時(shí)，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境，以及持續(xù)正壓人工呼吸加壓過高等，均可發(fā)生氣胸。抬舉重物等用力動(dòng)作，咳嗽、噴嚏、屏氣或高喊大笑等常為氣胸的誘因。

輔助檢查

影像學(xué)檢查主要為胸部x線檢查診斷性穿刺胸腔穿刺既能明確有無氣胸的存在，又能抽出氣體降低胸腔內(nèi)壓力，緩解癥狀血?dú)夥治?.肺功能檢查治療原則

非手術(shù)治療

1.體位:給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量2.吸氧:吸入高濃度氧，可使胸膜腔內(nèi)N2濃度降低，氧氣可被組織吸收，從而加速氣胸的好轉(zhuǎn)。吸氧濃度5－6L/min，每日至少可吸12h，一般不會(huì)引起中毒3.咳嗽排痰：指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加其肺活量，恢復(fù)肺功能。

2．排氣方法

2.排氣的適應(yīng)證選擇：

閉合性氣胸肺壓縮<30％時(shí)，大多能自行吸收，不需排氣。肺壓縮>30％時(shí)，需排氣。(1)緊急簡(jiǎn)易排氣法：

病情危重?zé)o專用設(shè)備情況下，可用50—100毫升注射器；在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第4—5肋間穿刺排氣。亦可用一根粗注射針，尾部扎一橡皮指套在其末端剪一裂縫起活瓣作用，插入胸腔排氣。

(2)閉式引流排氣法：部位選擇同上。手術(shù)治療

氣胸手術(shù)治療適應(yīng)癥：對(duì)內(nèi)科積極治療肺仍不能復(fù)張，慢性或有支氣管胸膜瘺者可考慮手術(shù)治療。開胸手術(shù)如無禁忌，肺大大皰結(jié)扎，手術(shù)過程中用紗布擦拭胸腔上部壁層胸膜，有助于促進(jìn)術(shù)后胸膜粘連。若肺內(nèi)原有明顯病變，可考慮將肺葉或肺切除

（1）全身麻醉，氣管內(nèi)插管后，患者取側(cè)臥位，按標(biāo)準(zhǔn)開胸手術(shù)消毒，在腋中線第6肋間做1.5cm切口，插入套管，經(jīng)套管插入胸腔鏡。肺萎陷后在胸腔鏡的引導(dǎo)下，分別在腋前線和腋后線（或肩胛骨后緣）各做1.5cm切口，插入套管，并經(jīng)套管插入內(nèi)鏡操作器械（圖1），各個(gè)孔的距離應(yīng)保持在10cm以上。

（2）經(jīng)胸腔鏡全面檢查肺表面，肺大皰常位于上葉尖段和下葉背段，容易被發(fā)現(xiàn)（圖2），如果沒發(fā)現(xiàn)肺大皰，可經(jīng)氣管插管讓病肺充氣，尋找漏氣的肺大皰。

（3）肺大皰切除：經(jīng)一個(gè)套管插入肺抓鉗夾住大皰，經(jīng)另一個(gè)套管插入內(nèi)鏡縫合切割器，在胸腔鏡監(jiān)視下，距大皰基底0.5～1.0cm的正常肺組織處切除肺大皰。有時(shí)需要2～3次縫合切割才能完成肺大皰切除（圖3）。

（4）胸膜粘連固定：常用的胸膜固定方法：①胸膜機(jī)械性摩擦，用內(nèi)鏡鉗夾紗布球或紗網(wǎng)，順肋骨走行摩擦整個(gè)胸膜表面；②無菌滑石粉胸膜固定，通過一個(gè)器械操作口向肺和胸膜表面吹入不含石棉纖維的滑石粉，滑石粉需要量一般為2～5g；③壁層胸膜剝脫，用抓鉗提起壁層胸膜，然后用內(nèi)鏡剝離鉤或剪刀切除壁層胸膜。

（5）胸腔引流：膨脹肺證實(shí)無漏氣后，經(jīng)胸腔鏡套管口置引流管并接密封瓶

術(shù)后護(hù)理

1.觀察：1.固定各種管路并保持通暢，引流液顏色性質(zhì)及量。2.觀察病人生命體征的變化，給予心電監(jiān)護(hù)2.體位：半坐臥位3.吸氧：4.疼痛：5.肢體功能：

胸腔閉式引流的護(hù)理1.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染2.定時(shí)更換無菌裝置，敷料有滲出時(shí)應(yīng)及時(shí)更換3.引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口60-100cm，依靠重力引流，以防瓶?jī)?nèi)液體進(jìn)入胸膜腔。4.更換或搬動(dòng)病人時(shí)，先用止血鉗雙向夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入；放松止血鉗時(shí)，先將引流瓶安置低于胸腔平面的位置。觀察引流保持通暢

1觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，定時(shí)擠壓引流管，防止受壓、扭曲和阻塞2水柱波動(dòng)在4-6cm3.取半坐位，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，以利于胸腔內(nèi)氣體和液體的排除，促進(jìn)肺復(fù)張，經(jīng)常改變體位有利于引流

健康教育

1.術(shù)后應(yīng)在舒適安靜的環(huán)境下臥床休息2.避免用力和屏氣動(dòng)作，保持大便通暢，2天以上未解大便應(yīng)