中國腦卒中康復的新進展共65張課件

中國腦卒中康復的新進展中國腦卒中康復的新進展中國腦卒中康復的新進展腦卒中的康復醫(yī)療問題

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onStrokeRehabilitationinChina

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院康復醫(yī)學科神經(jīng)康復中心王茂斌2004年8月

1.隨著神經(jīng)科學的巨大進展，神經(jīng)康復應在神經(jīng)生理學的理論和方法的基礎上發(fā)展到腦的可塑性和大腦功能重組的理論和方法。

中國腦卒中康復的新進展中國腦卒中康復的新進展中國腦卒中康復的1中國腦卒中康復的新進展共65張課件2中國腦卒中康復的新進展共65張課件3中國腦卒中康復的新進展共65張課件4中國腦卒中康復的新進展共65張課件5

在當時，對于大腦支配的隨意運動的調控機制還了解甚少。一般認為運動的正常調控機制是：

在當時，對于大腦支配的隨意運動的調控機制還了解甚少。一般認6

運動系統(tǒng)的神經(jīng)支配

運動統(tǒng)合水平控制運動的形態(tài)學水平

完全隨意的運動大腦皮層

自動性程序運動皮層下（基底結區(qū)）協(xié)調性運動小腦

平衡反應性運動中腦、橋腦

直立反應性運動中腦、橋腦

姿勢反射性活動延髓

聯(lián)合反應性活動脊髓

共同運動性活動脊髓

牽張反射性活動脊髓

（痙攣）運動系統(tǒng)的神經(jīng)支配

運動7認為上運動神經(jīng)元損傷后對隨意運動的影響是：上運動神經(jīng)元支配的隨意運動喪失，下運動神經(jīng)元支配的原始運動模式釋放。運動功能的恢復是遵循神經(jīng)發(fā)育學規(guī)律，而且主要是應用神經(jīng)生理學的理論和方法。認為上運動神經(jīng)元損傷后對隨意運動的影響是：上運動8因此，偏癱時異常的運動模式：

聯(lián)合反應；

共同運動；

異常的姿勢反射；

肌張力的異常；

交互抑制障礙等，

成為康復治療中的中心問題。因此，偏癱時異常的運動模式：

聯(lián)合反應；

共同運動；

異常的9基本的訓練方法是利用神經(jīng)生理學的方法和遵循神經(jīng)發(fā)育學的規(guī)律：

利用或控制聯(lián)合反應、共同運動、異常姿勢反射、痙攣等神經(jīng)生理學機制。康復的程序基本參考兒童神經(jīng)發(fā)育的程序。基本的訓練方法是利用神經(jīng)生理學的方法和遵循神經(jīng)發(fā)育學的規(guī)律：10主要的康復訓練方法和程序：

神經(jīng)生理學和神經(jīng)發(fā)育學方法（NPT，NDT）

直列式程序（brunnstrom，

bobath技術和方法等）

并列式程序（上田敏方法等）

本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術和方法

（PNF技術和方法）

多重感覺刺激技術和方法（ROOD技

術和方法等）

運動再學習（MRP技術和方法等）主要的康復訓練方法和程序：

神經(jīng)生理學和神經(jīng)發(fā)育學方法（NP11“康復的基本原則”（WHO，1990）

（1）選擇恰當?shù)倪m應癥

（2）及早開始

（3）不同階段選擇不同方法

（4）按一定的程序進行

（5）全面的康復“康復的基本原則”（WHO，1990）

（1）選擇恰當?shù)倪m應12但是，“腦的十年”（1991-2000）中神經(jīng)科學取得了巨大的進展

腦的可塑性和大腦的功能重組；隨意運動調控的機制；

痙攣的機制及其系統(tǒng)的處理；

神經(jīng)生長因子和神經(jīng)干細胞等。

腦卒中康復醫(yī)療從理論到實踐都必須更新觀念。

但是，“腦的十年”（1991-2000）中神經(jīng)科學取得了巨大13大腦功能重組的基本規(guī)律和特點

（可在損傷區(qū)周圍、對側或遠隔部位）

學習或訓練的規(guī)律1．主動性2．實踐性3．重復性-“時間依賴性”4．適量性-“強度依賴性”5．刺激的豐富性大腦功能重組的基本規(guī)律和特點

（可在損傷區(qū)周圍、對側或遠隔部14隨意運動的復雜性：上運動神經(jīng)元支配隨意運動與下運動神經(jīng)元支配的不隨意運動有著本質的區(qū)別。隨意運動的復雜性：15

隨意動機視覺傳入

內(nèi)存的運動視覺坐標運動感覺區(qū)

計劃程序somatosensorycortex

supplementarypremotorcortex

motorarea

補充運運動程序的子系統(tǒng)視覺坐標前運動區(qū)

動區(qū)

運動的選擇運動坐標

信息鑒別

整合計算

基底節(jié)一次運動區(qū)運動指令小腦

basicganglia

motorcortex

cerebellum

隨意運動傳出

16中國腦卒中康復的新進展共65張課件17

這樣，腦卒中的康復需要從神經(jīng)生理學的基礎上發(fā)展到大腦功能重組（BrainFunctional

Reorganization，BFRO）的理論和方法上來。這樣，腦卒中的康復需要從神經(jīng)生理學的基礎上發(fā)展18痙攣的復雜機理大腦（上運動神經(jīng)元）脊髓（下運動神經(jīng)元）γ神經(jīng)元GABA-B受體神經(jīng)干神經(jīng)肌肉接點肌肉（肌梭、梭內(nèi)肌、梭外肌的作用）相應的抗痙攣方法隨之產(chǎn)生，并在臨床上開始廣泛使用，成為偏癱處理的重要內(nèi)容。痙攣的復雜機理大腦（上運動神經(jīng)元）19一些建立在大腦功能重組（BFRO）的方法主動性康復訓練（activetraining）運動想象（motorimagery，mentalpractice）療法部分減重平板運動（TTWPBWS）療法強制性訓練（constraint-inducedmovementtherapy）主動性（操作性）肌電生物反饋療法（active-operativeEMG-BF）一些建立在大腦功能重組（BFRO）的方法主動性康復訓練（a20這些理論和方法現(xiàn)在在國內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)開展了研究，有的已經(jīng)得到了較廣泛地推廣。這些理論和方法現(xiàn)在在國內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)開展了研究，有的212.在腦卒中的康復評定方法上，應從單純的身體水平的評定發(fā)展為身體-活動-參與三個水平的評定。2.在腦卒中的康復評定方法上，應從單純的身體水平的評定發(fā)展22

2001年5月22日，WHO正式通過了“國際功能、殘疾和健康分類”(ICF),目的是要提供一種國際上統(tǒng)一和標準的語言和框架來描述健康狀況和與健康有關的狀況。它定義了健康的成分（如功能、殘疾）和一些與健康狀況有關的成分（如背景因素）。它的表述方式如下：如下：2001年5月22日，WHO正式通過了“國際功能23

健康情況（障礙或疾?。?/p>

healthcondition（disorder/disease）

身體功能和結構活動參與

bodyfunctionandactivityparticipation

structurehealth

功正常正常正常健康

能損傷活動受限參與局限性殘疾

functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability

環(huán)境因素個人因素

environmentalpersonal

factorsfactors

WHO關于功能-殘疾-健康描述的模式示意圖（2001）中國腦卒中康復的新進展共65張課件24

1、何謂“身體”、“活動”和“參與”

“身體”的構成成分在這里包括身體的“結構”和“功能”。

“身體結構”是指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。它包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳和有關結構、發(fā)聲和言語的結構、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)、消化-代謝-內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、皮膚和有關結構等共8項。

“身體功能”是指身體各系統(tǒng)的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感覺功能和疼痛、發(fā)聲和言語功能、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)功能、消化-代謝-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、泌尿和生殖功能、神經(jīng)肌肉骨骼和運動功能、皮膚和有關結構功能等共8項。

1、何謂“身體”、“活動”和“參與”

“身體”25身體功能或結構上出現(xiàn)的問題叫“損傷”。這里是指身體或作為身體部分的器官和臟器水平的結構和功能上顯著的變異或缺失。

身體功能或結構上出現(xiàn)的問題叫“損傷”。這里是指身26“活動”是指個體執(zhí)行一項任務和行動，如學習和應用知識的能力、完成一般任務和要求的能力、交流的能力、個體的活動能力、生活自理能力等共5項。

“活動”是指個體執(zhí)行一項任務和行動，如學習和應用知27“參與”指的是投入到一種生活情景中，如家庭生活的能力、人際交往和相處關系的能力、接受教育和工作就業(yè)的能力、參與社會和社區(qū)生活的能力等共4項。

“參與”指的是投入到一種生活情景中，如家庭生活的能28個體在進行活動時可能遇到的困難叫“活動受限”。這里指的是個體整體活動水平的功能障礙。

個體投入到生活情景中可能經(jīng)歷到的問題叫“參與局限性”。這里指的是個體社會參與水平的功能障礙。

個體在進行活動時可能遇到的困難叫“活動受限”。這29

“功能”（functioning）是作為一個概括性的詞匯指所有的身體結構及功能、活動能力和參與能力，即是包括所有三個水平上的功能。

“功能”沒有問題，就是“健康”。

“功能”有問題，就是“殘疾”。

“功能”（functioning）是作為一個概括性30可見，“健康”、“功能”和“殘疾”都是使用“身體”、個體“活動”和社會“參與”這三項相互獨立而又彼此互相關聯(lián)的結構加以說明的。

這三種成分之間并沒有量化數(shù)值上的平行關系，即如果打分的話，不一定是前一個成分分數(shù)低后一個成分的分數(shù)也低。但三個成分之間又是不可分割的?？梢?，“健康”、“功能”和“殘疾”都是使用“身體”31然而，某人的健康狀況（疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等），或者說功能和殘疾情況，實際上是與“背景性因素”之間動態(tài)交互作用的結果。然而，某人的健康狀況（疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等）32背景性因素包括“環(huán)境因素”（如社會的產(chǎn)品和技術、自然環(huán)境、家庭和社會的支持、社會上各種人的態(tài)度、社會提供的服務、社會體制、政策等）。背景性因素包括“環(huán)境因素”（如社會的產(chǎn)品和技術、33

“個人因素”（如性別、年齡、其他健康情況、生活方式、習慣、教養(yǎng)、應對方式、社會背景、教育水平、職業(yè)、過去和現(xiàn)在的經(jīng)驗、整體的行為方式、個體的心理素質和其他特征等）。“個人因素”（如性別、年齡、其他健康情況、生活方式34中國腦卒中康復的新進展共65張課件35我們的眼睛不能只盯著“病”，更重要的應當是“人”，是生活能夠“獨立”的人，是具有較高“生活質量”的人。這才是真正“健康的人”。因此，

康復后果（outcome）必須主要從“活動”和“參與”水平評定。

我們的眼睛不能只盯著“病”，更重要的應當是“人”，是生活能夠363.在康復醫(yī)療的技術方法上（特別是偏癱）：

十個基本原則

3.在康復醫(yī)療的技術方法上（特別是偏癱）：

十個基本原則37(1)正確地掌握康復醫(yī)療的適應

癥：

(1)正確地掌握康復醫(yī)療的適應

癥：

38(2)早期開始康復:

病情穩(wěn)定后24-48小時開始（國家“九五”攻關課題）；卒中單元（strokeunit）。

(2)早期開始康復:

病情穩(wěn)定后24-48小時開始（國家“九39(3)臨床性康復：在“卒中單元”，“神經(jīng)重癥監(jiān)護病房”和“急診科”內(nèi)與神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、內(nèi)科-急診科等醫(yī)生合作。在國內(nèi)一些大醫(yī)院中已經(jīng)開始建立這種密切合作。獨立的康復醫(yī)學科也是綜合性臨床康復為主。

(3)臨床性康復：在“卒中單元”，“神經(jīng)重癥監(jiān)護病房”和“急40(4)預防性康復：強調二級預防+康復，批判地接受Brunnstrom的6級論；預防“廢用”和“誤用”比發(fā)生“廢用”和“誤用”后再“康復治療”好得多，如預防痙攣比發(fā)生痙攣后再治療痙攣簡單得多和有效得多。

(4)預防性康復：強調二級預防+康復，批判地接受Brunns41(5)主動性康復：強調隨意運動是偏癱康復的唯一目的，批判地接受Bobath的理論和實踐。應盡快用主動性訓練取代被動性訓練。需要意識到：被動運動-自助/強迫（包括利用聯(lián)合反應、共同運動等）-低級水平的自主運動-隨意運動-抗阻的隨意運動是一種規(guī)律。

(5)主動性康復：強調隨意運動是偏癱康復的唯一目的，批判地接42

主動性康復是指利用患者尚存的功能（自己能隨意完成75%±的動作，他人幫助＜25%），在不斷訓練提高難度后，患者自己仍能完成新難度的動作（新的75%）。如此螺旋形向上的、主要依靠自己的努力來提高運動功能。例如：偏癱患者病情穩(wěn)定后，約80%可以完成端坐的動作，表明患者軀干肌不癱或只有輕癱。然后通過床上的軀干肌訓練（雙橋、夾腿、擺髖、翻身、起坐等），在2～4周內(nèi)達到可以基本完全隨意控制軀干肌。主動性康復是指利用患者尚存的功能（自己能43

然后，抓住步行的三個要素：持重、平衡和“模式”，在坐位、立位下，使患腿持重由25%50%75%100%；使平衡能力由坐位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級逐步提高到立位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；使下肢三關節(jié)逐步達到后伸髖下的屈膝和踝背屈。如能全面完成這三個目標，則患者以接近正常的步態(tài)獨立步行，就基本可以保證了。步行的隨意運動控制問題就基本解決了。最后，再解決靈活、技巧、協(xié)調、高級平衡、精細、快速等更高級的問題。然后，抓住步行的三個要素：持重、平衡44

要恢復上運動神經(jīng)元調控的隨意運動，顯然必須控制下運動神經(jīng)元支配的聯(lián)合反應、共同運動、異常的姿勢反射、痙攣、交互抑制障礙等，其中特別是必須控制痙攣。痙攣的二級預防和早期痙攣的及時處理是恢復隨意運動控制的關鍵點之一。研究主動性隨意運動的恢復和研究痙攣的控制是一個問題的兩個方面。要恢復上運動神經(jīng)元調控的隨意運動，顯45(6)在不同的階段采用不同的康復方法和程序：根據(jù)軟癱期、痙攣期、后遺癥期等不同時期選擇適宜的方法，如BRUNNSTROM,BOBATH,ROOD,PNF,MRP,BFRO等方法；

(6)在不同的階段采用不同的康復方法和程序：根據(jù)軟癱期、痙攣46(7)強化的康復程序：

時間依賴性；

劑量依賴性；

(7)強化的康復程序：

時間依賴性；

劑量依47(8)綜合性康復：多種損傷（感覺-運動、言語-交流、認識-知覺、情感-心理、交感-副交感神經(jīng)、吞咽、二便等）要綜合考慮。

(8)綜合性康復：多種損傷（感覺-運動、言語-交流、認識-知48綜合性康復方法：預防性康復的方法+神經(jīng)生理學方法+功能重組的方法+臨床醫(yī)療的方法（藥物，注射等）+傳統(tǒng)中醫(yī)方法。綜合性康復方法：預防性康復的方法+神經(jīng)生理學方法+功能重組的49探討中西醫(yī)結合的康復技術和方法如針灸、中藥的止痛、促醒、調節(jié)肌張力（軟癱期提高肌張力和痙攣期降低肌張力）、促進隨意運動的恢復、治療吞咽障礙和構音障礙、治療失語癥、治療二便功能障礙、治療精神、心理和認知功能障礙等；目前的主要問題是應由經(jīng)驗醫(yī)學發(fā)展成為循證醫(yī)學。這是發(fā)展具有中國特色康復醫(yī)學的主要內(nèi)容之一。探討中西醫(yī)結合的康復技術和方法如針灸、中藥的止50(9)全面的康復：不但有身體水平的，更重要的是活動能力水

平和參與能力水平的功能康復。

(9)全面的康復：不但有身體水平的，更重要的是活動能力水

51(10)長期的康復安排：腦的可塑性是終生存在的，需要成年累月地堅持。社區(qū)康復是必須發(fā)展的。國家“十五”攻關課題。

(10)長期的康復安排：腦的可塑性是終生存在的，需要成年累月52MRA示左側頸內(nèi)動脈完全性堵塞MRA示左側頸內(nèi)動脈完全性堵塞53MRI示左大腦中動脈區(qū)大面積梗塞MRI示左大腦中動脈區(qū)大面積梗塞54這個患者發(fā)病后有右側完全性偏癱和完全性失語，經(jīng)過近三個多月的強化康復，語言功能有所恢復，可自己從床上起坐。將近六個月后，可下地在輔助下行走，語言可達到基本完成日常交流功能。十二個月后生活基本自理。這個患者發(fā)病后有右側完全性偏癱和完全性失554.康復研究方法的進步：信度、效度、敏感性、實用性；循證康復；隨機-對照-盲法研究和多中心-大樣本的自身對照研究。

4.康復研究方法的進步：信度、效度、敏感性、實用性；循證康565.康復醫(yī)療的組織和管理：建立完整的康復網(wǎng)絡實施系統(tǒng)的康復計劃,完善機構康復和社區(qū)-家庭康復。5.康復醫(yī)療的組織和管理：建立完整的康復網(wǎng)絡實施系統(tǒng)的康復計57

IBR機構康復急性期臨床康復綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科（部）或神經(jīng)科“一條龍”服務

亞急性期全面康復專業(yè)化康復機構（康復醫(yī)院、康復中心等）

中間設施（護理之家恢復中、后期和后老年之家等）遺癥期的全面康復CBR社區(qū)康復

康復醫(yī)療（包括腦卒中）的網(wǎng)絡

中國腦卒中康復的新進展共65張課件58存在的問題

最關鍵的是醫(yī)院和科室的管理體制，尤其是“獨立的經(jīng)濟核算”嚴重地影響了康復醫(yī)學科的發(fā)展。盡管康復醫(yī)療已經(jīng)納入了醫(yī)療保險。存在的問題

最關鍵的是醫(yī)院和科室的管理體制，59康復醫(yī)學人才缺乏，現(xiàn)有人員急需提高質量。建立能與國際接軌的?？瓶祻歪t(yī)師認可制度勢在必行?？祻歪t(yī)學人才缺乏，現(xiàn)有人員急需提高質量。建立能與60急需建立使用ICF作為基礎的全國統(tǒng)一的醫(yī)學康復數(shù)據(jù)系統(tǒng)！急需建立使用ICF作為基礎的全國統(tǒng)一的醫(yī)學康復數(shù)61急需建立適合我國國情的康復醫(yī)療網(wǎng)絡體系。滿足廣大患者的需要。

急需建立適合我國國情的康復醫(yī)療網(wǎng)絡體系。滿足廣大患者62100053北京宣外長椿街45號首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院康復醫(yī)學科王茂斌Tel-mail：10005363謝謝大家謝謝大家64謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領的就越加自命不凡。——鄧拓

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒?！獝蹱柼m

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。——老子

14、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷65中國腦卒中康復的新進展中國腦卒中康復的新進展中國腦卒中康復的新進展腦卒中的康復醫(yī)療問題

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onStrokeRehabilitationinChina

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院康復醫(yī)學科神經(jīng)康復中心王茂斌2004年8月

1.隨著神經(jīng)科學的巨大進展，神經(jīng)康復應在神經(jīng)生理學的理論和方法的基礎上發(fā)展到腦的可塑性和大腦功能重組的理論和方法。

中國腦卒中康復的新進展中國腦卒中康復的新進展中國腦卒中康復的66中國腦卒中康復的新進展共65張課件67中國腦卒中康復的新進展共65張課件68中國腦卒中康復的新進展共65張課件69中國腦卒中康復的新進展共65張課件70

在當時，對于大腦支配的隨意運動的調控機制還了解甚少。一般認為運動的正常調控機制是：

在當時，對于大腦支配的隨意運動的調控機制還了解甚少。一般認71

運動系統(tǒng)的神經(jīng)支配

運動統(tǒng)合水平控制運動的形態(tài)學水平

完全隨意的運動大腦皮層

自動性程序運動皮層下（基底結區(qū)）協(xié)調性運動小腦

平衡反應性運動中腦、橋腦

直立反應性運動中腦、橋腦

姿勢反射性活動延髓

聯(lián)合反應性活動脊髓

共同運動性活動脊髓

牽張反射性活動脊髓

（痙攣）運動系統(tǒng)的神經(jīng)支配

運動72認為上運動神經(jīng)元損傷后對隨意運動的影響是：上運動神經(jīng)元支配的隨意運動喪失，下運動神經(jīng)元支配的原始運動模式釋放。運動功能的恢復是遵循神經(jīng)發(fā)育學規(guī)律，而且主要是應用神經(jīng)生理學的理論和方法。認為上運動神經(jīng)元損傷后對隨意運動的影響是：上運動73因此，偏癱時異常的運動模式：

聯(lián)合反應；

共同運動；

異常的姿勢反射；

肌張力的異常；

交互抑制障礙等，

成為康復治療中的中心問題。因此，偏癱時異常的運動模式：

聯(lián)合反應；

共同運動；

異常的74基本的訓練方法是利用神經(jīng)生理學的方法和遵循神經(jīng)發(fā)育學的規(guī)律：

利用或控制聯(lián)合反應、共同運動、異常姿勢反射、痙攣等神經(jīng)生理學機制?？祻偷某绦蚧緟⒖純和窠?jīng)發(fā)育的程序?；镜挠柧毞椒ㄊ抢蒙窠?jīng)生理學的方法和遵循神經(jīng)發(fā)育學的規(guī)律：75主要的康復訓練方法和程序：

神經(jīng)生理學和神經(jīng)發(fā)育學方法（NPT，NDT）

直列式程序（brunnstrom，

bobath技術和方法等）

并列式程序（上田敏方法等）

本體感覺神經(jīng)肌肉促通技術和方法

（PNF技術和方法）

多重感覺刺激技術和方法（ROOD技

術和方法等）

運動再學習（MRP技術和方法等）主要的康復訓練方法和程序：

神經(jīng)生理學和神經(jīng)發(fā)育學方法（NP76“康復的基本原則”（WHO，1990）

（1）選擇恰當?shù)倪m應癥

（2）及早開始

（3）不同階段選擇不同方法

（4）按一定的程序進行

（5）全面的康復“康復的基本原則”（WHO，1990）

（1）選擇恰當?shù)倪m應77但是，“腦的十年”（1991-2000）中神經(jīng)科學取得了巨大的進展

腦的可塑性和大腦的功能重組；隨意運動調控的機制；

痙攣的機制及其系統(tǒng)的處理；

神經(jīng)生長因子和神經(jīng)干細胞等。

腦卒中康復醫(yī)療從理論到實踐都必須更新觀念。

但是，“腦的十年”（1991-2000）中神經(jīng)科學取得了巨大78大腦功能重組的基本規(guī)律和特點

（可在損傷區(qū)周圍、對側或遠隔部位）

學習或訓練的規(guī)律1．主動性2．實踐性3．重復性-“時間依賴性”4．適量性-“強度依賴性”5．刺激的豐富性大腦功能重組的基本規(guī)律和特點

（可在損傷區(qū)周圍、對側或遠隔部79隨意運動的復雜性：上運動神經(jīng)元支配隨意運動與下運動神經(jīng)元支配的不隨意運動有著本質的區(qū)別。隨意運動的復雜性：80

隨意動機視覺傳入

內(nèi)存的運動視覺坐標運動感覺區(qū)

計劃程序somatosensorycortex

supplementarypremotorcortex

motorarea

補充運運動程序的子系統(tǒng)視覺坐標前運動區(qū)

動區(qū)

運動的選擇運動坐標

信息鑒別

整合計算

基底節(jié)一次運動區(qū)運動指令小腦

basicganglia

motorcortex

cerebellum

隨意運動傳出

81中國腦卒中康復的新進展共65張課件82

這樣，腦卒中的康復需要從神經(jīng)生理學的基礎上發(fā)展到大腦功能重組（BrainFunctional

Reorganization，BFRO）的理論和方法上來。這樣，腦卒中的康復需要從神經(jīng)生理學的基礎上發(fā)展83痙攣的復雜機理大腦（上運動神經(jīng)元）脊髓（下運動神經(jīng)元）γ神經(jīng)元GABA-B受體神經(jīng)干神經(jīng)肌肉接點肌肉（肌梭、梭內(nèi)肌、梭外肌的作用）相應的抗痙攣方法隨之產(chǎn)生，并在臨床上開始廣泛使用，成為偏癱處理的重要內(nèi)容。痙攣的復雜機理大腦（上運動神經(jīng)元）84一些建立在大腦功能重組（BFRO）的方法主動性康復訓練（activetraining）運動想象（motorimagery，mentalpractice）療法部分減重平板運動（TTWPBWS）療法強制性訓練（constraint-inducedmovementtherapy）主動性（操作性）肌電生物反饋療法（active-operativeEMG-BF）一些建立在大腦功能重組（BFRO）的方法主動性康復訓練（a85這些理論和方法現(xiàn)在在國內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)開展了研究，有的已經(jīng)得到了較廣泛地推廣。這些理論和方法現(xiàn)在在國內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)開展了研究，有的862.在腦卒中的康復評定方法上，應從單純的身體水平的評定發(fā)展為身體-活動-參與三個水平的評定。2.在腦卒中的康復評定方法上，應從單純的身體水平的評定發(fā)展87

2001年5月22日，WHO正式通過了“國際功能、殘疾和健康分類”(ICF),目的是要提供一種國際上統(tǒng)一和標準的語言和框架來描述健康狀況和與健康有關的狀況。它定義了健康的成分（如功能、殘疾）和一些與健康狀況有關的成分（如背景因素）。它的表述方式如下：如下：2001年5月22日，WHO正式通過了“國際功能88

健康情況（障礙或疾?。?/p>

healthcondition（disorder/disease）

身體功能和結構活動參與

bodyfunctionandactivityparticipation

structurehealth

功正常正常正常健康

能損傷活動受限參與局限性殘疾

functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability

環(huán)境因素個人因素

environmentalpersonal

factorsfactors

WHO關于功能-殘疾-健康描述的模式示意圖（2001）中國腦卒中康復的新進展共65張課件89

1、何謂“身體”、“活動”和“參與”

“身體”的構成成分在這里包括身體的“結構”和“功能”。

“身體結構”是指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。它包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳和有關結構、發(fā)聲和言語的結構、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)、消化-代謝-內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、皮膚和有關結構等共8項。

“身體功能”是指身體各系統(tǒng)的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感覺功能和疼痛、發(fā)聲和言語功能、心血管-免疫-呼吸系統(tǒng)功能、消化-代謝-內(nèi)分泌系統(tǒng)功能、泌尿和生殖功能、神經(jīng)肌肉骨骼和運動功能、皮膚和有關結構功能等共8項。

1、何謂“身體”、“活動”和“參與”

“身體”90身體功能或結構上出現(xiàn)的問題叫“損傷”。這里是指身體或作為身體部分的器官和臟器水平的結構和功能上顯著的變異或缺失。

身體功能或結構上出現(xiàn)的問題叫“損傷”。這里是指身91“活動”是指個體執(zhí)行一項任務和行動，如學習和應用知識的能力、完成一般任務和要求的能力、交流的能力、個體的活動能力、生活自理能力等共5項。

“活動”是指個體執(zhí)行一項任務和行動，如學習和應用知92“參與”指的是投入到一種生活情景中，如家庭生活的能力、人際交往和相處關系的能力、接受教育和工作就業(yè)的能力、參與社會和社區(qū)生活的能力等共4項。

“參與”指的是投入到一種生活情景中，如家庭生活的能93個體在進行活動時可能遇到的困難叫“活動受限”。這里指的是個體整體活動水平的功能障礙。

個體投入到生活情景中可能經(jīng)歷到的問題叫“參與局限性”。這里指的是個體社會參與水平的功能障礙。

個體在進行活動時可能遇到的困難叫“活動受限”。這94

“功能”（functioning）是作為一個概括性的詞匯指所有的身體結構及功能、活動能力和參與能力，即是包括所有三個水平上的功能。

“功能”沒有問題，就是“健康”。

“功能”有問題，就是“殘疾”。

“功能”（functioning）是作為一個概括性95可見，“健康”、“功能”和“殘疾”都是使用“身體”、個體“活動”和社會“參與”這三項相互獨立而又彼此互相關聯(lián)的結構加以說明的。

這三種成分之間并沒有量化數(shù)值上的平行關系，即如果打分的話，不一定是前一個成分分數(shù)低后一個成分的分數(shù)也低。但三個成分之間又是不可分割的。可見，“健康”、“功能”和“殘疾”都是使用“身體”96然而，某人的健康狀況（疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等），或者說功能和殘疾情況，實際上是與“背景性因素”之間動態(tài)交互作用的結果。然而，某人的健康狀況（疾病、障礙、損傷、創(chuàng)傷等）97背景性因素包括“環(huán)境因素”（如社會的產(chǎn)品和技術、自然環(huán)境、家庭和社會的支持、社會上各種人的態(tài)度、社會提供的服務、社會體制、政策等）。背景性因素包括“環(huán)境因素”（如社會的產(chǎn)品和技術、98

“個人因素”（如性別、年齡、其他健康情況、生活方式、習慣、教養(yǎng)、應對方式、社會背景、教育水平、職業(yè)、過去和現(xiàn)在的經(jīng)驗、整體的行為方式、個體的心理素質和其他特征等）?！皞€人因素”（如性別、年齡、其他健康情況、生活方式99中國腦卒中康復的新進展共65張課件100我們的眼睛不能只盯著“病”，更重要的應當是“人”，是生活能夠“獨立”的人，是具有較高“生活質量”的人。這才是真正“健康的人”。因此，

康復后果（outcome）必須主要從“活動”和“參與”水平評定。

我們的眼睛不能只盯著“病”，更重要的應當是“人”，是生活能夠1013.在康復醫(yī)療的技術方法上（特別是偏癱）：

十個基本原則

3.在康復醫(yī)療的技術方法上（特別是偏癱）：

十個基本原則102(1)正確地掌握康復醫(yī)療的適應

癥：

(1)正確地掌握康復醫(yī)療的適應

癥：

103(2)早期開始康復:

病情穩(wěn)定后24-48小時開始（國家“九五”攻關課題）；卒中單元（strokeunit）。

(2)早期開始康復:

病情穩(wěn)定后24-48小時開始（國家“九104(3)臨床性康復：在“卒中單元”，“神經(jīng)重癥監(jiān)護病房”和“急診科”內(nèi)與神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、內(nèi)科-急診科等醫(yī)生合作。在國內(nèi)一些大醫(yī)院中已經(jīng)開始建立這種密切合作。獨立的康復醫(yī)學科也是綜合性臨床康復為主。

(3)臨床性康復：在“卒中單元”，“神經(jīng)重癥監(jiān)護病房”和“急105(4)預防性康復：強調二級預防+康復，批判地接受Brunnstrom的6級論；預防“廢用”和“誤用”比發(fā)生“廢用”和“誤用”后再“康復治療”好得多，如預防痙攣比發(fā)生痙攣后再治療痙攣簡單得多和有效得多。

(4)預防性康復：強調二級預防+康復，批判地接受Brunns106(5)主動性康復：強調隨意運動是偏癱康復的唯一目的，批判地接受Bobath的理論和實踐。應盡快用主動性訓練取代被動性訓練。需要意識到：被動運動-自助/強迫（包括利用聯(lián)合反應、共同運動等）-低級水平的自主運動-隨意運動-抗阻的隨意運動是一種規(guī)律。

(5)主動性康復：強調隨意運動是偏癱康復的唯一目的，批判地接107

主動性康復是指利用患者尚存的功能（自己能隨意完成75%±的動作，他人幫助＜25%），在不斷訓練提高難度后，患者自己仍能完成新難度的動作（新的75%）。如此螺旋形向上的、主要依靠自己的努力來提高運動功能。例如：偏癱患者病情穩(wěn)定后，約80%可以完成端坐的動作，表明患者軀干肌不癱或只有輕癱。然后通過床上的軀干肌訓練（雙橋、夾腿、擺髖、翻身、起坐等），在2～4周內(nèi)達到可以基本完全隨意控制軀干肌。主動性康復是指利用患者尚存的功能（自己能108

然后，抓住步行的三個要素：持重、平衡和“模式”，在坐位、立位下，使患腿持重由25%50%75%100%；使平衡能力由坐位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級逐步提高到立位Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；使下肢三關節(jié)逐步達到后伸髖下的屈膝和踝背屈。如能全面完成這三個目標，則患者以接近正常的步態(tài)獨立步行，就基本可以保證了。步行的隨意運動控制問題就基本解決了。最后，再解決靈活、技巧、協(xié)調、高級平衡、精細、快速等更高級的問題。然后，抓住步行的三個要素：持重、平衡109

要恢復上運動神經(jīng)元調控的隨意運動，顯然必須控制下運動神經(jīng)元支配的聯(lián)合反應、共同運動、異常的姿勢反射、痙攣、交互抑制障礙等，其中特別是必須控制痙攣。痙攣的二級預防和早期痙攣的及時處理是恢復隨意運動控制的關鍵點之一。研究主動性隨意運動的恢復和研究痙攣的控制是一個問題的兩個方面。要恢復上運動神經(jīng)元調控的隨意運動，顯110(6)在不同的階段采用不同的康復方法和程序：根據(jù)軟癱期、痙攣期、后遺癥期等不同時期選擇適宜的方法，如BRUNNSTROM,BOBATH,ROOD,PNF,MRP,BFRO等方法；

(6)在不同的階段采用不同的康復方法和程序：根據(jù)軟癱期、痙攣111(7)強化的康復程序：

時間依賴性；

劑量依賴性；

(7)強化的康復程序：

時間依賴性；

劑量依112(8)綜合性康復：多種損傷（感覺-運動、言語-交流、認識-知覺、情感-心理、交感-副交感神經(jīng)、吞咽、二便等）要綜合考慮。

(8)綜合性康復：多種損傷（感覺-運動、言語-交流、認識-知113綜合性康復方法：預防性康復的方法+神經(jīng)生理學方法+功能重組的方法+臨床醫(yī)療的方法（藥物，注射等）+傳統(tǒng)中醫(yī)方法。綜合性康復方法：預防性康復的方法+神經(jīng)生理學方法+功能重組的114探討中西醫(yī)結合的康復技術和方法如針灸、中藥的止痛、促醒、調節(jié)肌張力（軟癱期提高肌張力和痙攣期降低肌張力）、促進隨意運動的恢復、治療吞咽障礙和構音障礙、治療失語癥、治療二便功能障礙、治療精神、心理和認知功能障礙等；目前的主要問題是應由經(jīng)驗醫(yī)學發(fā)展成為循證醫(yī)學。這是發(fā)展具有中國特色康復醫(yī)學的主要內(nèi)容之一。探討中西醫(yī)結合的康復技術和方法如針灸、中藥的止115(9)全面的康復：不但有身體水平的，更重要的是活動能力水

平和參與能力水平的功能康復。

(9)全面的康復：不但有身體水平的，更重要的是活動能力水

116(10)長期的康復安排：腦的可塑性是終生存在的，需要成年累月地堅持。社區(qū)康復是必須發(fā)展的。國家“十五”攻關課題。

(10)長期的康復安排：腦的可塑性是終生存在的，需要成年累月117MRA示左側頸內(nèi)動脈完