臨床醫(yī)學(xué)舒普深在不動(dòng)桿菌治療中的地位美課件

InternalUseOnlyMDR-PDR-XDRMDRMultiDrugResistantPDRPanDrugResistantXDRExtensiveDrugResistantExtremeDrugResistantInternalUseOnlyMDR-PDR-XDRInternalUseOnlyXDRPDRMDRresistanceto≥3classesofantimicrobialagentsresistancetoallbut1or2resistancetoallamongthosedrugs?availableatthetime?inmostpartsoftheworld?potentiallyeffectiveMatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122InternalUseOnlyXDRPDRMDRInternalUseOnly1.Antipseudomonalpenicillins2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides7.PolymyxinsPDRP.aeruginosa

A.baumannii

1.Antipseudomonalpenicillins2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides7.Polymyxins8.Sulbactam9.Tetracycline10.TigecyclineMatthewE.Falagas,etal.JMM,2006,55,1619–1629InternalUseOnly1.AntipseudoInternalUseOnlyCHINET耐藥監(jiān)測

2009結(jié)果

InternalUseOnlyCHINET耐藥監(jiān)測InternalUseOnlyCHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布

細(xì)菌

株數(shù)

％

細(xì)菌

株數(shù)

％

細(xì)菌

株數(shù)

％

大腸埃希菌

799225.78其他假單胞菌

3361.08羅爾斯頓菌屬

760.25克雷伯菌屬

495916.00其他嗜血桿菌

3111.00志賀菌屬

740.24銅綠假單胞菌

491215.84伯克霍爾德菌屬

3040.98普羅威登菌屬

370.12不動(dòng)桿菌屬

479615.47莫拉菌屬

2360.76博特菌屬

360.12腸桿菌屬

16845.43金桿菌屬

2080.67多源菌屬

320.10嗜麥芽窄食單胞菌

16565.34摩根菌屬

1460.47叢毛單胞菌

240.08變形桿菌屬

9072.93產(chǎn)堿桿菌

1130.36奈瑟菌屬

130.04流感嗜血桿菌

8942.88氣單胞菌屬

1130.36黃桿菌屬

120.04沙雷菌屬

3891.25沙門菌屬

990.32其他

2980.96檸檬酸桿菌屬

3451.11合計(jì)

31002100.0InternalUseOnlyCHINET耐藥監(jiān)測革蘭InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院16750株腸桿菌科

細(xì)菌耐藥率(%)抗菌藥物

耐藥

敏感

亞胺培南

1.398.4美羅培南

1.398.5厄他培南

2.496.7頭孢哌酮/舒巴坦

7.577.1哌拉西林/他唑巴坦

9.280.0阿米卡星

10.586.5頭孢他啶

22.770.8頭孢吡肟

20.270.8慶大霉素

42.056.0InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院16InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院4912株銅綠假單胞

菌耐藥率(%)耐藥率(%)

抗菌藥物

InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院49InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院4796株不動(dòng)桿菌屬

(鮑曼不動(dòng)86.8%)細(xì)菌的耐藥率(%)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略上升(14.6%vs24%)，對(duì)其他藥物耐藥率高(≥50%)兩種碳青霉烯類的耐藥率均50%或以上

耐藥率(%)

抗菌藥物

InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院47InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院12823株非發(fā)酵菌耐藥率(%)抗菌藥物

耐藥

敏感

頭孢哌酮/舒巴坦

20.558.3阿米卡星

36.359.8頭孢他啶

36.457.6頭孢吡肟

37.654.5哌拉西林/他唑巴坦

39.055.9美羅培南

41.356.0亞胺培南

44.452.9厄他培南

54.924.7環(huán)丙沙星

40.053.0InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院12InternalUseOnlyCHINET各醫(yī)院不動(dòng)桿菌屬

對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率

醫(yī)院

株數(shù)

亞胺培南

美羅培南

耐藥(%)敏感(%)耐藥(%)敏感(%)上海兒童醫(yī)院

13635.661.528.969.6廣州醫(yī)大一附院

23129.467.530.467.0重慶醫(yī)大一附院

28947.451.647.652.1上海兒科醫(yī)院

13720.772.633.364.4衛(wèi)生部北京醫(yī)院

12641.353.250.848.4上海華山醫(yī)院

64055.043.856.342.9北京協(xié)和醫(yī)院

52665.432.568.730.3甘肅省人民醫(yī)院

12320.379.720.379.7上海瑞金醫(yī)院

44845.554.045.853.5湖北同濟(jì)醫(yī)院

68652.546.253.446.1浙醫(yī)一附院

80266.532.768.531.3新疆醫(yī)大一附院

13032.562.742.754.8安徽醫(yī)大一附院

30438.056.047.351.6昆明醫(yī)大一附院

18143.555.732.765.5①各院耐藥率均有不同程度上升

②浙醫(yī)位居首位，耐藥率保持不變

InternalUseOnlyCHINET各醫(yī)院不動(dòng)桿InternalUseOnly2005-2009年CHINET監(jiān)測

不動(dòng)桿菌占革蘭陰性菌比例

不動(dòng)桿菌比例(%)

InternalUseOnly2005-2009年CInternalUseOnly不動(dòng)桿菌耐藥性(CHINET數(shù)據(jù))耐藥率(%)

InternalUseOnly不動(dòng)桿菌耐藥性(CHINInternalUseOnly2009年各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)

醫(yī)院

銅綠假單胞菌

鮑曼不動(dòng)桿菌

總株數(shù)

(％)總株數(shù)

(％)華山醫(yī)院

91.111819.6瑞金醫(yī)院

133.96014.0協(xié)和醫(yī)院

40.821342.2同濟(jì)醫(yī)院

71.4235.4浙醫(yī)一附院

122.020027.0廣州一附院

00.0189.5重醫(yī)一附院

63.662.3北京醫(yī)院

143.02727.3兒科醫(yī)院

00.000.0兒童醫(yī)院

11.01611.8甘肅人民醫(yī)院

00.054.1新疆醫(yī)大一附院

00.000.0安徽醫(yī)大一附院

123.9239.7昆明醫(yī)大一附院

72.000.0合計(jì)

85/48671.7709/416317.02008年

85/41302.1340/312010.9InternalUseOnly2009年各醫(yī)院泛耐藥株InternalUseOnly美國Detroit鮑曼不動(dòng)桿菌監(jiān)測結(jié)果

耐藥性增加伴隨著感染數(shù)上升??！

AAC,2010：2235–2238InternalUseOnly美國Detroit鮑曼不InternalUseOnly在歐洲ICU進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究

?119699例患者

?≥2天入住ICU?10個(gè)國家537個(gè)ICU?Jan1,2005～Dec31,2008?金葡菌、大腸、鮑曼、銅綠

LancetInfectDis2011;11:30–38.InternalUseOnly在歐洲ICU進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)InternalUseOnly不動(dòng)桿菌與眾不同

InternalUseOnly不動(dòng)桿菌與眾不同InternalUseOnly不動(dòng)桿菌與眾不同

InternalUseOnly不動(dòng)桿菌與眾不同InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌感染死亡率高

?鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染ICU患者死亡率＞35%?顱腦術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎死亡率可達(dá)70%?濕熱地區(qū)酗酒患者不動(dòng)桿菌引起CAP死亡率約50%1.CID2005;41:848-54.2.JAC2007;60:197-9.3.Chest2006;129:102-9.4.CID2007;45:409-15.5.BrazJInfectDis2010;14:437-440合適的起始治療能夠降低死亡率！

InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌感染死亡率高InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌感染死亡率高

Respirology(2007)12,787–791.VAP病死率(%)

P<0.05不動(dòng)桿菌或假單胞菌所致VAP其他病原體所致VAPInternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌感染死亡率高InternalUseOnly合適的起始抗生素使用降低死亡率

BrazJInfectDis2010;14:437-440所有存活患者均獲得合適治療，而死亡患者中獲得合適治療比率為69.2％

InternalUseOnly合適的起始抗生素使用降低InternalUseOnly歷史

1970年

1978年

1980年

2010年

三種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均與青霉素結(jié)構(gòu)類似(右圖：青霉素G鈉)InternalUseOnly歷史1970年197InternalUseOnly被

抑

制

不

動(dòng)

桿

菌

累

計(jì)%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.AAC1990;34(11):2256-2259舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性

按照舒巴坦計(jì)算MIC分布

InternalUseOnly被抑制不動(dòng)桿InternalUseOnly頭孢哌酮-舒巴坦與其他β-內(nèi)酰胺類抗菌活性比較

J.Clin.Microbiol.25(9):1725-1729頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)厭氧菌抗菌活性卓越

InternalUseOnly頭孢哌酮-舒巴坦與其他βInternalUseOnly舒巴坦聯(lián)合制劑臨床隊(duì)列研究

LancetInfectDis2008;8:751–62氨芐西林/舒巴坦與聯(lián)合治療對(duì)MDR所致術(shù)后腦膜炎療效相當(dāng)

頭孢哌酮/舒巴坦較亞胺培南治療MDR所致菌血癥死亡率更低

InternalUseOnly舒巴坦聯(lián)合制劑臨床隊(duì)列研InternalUseOnly舒巴坦聯(lián)合制劑臨床隊(duì)列研究

LancetInfectDis2008;8:751–62InternalUseOnly舒巴坦聯(lián)合制劑臨床隊(duì)列研InternalUseOnly頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合協(xié)同作用研究

JCM25(9):1725-1729頭孢哌酮/舒巴坦有明顯協(xié)同作用，特別對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌

InternalUseOnly頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合協(xié)同InternalUseOnlyIJAA23(2004)590–595舒巴坦聯(lián)合制劑對(duì)革蘭陰性桿菌活性研究

對(duì)于亞胺培南耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，頭孢哌酮與舒巴坦的協(xié)同作用更強(qiáng)，抗菌活性高于亞胺培南/舒巴坦

InternalUseOnlyIJAA23(200InternalUseOnly多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRAB)中樞感染

碳青霉烯類＋氨基糖苷類(靜脈或鞘內(nèi))與氨芐西林舒巴坦單藥治療療效相當(dāng)

JAC(2008)61,908–913InternalUseOnly多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MInternalUseOnly氨芐西林/舒巴坦與多粘菌素治療耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)療效比較

JAC(2008)61,1369–1375.InternalUseOnly氨芐西林/舒巴坦與多粘菌InternalUseOnly氨芐西林/舒巴坦與亞胺培南治療鮑曼不動(dòng)桿菌VAP療效比較

相似的有效率

失敗率更低

死亡率更低

CID2002;34:1425–30InternalUseOnly氨芐西林/舒巴坦與亞胺培InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南和舒巴坦

聯(lián)合作用結(jié)果及FIC值

outcomeimipenemsusceptibleisolatesimipenemresistantisolatesn%n%協(xié)同

1229.3512.2部分協(xié)同

2356.12356.1相加

512.2512.2無關(guān)

12.4819.5拮抗

00.000.0總

41100.041100.0∑FICmin

0.380.25∑FICmax

1.251.5InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南和舒InternalUseOnly美羅培南敏感菌株

美羅培南耐藥菌株

菌株數(shù)

百分比(%)菌株數(shù)

百分比(%)協(xié)同

1024.41127.5部分協(xié)同

2868.31640相加

37.31025無關(guān)

00.037.5拮抗

00.000合計(jì)

41100.040100∑FICmin

0.310.27∑FICmax

11.0681株鮑曼不動(dòng)桿菌美羅培南和舒巴坦

聯(lián)合作用結(jié)果及FIC值

InternalUseOnly美羅培南敏感菌株美羅培InternalUseOnly附加損害定義

?指由抗菌藥物治療引起的細(xì)菌生態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng)，包括：

–篩選出耐藥菌株

–篩選出MDR菌株

–篩選出致病性增加的菌株

–促進(jìn)定植以及增加感染菌株致病能力

InternalUseOnly附加損害定義?指由抗菌InternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后的革蘭陰性菌感染

?腸桿菌科細(xì)菌極少(除非為耐藥株)?碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌(尤其是不動(dòng)桿菌)明顯增加

InternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后的InternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后

?Carbapenem-ResistantEnterobacteriaceae?Carbapenem-ResistantPseudomonasaeruginosa

?Carbapenem-ResistantAcinetobacterbaumannii?Stenotrophomonasmaltophilia

?Clostridiumdifficile?MRSA?VRE?FungiInternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后InternalUseOnly?碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨(dú)立的高危因子

?應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類

YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947InternalUseOnly?碳青霉烯類的使用是IRInternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后

－

碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌

EmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacterbaumannii.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Nov.2000,p.4086–4095InternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后InternalUseOnly碳青霉烯類與MDR不動(dòng)桿菌相關(guān)性

?巴西的一項(xiàng)病例-對(duì)照研究，分析MDR不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn):–發(fā)生MDR不動(dòng)桿菌感染的患者100%使用過碳青霉烯類，與非MDR不動(dòng)桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)?另一項(xiàng)病例-對(duì)照研究發(fā)現(xiàn):

?結(jié)論:碳青霉烯類藥物是導(dǎo)致MDR不動(dòng)桿菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素

BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用過的抗菌藥物

病例組(n=30)對(duì)照組

(n=31)ORP值

碳青霉烯類

19316.12<0.001InternalUseOnly碳青霉烯類與MDR不動(dòng)桿InternalUseOnly亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素

LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2004,48:224-228

變量

OR95%CI

年齡

1.031.01-1.05Timeatrisk1.021.002-1.03入住ICU21.5410.73-43.23

亞胺培南使用

9.183.99-21.13三代頭孢的使用

2.111.13-3.95

InternalUseOnly亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿InternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后

－

碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(CR-PA)InternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后InternalUseOnlyRISKOFCR-PACARRIAGEINICUPATIENTS.PEN?AETAL.AAC,June2007,p.1967–1971碳青霉烯類抗生素暴露后

－

碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(CR-PA)InternalUseOnlyRISKOFCR-PInternalUseOnly不動(dòng)桿菌天然攜帶的β-內(nèi)酰胺酶

?AmpC酶：基礎(chǔ)的低水平表達(dá)對(duì)廣譜頭孢菌素的活性影響很小

?OXA-51型酶：處于基礎(chǔ)低水平表達(dá)的菌株對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類藥物仍然敏感

?IS(ISAba1，IS1135等)：增加染色體介導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶基因表達(dá)，介導(dǎo)AmpC酶對(duì)頭孢他啶、OXA-51為對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥

InternalUseOnly不動(dòng)桿菌天然攜帶的β-內(nèi)InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌具備碳青霉烯類抗生素

誘導(dǎo)耐藥的條件

?天然攜帶ISAba1、OXA-51基因

?ISAba1提供強(qiáng)啟動(dòng)子介導(dǎo)OXA-51高表達(dá)

?CHDLs位于細(xì)菌胞漿時(shí)活性最高

?CHDLs復(fù)合體細(xì)菌胞內(nèi)發(fā)揮較強(qiáng)分解作用

Walther-Rasmussenetal.JAC

2006;57:373-83BrownSetal.JAC2006;57:1-3存在碳青霉烯類抗生素壓力下的誘導(dǎo)耐藥可能性

InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌具備碳青霉烯InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌普遍富含外排泵

Sorichformultidrugtransporters!!InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌普遍富含外排InternalUseOnly?亞胺培南+舒巴坦臨床應(yīng)用于治療碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的療效尚缺乏很好臨床研究的證實(shí)。

LancetInfectDis2008;8:751–62InternalUseOnly?亞胺培南+舒巴坦臨床應(yīng)InternalUseOnly臨床實(shí)踐

ClinicalStudies:AgainstAB

InvivoHumanstudiesSulbactam

(aloneorcombination)

ImipenemEctivenesssimilarMousepneumonia

Ratthighabscess

Murineintraperitonealinfection

Ventilator-associatedpneumonia(MRAB)

bacteraemia

研究表明使用頭孢哌酮/舒巴坦治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，包括碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌能夠取得較好的療效，是限制碳青霉烯類抗生素過度使用的有效途徑

CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582InternalUseOnly臨床實(shí)踐ClinicaInternalUseOnly頭孢哌酮舒巴坦的優(yōu)勢

?舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的高親和力

?對(duì)ESBLs、VRE的抗生素選擇性壓力小

?舒巴坦對(duì)染色體天然攜帶AmpC酶沒有誘導(dǎo)性

CMI2008Jan;14Suppl1:185-8.InternalUseOnly頭孢哌酮舒巴坦的優(yōu)勢?InternalUseOnly頭孢哌酮/舒巴坦符合PK/PD原理

CMI2008Jan;14Suppl1:185-8.InternalUseOnly頭孢哌酮/舒巴坦符合PKInternalUseOnly混合感染—中樞感染

?西班牙兩家醫(yī)院術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎51例同時(shí)合并感染17例(33.3%)?銅綠假單胞菌5例

?表皮葡萄球菌5例

?金黃色葡萄球菌5例

?糞腸球菌2例

?陰溝腸桿菌2例

JAC(2008)61,908–913InternalUseOnly混合感染—中樞感染?西InternalUseOnly混合感染—術(shù)后感染

BMCInfectiousDiseases2010,10:196InternalUseOnly混合感染—術(shù)后感染BMInternalUseOnly不動(dòng)桿菌感染高危因素

Respirology(2007)12,787–791.其他耐藥菌感染高危因素雷同，故常需要覆蓋其他常見院內(nèi)感染菌

InternalUseOnly不動(dòng)桿菌感染高危因素RInternalUseOnly策略性選擇抗菌藥物的條件

?廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細(xì)菌

?對(duì)主要(被干預(yù))耐藥細(xì)菌有效：如產(chǎn)ESBL菌、VRE等

?不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌(結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異)?已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性

?臨床干預(yù)有效的依據(jù)

?符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則

InternalUseOnly策略性選擇抗菌藥物的條件InternalUseOnlyTakeHome?MDRAB臨床分離率高

?MDRAB感染患者總體死亡率高，對(duì)早期覆蓋鮑曼不動(dòng)感染的治療提出更高要求

?MDRAB分離患者預(yù)示病情危重，常為混合感染，常見合并菌為銅綠、肺克、大腸等，治療時(shí)需要覆蓋

?含舒巴坦制劑抗生素附加損害小為臨床廣泛證實(shí)的MDRAB感染治療藥物

InternalUseOnlyTakeHome?MInternalUseOnlyMDR-PDR-XDRMDRMultiDrugResistantPDRPanDrugResistantXDRExtensiveDrugResistantExtremeDrugResistantInternalUseOnlyMDR-PDR-XDRInternalUseOnlyXDRPDRMDRresistanceto≥3classesofantimicrobialagentsresistancetoallbut1or2resistancetoallamongthosedrugs?availableatthetime?inmostpartsoftheworld?potentiallyeffectiveMatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122InternalUseOnlyXDRPDRMDRInternalUseOnly1.Antipseudomonalpenicillins2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides7.PolymyxinsPDRP.aeruginosa

A.baumannii

1.Antipseudomonalpenicillins2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides7.Polymyxins8.Sulbactam9.Tetracycline10.TigecyclineMatthewE.Falagas,etal.JMM,2006,55,1619–1629InternalUseOnly1.AntipseudoInternalUseOnlyCHINET耐藥監(jiān)測

2009結(jié)果

InternalUseOnlyCHINET耐藥監(jiān)測InternalUseOnlyCHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布

細(xì)菌

株數(shù)

％

細(xì)菌

株數(shù)

％

細(xì)菌

株數(shù)

％

大腸埃希菌

799225.78其他假單胞菌

3361.08羅爾斯頓菌屬

760.25克雷伯菌屬

495916.00其他嗜血桿菌

3111.00志賀菌屬

740.24銅綠假單胞菌

491215.84伯克霍爾德菌屬

3040.98普羅威登菌屬

370.12不動(dòng)桿菌屬

479615.47莫拉菌屬

2360.76博特菌屬

360.12腸桿菌屬

16845.43金桿菌屬

2080.67多源菌屬

320.10嗜麥芽窄食單胞菌

16565.34摩根菌屬

1460.47叢毛單胞菌

240.08變形桿菌屬

9072.93產(chǎn)堿桿菌

1130.36奈瑟菌屬

130.04流感嗜血桿菌

8942.88氣單胞菌屬

1130.36黃桿菌屬

120.04沙雷菌屬

3891.25沙門菌屬

990.32其他

2980.96檸檬酸桿菌屬

3451.11合計(jì)

31002100.0InternalUseOnlyCHINET耐藥監(jiān)測革蘭InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院16750株腸桿菌科

細(xì)菌耐藥率(%)抗菌藥物

耐藥

敏感

亞胺培南

1.398.4美羅培南

1.398.5厄他培南

2.496.7頭孢哌酮/舒巴坦

7.577.1哌拉西林/他唑巴坦

9.280.0阿米卡星

10.586.5頭孢他啶

22.770.8頭孢吡肟

20.270.8慶大霉素

42.056.0InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院16InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院4912株銅綠假單胞

菌耐藥率(%)耐藥率(%)

抗菌藥物

InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院49InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院4796株不動(dòng)桿菌屬

(鮑曼不動(dòng)86.8%)細(xì)菌的耐藥率(%)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略上升(14.6%vs24%)，對(duì)其他藥物耐藥率高(≥50%)兩種碳青霉烯類的耐藥率均50%或以上

耐藥率(%)

抗菌藥物

InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院47InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院12823株非發(fā)酵菌耐藥率(%)抗菌藥物

耐藥

敏感

頭孢哌酮/舒巴坦

20.558.3阿米卡星

36.359.8頭孢他啶

36.457.6頭孢吡肟

37.654.5哌拉西林/他唑巴坦

39.055.9美羅培南

41.356.0亞胺培南

44.452.9厄他培南

54.924.7環(huán)丙沙星

40.053.0InternalUseOnly2009年14家醫(yī)院12InternalUseOnlyCHINET各醫(yī)院不動(dòng)桿菌屬

對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率

醫(yī)院

株數(shù)

亞胺培南

美羅培南

耐藥(%)敏感(%)耐藥(%)敏感(%)上海兒童醫(yī)院

13635.661.528.969.6廣州醫(yī)大一附院

23129.467.530.467.0重慶醫(yī)大一附院

28947.451.647.652.1上海兒科醫(yī)院

13720.772.633.364.4衛(wèi)生部北京醫(yī)院

12641.353.250.848.4上海華山醫(yī)院

64055.043.856.342.9北京協(xié)和醫(yī)院

52665.432.568.730.3甘肅省人民醫(yī)院

12320.379.720.379.7上海瑞金醫(yī)院

44845.554.045.853.5湖北同濟(jì)醫(yī)院

68652.546.253.446.1浙醫(yī)一附院

80266.532.768.531.3新疆醫(yī)大一附院

13032.562.742.754.8安徽醫(yī)大一附院

30438.056.047.351.6昆明醫(yī)大一附院

18143.555.732.765.5①各院耐藥率均有不同程度上升

②浙醫(yī)位居首位，耐藥率保持不變

InternalUseOnlyCHINET各醫(yī)院不動(dòng)桿InternalUseOnly2005-2009年CHINET監(jiān)測

不動(dòng)桿菌占革蘭陰性菌比例

不動(dòng)桿菌比例(%)

InternalUseOnly2005-2009年CInternalUseOnly不動(dòng)桿菌耐藥性(CHINET數(shù)據(jù))耐藥率(%)

InternalUseOnly不動(dòng)桿菌耐藥性(CHINInternalUseOnly2009年各醫(yī)院泛耐藥株數(shù)

醫(yī)院

銅綠假單胞菌

鮑曼不動(dòng)桿菌

總株數(shù)

(％)總株數(shù)

(％)華山醫(yī)院

91.111819.6瑞金醫(yī)院

133.96014.0協(xié)和醫(yī)院

40.821342.2同濟(jì)醫(yī)院

71.4235.4浙醫(yī)一附院

122.020027.0廣州一附院

00.0189.5重醫(yī)一附院

63.662.3北京醫(yī)院

143.02727.3兒科醫(yī)院

00.000.0兒童醫(yī)院

11.01611.8甘肅人民醫(yī)院

00.054.1新疆醫(yī)大一附院

00.000.0安徽醫(yī)大一附院

123.9239.7昆明醫(yī)大一附院

72.000.0合計(jì)

85/48671.7709/416317.02008年

85/41302.1340/312010.9InternalUseOnly2009年各醫(yī)院泛耐藥株InternalUseOnly美國Detroit鮑曼不動(dòng)桿菌監(jiān)測結(jié)果

耐藥性增加伴隨著感染數(shù)上升！！

AAC,2010：2235–2238InternalUseOnly美國Detroit鮑曼不InternalUseOnly在歐洲ICU進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究

?119699例患者

?≥2天入住ICU?10個(gè)國家537個(gè)ICU?Jan1,2005～Dec31,2008?金葡菌、大腸、鮑曼、銅綠

LancetInfectDis2011;11:30–38.InternalUseOnly在歐洲ICU進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)InternalUseOnly不動(dòng)桿菌與眾不同

InternalUseOnly不動(dòng)桿菌與眾不同InternalUseOnly不動(dòng)桿菌與眾不同

InternalUseOnly不動(dòng)桿菌與眾不同InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌感染死亡率高

?鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染ICU患者死亡率＞35%?顱腦術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎死亡率可達(dá)70%?濕熱地區(qū)酗酒患者不動(dòng)桿菌引起CAP死亡率約50%1.CID2005;41:848-54.2.JAC2007;60:197-9.3.Chest2006;129:102-9.4.CID2007;45:409-15.5.BrazJInfectDis2010;14:437-440合適的起始治療能夠降低死亡率！

InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌感染死亡率高InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌感染死亡率高

Respirology(2007)12,787–791.VAP病死率(%)

P<0.05不動(dòng)桿菌或假單胞菌所致VAP其他病原體所致VAPInternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌感染死亡率高InternalUseOnly合適的起始抗生素使用降低死亡率

BrazJInfectDis2010;14:437-440所有存活患者均獲得合適治療，而死亡患者中獲得合適治療比率為69.2％

InternalUseOnly合適的起始抗生素使用降低InternalUseOnly歷史

1970年

1978年

1980年

2010年

三種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均與青霉素結(jié)構(gòu)類似(右圖：青霉素G鈉)InternalUseOnly歷史1970年197InternalUseOnly被

抑

制

不

動(dòng)

桿

菌

累

計(jì)%舒巴坦的濃度μg/mlFASSRJ,etal.AAC1990;34(11):2256-2259舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性

按照舒巴坦計(jì)算MIC分布

InternalUseOnly被抑制不動(dòng)桿InternalUseOnly頭孢哌酮-舒巴坦與其他β-內(nèi)酰胺類抗菌活性比較

J.Clin.Microbiol.25(9):1725-1729頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)厭氧菌抗菌活性卓越

InternalUseOnly頭孢哌酮-舒巴坦與其他βInternalUseOnly舒巴坦聯(lián)合制劑臨床隊(duì)列研究

LancetInfectDis2008;8:751–62氨芐西林/舒巴坦與聯(lián)合治療對(duì)MDR所致術(shù)后腦膜炎療效相當(dāng)

頭孢哌酮/舒巴坦較亞胺培南治療MDR所致菌血癥死亡率更低

InternalUseOnly舒巴坦聯(lián)合制劑臨床隊(duì)列研InternalUseOnly舒巴坦聯(lián)合制劑臨床隊(duì)列研究

LancetInfectDis2008;8:751–62InternalUseOnly舒巴坦聯(lián)合制劑臨床隊(duì)列研InternalUseOnly頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合協(xié)同作用研究

JCM25(9):1725-1729頭孢哌酮/舒巴坦有明顯協(xié)同作用，特別對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌

InternalUseOnly頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合協(xié)同InternalUseOnlyIJAA23(2004)590–595舒巴坦聯(lián)合制劑對(duì)革蘭陰性桿菌活性研究

對(duì)于亞胺培南耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，頭孢哌酮與舒巴坦的協(xié)同作用更強(qiáng)，抗菌活性高于亞胺培南/舒巴坦

InternalUseOnlyIJAA23(200InternalUseOnly多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRAB)中樞感染

碳青霉烯類＋氨基糖苷類(靜脈或鞘內(nèi))與氨芐西林舒巴坦單藥治療療效相當(dāng)

JAC(2008)61,908–913InternalUseOnly多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MInternalUseOnly氨芐西林/舒巴坦與多粘菌素治療耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)療效比較

JAC(2008)61,1369–1375.InternalUseOnly氨芐西林/舒巴坦與多粘菌InternalUseOnly氨芐西林/舒巴坦與亞胺培南治療鮑曼不動(dòng)桿菌VAP療效比較

相似的有效率

失敗率更低

死亡率更低

CID2002;34:1425–30InternalUseOnly氨芐西林/舒巴坦與亞胺培InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南和舒巴坦

聯(lián)合作用結(jié)果及FIC值

outcomeimipenemsusceptibleisolatesimipenemresistantisolatesn%n%協(xié)同

1229.3512.2部分協(xié)同

2356.12356.1相加

512.2512.2無關(guān)

12.4819.5拮抗

00.000.0總

41100.041100.0∑FICmin

0.380.25∑FICmax

1.251.5InternalUseOnly鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南和舒InternalUseOnly美羅培南敏感菌株

美羅培南耐藥菌株

菌株數(shù)

百分比(%)菌株數(shù)

百分比(%)協(xié)同

1024.41127.5部分協(xié)同

2868.31640相加

37.31025無關(guān)

00.037.5拮抗

00.000合計(jì)

41100.040100∑FICmin

0.310.27∑FICmax

11.0681株鮑曼不動(dòng)桿菌美羅培南和舒巴坦

聯(lián)合作用結(jié)果及FIC值

InternalUseOnly美羅培南敏感菌株美羅培InternalUseOnly附加損害定義

?指由抗菌藥物治療引起的細(xì)菌生態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng)，包括：

–篩選出耐藥菌株

–篩選出MDR菌株

–篩選出致病性增加的菌株

–促進(jìn)定植以及增加感染菌株致病能力

InternalUseOnly附加損害定義?指由抗菌InternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后的革蘭陰性菌感染

?腸桿菌科細(xì)菌極少(除非為耐藥株)?碳青霉烯類抗生素耐藥非發(fā)酵菌(尤其是不動(dòng)桿菌)明顯增加

InternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后的InternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后

?Carbapenem-ResistantEnterobacteriaceae?Carbapenem-ResistantPseudomonasaeruginosa

?Carbapenem-ResistantAcinetobacterbaumannii?Stenotrophomonasmaltophilia

?Clostridiumdifficile?MRSA?VRE?FungiInternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后InternalUseOnly?碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨(dú)立的高危因子

?應(yīng)策略性地選用碳青霉烯類

YeJJ,etal.PLoSOne.2010Apr1;5(4):e9947InternalUseOnly?碳青霉烯類的使用是IRInternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后

－

碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌

EmergenceandRapidSpreadofCarbapenemResistanceduringaLargeandSustainedHospitalOutbreakofMultiresistantAcinetobacterbaumannii.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,Nov.2000,p.4086–4095InternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后InternalUseOnly碳青霉烯類與MDR不動(dòng)桿菌相關(guān)性

?巴西的一項(xiàng)病例-對(duì)照研究，分析MDR不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn):–發(fā)生MDR不動(dòng)桿菌感染的患者100%使用過碳青霉烯類，與非MDR不動(dòng)桿菌感染患者具有顯著性差異(P<0.001)?另一項(xiàng)病例-對(duì)照研究發(fā)現(xiàn):

?結(jié)論:碳青霉烯類藥物是導(dǎo)致MDR不動(dòng)桿菌產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素

BrazJInfectDis.2005Aug;9(4):301-9.ClinMicrobiolInfect.2005Jul;11(7):540-6.使用過的抗菌藥物

病例組(n=30)對(duì)照組

(n=31)ORP值

碳青霉烯類

19316.12<0.001InternalUseOnly碳青霉烯類與MDR不動(dòng)桿InternalUseOnly亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素

LeeS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2004,48:224-228

變量

OR95%CI

年齡

1.031.01-1.05Timeatrisk1.021.002-1.03入住ICU21.5410.73-43.23

亞胺培南使用

9.183.99-21.13三代頭孢的使用

2.111.13-3.95

InternalUseOnly亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿InternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后

－

碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(CR-PA)InternalUseOnly碳青霉烯類抗生素暴露后InternalUseOnlyRISKOFCR-PACARRIAGEINICUPATIENTS.PEN?AETAL.AAC,June2007,p.1967–1971碳青霉烯類抗生素暴露后

－

碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌(CR-PA)InternalUseOnlyRISKOFCR-PInternalUseOnly不動(dòng)桿菌天然攜帶的β-內(nèi)酰胺酶

?AmpC酶：基礎(chǔ)的低水平表達(dá)對(duì)廣譜頭孢菌素的活性影響很小

?OXA-51型酶：處于基礎(chǔ)