2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試測(cè)驗(yàn)?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）1

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試測(cè)驗(yàn)?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）一.綜合考核題庫(kù)(共40題)1.請(qǐng)指出心尖區(qū)內(nèi)聽診有何異常？

A、早搏

B、心房撲動(dòng)

C、三聯(lián)律

D、竇性心律不齊

E、心房顫動(dòng)

正確答案:E2.男性，59歲，高熱、咳嗽、胸悶二天。診斷：

A、右中葉肺癌

B、右中葉肺不張

C、右中葉肺炎

D、右下胸膜肥厚

E、氣胸

正確答案:C3.病史采集

簡(jiǎn)要病史：男性，30歲，大便帶鮮血3天。

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

正確答案:初步診斷：內(nèi)痔出血。（總分15分）

（一）問診內(nèi)容（13分）

(1)現(xiàn)病史（10分）

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）

①便血情況（量、次數(shù)、性質(zhì)）。（3分）

②誘發(fā)因素及有無腹脹、腹痛和肛門部疼痛等伴隨癥狀。（2分）

③有無大便習(xí)慣改變。（2分）

④食欲、小便、睡眠和體重變化情況。（1分）

2．診療經(jīng)過（2分）

①內(nèi)科診療情況。（1分）

②肛腸治療效果。（1分）

(2)相關(guān)病史（3分）

1．有無肛腸病史。（2分）

2．有無藥物過敏史。（1分）

（三）問診技巧（2分）

(1)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）

(2)能夠圍繞病情詢問。（0.5分）

(3)問診的語言恰當(dāng)。（0.5分）4.臨床情景：患者，男性，47歲，高空墜落，聽診為要求：請(qǐng)將患者（醫(yī)學(xué)摸擬人）搬運(yùn)至救護(hù)車上?？荚嚂r(shí)間：11分鐘

正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）一、檢測(cè)患者生命征（口述）（2分）。二、現(xiàn)場(chǎng)選擇搬運(yùn)工具，準(zhǔn)備木板或門板搬運(yùn)（2分）三、搬運(yùn)操作方法（整個(gè)過程）（一）三人（或四人）站在患者同一側(cè)（1分）。（二）搬運(yùn)的數(shù)人同時(shí)用力（2分）。（三）施以平托法使患者平直移到木板或門板上（3分）（禁用摟抱或一個(gè)抬頭，一個(gè)抬足的搬運(yùn)方法，若發(fā)現(xiàn)此類情況不能得分）（四）固定：用帶子將患者固定在木板或門板上（一般用4條帶子），胸、口管水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1條帶子將患者綁在木板或門板上（4分，每根帶子固定正確得1分）。四、提問（2分）（一）如果患者伴有頸椎損傷，搬運(yùn)時(shí)還應(yīng)注意什么（1分）？答：專人托住其頭部并向頭端牽引，使頭、頸隨軀干一同移動(dòng)，與其余人協(xié)調(diào)一致將患者平直地抬到硬板上。頸椎受傷搬運(yùn)如圖，采取上面姿勢(shì)不得分。（三） 脊柱損傷患者的搬運(yùn)原則是什么？為什么（1分）？答：保持患者脊柱伸直拉，嚴(yán)禁脊柱彎曲，避免出現(xiàn)或加重脊髓損傷。五、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）搬運(yùn)前能以和藹的態(tài)度告知患者搬運(yùn)的目的，取得患者的配合，消除焦慮緊張情緒，搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)。搬運(yùn)結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。采取上面姿勢(shì)不得分5.肝臟觸診和肝上下徑叩診測(cè)量（18分）

正確答案:(1)肝臟觸診（12分）；

①告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。（2分）

②單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計(jì)肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時(shí)，手指壓向腹深部，再次吸氣時(shí)，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動(dòng)，直到觸及肝緣或肋緣為止（6分）。

③雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。（4分）

(2)肝上下徑叩診測(cè)量方法正確（4分）；

①沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)至濁音時(shí)即為肝上界。（2分）

②測(cè)量肝上界（該肋間上緣）至肝下緣（或肋緣）的垂直距離。（2分）

(3)提問（2個(gè)）（2分）

①肝上下徑正常值是多少？（1分）

答：9～11Cm。

②右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容？（1分）

答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無結(jié)節(jié)、壓痛。6.急性心肌梗死糖尿病2型［病例摘要］男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕啰音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb134g/L，WBC9.6×10/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250×10/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮體(-)，鏡檢(-)

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷

1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭

2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）3.糖尿病2型

(二)診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕啰音

3.高血壓?、笃冢?級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

二、鑒別診斷(5分)

1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動(dòng)脈瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心電圖、心肌酶譜2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?/p>

四、治療原則(3分)

1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑

3.溶栓和抗凝治療4.糖尿病治療可加用胰島素5.高血壓暫不處理，注意觀察7.病史：女性，65歲，摔傷40分鐘。診斷：

A、右尺骨骨折

B、左橈骨骨折

C、左肱骨骨折

D、左肱骨骨質(zhì)疏松

E、左尺骨骨折

正確答案:C8.患者系一位建筑工人，45歲，不慎從15米高處跌下，疑脊柱損傷，你正好在現(xiàn)場(chǎng)請(qǐng)你實(shí)施脊柱損傷的搬運(yùn)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）(20分)

正確答案:(1)能敘述脊柱損傷搬運(yùn)原則（2分）

保持模擬人脊柱伸直位嚴(yán)禁彎屈。

(2)就地取材（2分）

木板床或硬質(zhì)平板擔(dān)架。

(3)搬運(yùn)操作方法正確（14分）

測(cè)血壓

用木板或門板搬運(yùn)（2分）。

搬運(yùn)時(shí)必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)，三人或四人施以平托法使模擬人平穩(wěn)移到木板上（可以邊口述邊示范操作）（6分）；（禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運(yùn)方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分！）

在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子把傷員固定在木板或硬質(zhì)門板上，使傷員不能左右轉(zhuǎn)動(dòng)、移動(dòng)(6分)；(一般用4條帶子；胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1條帶子將傷員綁在硬質(zhì)擔(dān)架上)

(4)提問：如果伴有頸椎損傷病員的搬運(yùn)還應(yīng)注意什么?，(2分)

答：一人托住其頭部，其余人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬到擔(dān)架上或木板上，然后頭部的左右兩側(cè)用軟枕或衣報(bào)等物固定。9.病史：男性，53歲，咳嗽、體重減輕4個(gè)月。診斷：

A、左下肺炎

B、左下包裹性積液

C、正常胸片

D、左下肺結(jié)核

E、左下肺癌

正確答案:E10.腹部血管雜音聽診（2分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）被檢者取仰臥位，考生站在被檢查者右側(cè)。（二）聽診部位正確（1分）將聽診器體件置于臍周部主動(dòng)脈（0.5分）和臍部?jī)蓚?cè)上方腎動(dòng)脈進(jìn)行聽診（0.5分）（如圖2-4-43、2-4-44）。（三）口述檢查結(jié)果正確（0.5分）被檢查者未聽及主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及靜脈血管雜音。提問：1.怎樣才算腸鳴音消失？（1分）答案：3～5分鐘聽不到腸鳴音。2.如何區(qū)別動(dòng)脈性和靜脈性血管雜音？（1分）答案：動(dòng)脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。3.腹中線部位聽至4動(dòng)脈性血管雜音要考慮什么？如何進(jìn)一步檢查？（1分）答案：腹主動(dòng)脈瘤（可觸及-搏動(dòng)性腫塊）或腹主動(dòng)脈狹窄（下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失）。4.腹部膨隆可見于什么情況？（1分）答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣5.腹部凹陷可見于什么情況？（1分）答：消耗性疾病，腫瘤6.炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點(diǎn)？（1分）答：活動(dòng)度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等右肋緣下觸及肝緣時(shí)要注意哪些內(nèi)容？（1分）答：肝緣聚肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無結(jié)節(jié)、壓痛、7.脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？（1分）答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度8.胃泡鼓占區(qū)（traube區(qū)）消失說明什么問題？答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長(zhǎng)徑為5～13cm.橫徑為2.7～10cm，若鼓音區(qū)明濕縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大等。11.辨別腹壁曲張靜脈的血流方向（以被檢者手臂靜脈為檢查部位，考生邊做邊口述）（4分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢(shì)正確（1分）被檢者取仰臥位，考生站在被檢者右側(cè)。（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（3分）考生將示指和中指并攏放在曲張的腹壁靜脈上，一只手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離（約2～3cm）放松該手指，另一手指緊壓不動(dòng)，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端（1.5分）。再用同法放松另一手指，觀察靜脈充盈速度，若無明顯充盈，則確定上述血流方向判斷（1.5分）（如圖2-4-6）1.提問（2分）請(qǐng)說出腹壁靜脈水母頭樣改變的體征特點(diǎn)及臨床意義。答：腹壁靜脈水母樣改變是指臍部可見到曲張靜脈呈四周放射狀改變（1分），常見于顯著門脈高壓（1分）。2.提問（2分）門脈高壓癥患者腹壁靜脈曲張時(shí)檢查靜脈血流方向有何特點(diǎn)？答：臍以上血流方向由下至上（1分），臍以下靜脈血流方向由上而下（1分）（如圖2-4-7）。3.腹部膨隆可見于什么情況？（1分）答案：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。4.腹部凹陷可見于什么情況？（1分）答案：消耗性疾病，腫瘤。5.門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）答案：門靜脈阻塞引起門脈高壓而形成側(cè)枝循環(huán)時(shí)，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱海蛇頭，又名水母頭。血流方向：臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。下腔靜脈阻塞時(shí)，曲張的靜脈大部分布在腹壁兩側(cè)及背后，臍部上、下的腹壁靜脈血流方向均為自下而上（如圖2-4-8）。上腔靜脈阻塞時(shí)，臍部上、下腹壁靜脈血流方向均為由上而下（如圖2-4-9）。正常情況下臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)入上腔靜脈回流入心臟；臍水平線以下的腹壁靜脈自上向下經(jīng)大隱靜脈流入下腔靜脈回流入心臟。判斷血流方向：用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉的.曲張靜脈，向兩端推擠血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察血液從何端流入而使血管充盈，即可判斷血流方向（如圖2-4-10）。12.病歷摘要男性，47歲，間斷性胸骨后痛2年，加重半年?；颊?年前開始間斷出現(xiàn)胸骨后痛，多于飽餐后或平臥時(shí)發(fā)生，常伴反酸、噯氣，未予重視。近半年上述癥狀發(fā)作頻繁，無放射痛及吞咽困難，自服“法莫替丁”后癥狀可改善，食欲良好，大便不通暢，小便及睡眠均正常，體重增加，既往無高血壓、心臟病及呼吸系統(tǒng)疾病史。吸煙10年，每日1包，飲酒1年，飲白酒1～2兩/日，無腫瘤家族史。查體：T36℃，P76次/分，R16次/分，BP125/80mmHg，超力體型，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，WBC7.0×10/L，分類正常，Plt200×10/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-），心電圖，胸部X線片無異常。

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷胃食管反流病（2分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.中年患者，慢性病程，有長(zhǎng)期吸煙、飲酒史、無高血壓及心臟病病史（1分）

2.主要癥狀：常于飽餐或平臥后出現(xiàn)胸痛伴反酸，無吞咽困難及放射痛，食欲良好（3分）

3.超力體型，心肺查體無異常（1分）

4.血、糞常規(guī)檢查正常，心電圖，胸部X線片無異常（2分）

二、鑒別診斷（4分）

1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?分）

2.食管腫瘤（2分）

三、進(jìn)一步檢查（5分）

1.胃鏡或上消化道鋇劑造影檢查（2.5分）

2.必要時(shí)行食管pH（或阻抗）監(jiān)測(cè)（1.5分）

3.復(fù)查心電圖，必要時(shí)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（1分）

四、治療原則（4分）

1.改善生活方式，減少煙酒用量（1分）

2.藥物治療：合理應(yīng)用抑酸劑，可酌情加用促胃腸動(dòng)力劑（2.5分）

3.若有適應(yīng)證，可考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療（0.5分）13.臨床情景：患者，男性，56歲，膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)尿潴留。

要求：請(qǐng)用foley導(dǎo)尿管為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）留置導(dǎo)尿。

考試時(shí)間：11分鐘

正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何步驟違反無菌操作原則，一處扣12分）一、操作前準(zhǔn)備（2分）（一）囑患者取仰臥位（1分）。（二）戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）二、清潔外陰（2分）（一）用肥皂棉球清洗患者陰莖及陰囊（1分）（二）需翻開包皮清洗（1分）（三）清毒、戴手套、鋪巾（3分）三、消毒戴手套鋪巾（一）用碘伏等清毒棉球，自尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭，消毒至陰莖周圍，消毒2～3遍（1分）（二）戴無菌手套（1分）（三）鋪洞巾，僅暴露陰莖（1分）四、插導(dǎo)尿管（9分）（一）用無菌潤(rùn)滑油涂抹導(dǎo)尿管前端（1分），導(dǎo)尿管末端用備管鉗夾閉，將導(dǎo)尿管末端置于消毒彎盤中（1分）。（二）以左手拇指、示指提起陰莖（2分）（三）右手持鑷子將導(dǎo)尿管慢慢插入尿道約15～20cm（2分）（四）松開血管鉗，見尿液流出（1分）（五）緩慢退出至無尿液流出時(shí)，再插約2cm（1分）（六）導(dǎo)尿管末端接引流袋，用膠布固定導(dǎo)尿管于陰莖及周圍皮膚上（1分）。五、提問（2分）（一）為男性患者導(dǎo)尿，為什么要將陰莖提起？（1分）答：因?yàn)槟行阅虻垒^長(zhǎng)，有兩個(gè)彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎，提起陰莖到一定角度可方便導(dǎo)尿管插入。（二）導(dǎo)尿術(shù)后的適應(yīng)癥有哪些（1分）？答：尿潴留：泌尿系統(tǒng)手術(shù)后：急性腎衰竭記錄尿量；不明原因少尿無尿并可疑尿路梗阻者；膀胱沖洗：盆腔器官術(shù)前準(zhǔn)備等（答出1項(xiàng)得0.25分，答出4項(xiàng)即可）。六、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者導(dǎo)尿術(shù)的目的，以便取得患者的配合，操作時(shí)注意無菌觀念，動(dòng)作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)（1分）。（二）著裝（工作服）整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。14.一位姓萬的醫(yī)生和病人家屬為一點(diǎn)小事發(fā)生口角，家屬第二天提出換病房，不要萬醫(yī)生做管床醫(yī)生，問該如何做：

A、同意換病房，并讓劉醫(yī)生管床

B、不同意換醫(yī)生換病床，和病人解釋

C、做病人家屬的思想工作，說明萬醫(yī)生的優(yōu)點(diǎn)

D、萬醫(yī)生道歉，并同意換病房

E、動(dòng)員病人出院

正確答案:D15.女性，49歲，有肺結(jié)核病史12年，出現(xiàn)胸痛，低熱1周，腋中線下側(cè)胸壁聽診有何異常？

A、濕啰音

B、干啰音

C、心包摩擦音

D、支氣管呼吸音

E、胸膜摩擦音

正確答案:E16.急性心衰體查時(shí)注意？

正確答案:（根據(jù)病人的病情決定查體是否完整，可先進(jìn)行必要的查體，而不是要求病人平臥完成所有的內(nèi)容。因?yàn)檫@樣平臥過久病人的癥狀會(huì)加重。還要注意防止感冒，男女病人檢查時(shí)注意保護(hù)隱私。）17.患者男性，二天前被埋在地里的利器劃破右足底，曾來院擴(kuò)創(chuàng)包扎，注射破傷風(fēng)抗毒素。今來院復(fù)診換藥（需戴無菌手套，在醫(yī)學(xué)模擬人上進(jìn)行操作）(20分)

正確答案:(1)取、開換藥包正確（防止污染包內(nèi)物品）（2分）；

(2)戴無菌手套（5分）。

打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（3分）

(3)傷口處理正確（9分）

清除壞死組織，使傷口暴露，引流通暢。（3分）

用3%雙氧水沖洗，直至傷口深處。（3分）

1：5000高錳酸鉀液浸濕敷料蓋住傷口。（3分）

(4)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長(zhǎng)度適中（2分）；

(5)提問：為什么一定要用雙氧水消毒沖洗？（2分）

答：因?yàn)橐捎衅苽L(fēng)桿菌感染，破傷風(fēng)桿菌是厭氧菌，用雙氧水消毒可以殺滅破傷風(fēng)桿菌。18.胸膜摩擦感檢查（須口述檢查內(nèi)容）（2分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢(shì)正確（0.5分）考生將手掌平放于被檢查者前下側(cè)胸部或腋中線第5、6肋間處（0.5分），囑被檢查者深慢呼吸，注意吸氣相和呼氣相時(shí)有無如皮革互相摩擦的感覺（0.5分），囑被檢查者屏住呼吸，重復(fù)前述檢查（0.5分）（如圖2-3-22）。提問：①一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)較對(duì)側(cè)減弱，考慮什么？（1分）答案：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。②一側(cè)胸部語顫增強(qiáng)常見于什么??？（1分）答案：大葉性肺炎實(shí)變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。③一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么??？（1分）答案：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。19.患者70歲男性，腦出血，昏迷，正在搶救中，因呼吸道中有痰液，需清理呼吸道，改善通氣功能，現(xiàn)請(qǐng)你施行電動(dòng)吸引器吸痰術(shù)（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作，提示：操作前注意器材準(zhǔn)備）(20分)

正確答案:(1)操作前準(zhǔn)備(2分)；

電動(dòng)吸引器1架、多頭電插板、治療盤、1次性吸痰管若干、鑷子、紗布、彎盤、開口器、壓舌板等。

(2)裝置吸痰器操作正確（4分）；

接上電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。

(3)模擬人體位正確（4分）；

半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開口器或壓舌板幫助啟開口腔。

(4)吸痰過程操作正確（8分）；

操作者戴手套，折疊吸痰管末端，吸痰管從鼻孔插入（或由口頰部插入）至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢(shì)插入氣管，插入一定深度時(shí)放開導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動(dòng)作輕柔。（4分）

一次吸痰持續(xù)時(shí)間<15秒，插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，操作流暢（4分）。

(5)提問：吸痰術(shù)注意事項(xiàng)(2分)

答：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管每次更換；吸痰過程密切觀察痰液及病人呼吸情況；定時(shí)吸痰，如發(fā)現(xiàn)排痰不暢，及時(shí)吸痰。20.男醫(yī)生檢查女病人需要注意什么？

正確答案:（檢查敏感部位，要有一位女醫(yī)生陪同，注意遮蔽，不得和女病人過分攀談，聊天。不得進(jìn)行不必要的檢查，過分的檢查。）21.簡(jiǎn)要病史：女性，60歲，右上腹疼痛伴發(fā)熱2天，面色蒼白，煩躁3小時(shí)。

要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

正確答案:初步診斷：外科感染性休克（化膿性膽囊炎）。（總分15分）

（一）現(xiàn)病史（10分）

1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。（8分）

①腹痛的部位、性質(zhì)、程度、有無放射性、誘因及緩解疼痛的方式。（2分）

②試表，體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)。（2分）

③伴隨癥狀：黃疸、腹瀉、瘙癢、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、少尿。（2分）

④是否測(cè)量過血壓，血壓值多少。（1分）

⑤飲食、睡眠、二便、體重變化情況。（1分）

2．診療經(jīng)過（2分）

①是否到過醫(yī)院就診，做過哪些檢查。（1分）

②治療情況如何。（1分）

（二）相關(guān)病史（3分）

1．有無藥物過敏史。（1分）

2．有無膽道系統(tǒng)疾病、膽結(jié)石史。（1分）

3．有無潰瘍病史。（1分）

（三）問診技巧（2分）

(1)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）

(2)能夠圍繞病情詢問。（0.5分）

(3)問診的語言恰當(dāng)。（0.5分）22.女性，39歲，胸痛伴發(fā)熱、咳嗽4天。診斷：

A、右肺結(jié)核

B、右上肺癌

C、右肺炎

D、氣胸

E、正常胸片

正確答案:C23.腹部視診（方法、內(nèi)容，并需在腹部指出體表標(biāo)志與分區(qū)）（18分）

正確答案:(1)考生口述并在人體上指出腹部體檢時(shí)的體表標(biāo)志及分區(qū)（6分）

肋弓下緣（0.5分）、腹上角（0.5分）、腹中線（0.5分）、腹直肌外緣（0.5分），髂前上棘（0.5分）、腹股溝（0.5分）、臍（0.5分）及分區(qū)（2.5分）：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。

(2)視診方法正確（4分）；

①被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹。（2分）

②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。（2分）

(3)能表述視診主要內(nèi)容（6分）。

①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。（2分）

②呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波。（2分）

③皮疹、瘢痕、疝等。（2分）

(4)提問（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）

①腹部膨隆可見于什么情況？（1分）

答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。

②腹部凹陷可見于什么情況？（1分）

答：消耗性疾病，腫瘤。

③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）24.臨床情景：患者，男性，41歲。因粘連性腸梗阻入院，現(xiàn)平臥于病床上等待治療要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人或模擬設(shè)備）插胃管（不要求接引流器具）。

考試時(shí)間：11分鐘

正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何步驟違反無菌操作原則，一處扣2分）

一、準(zhǔn)備工作（2分）

（一）向患者解釋操作目的及配合方法，協(xié)助患者取半臥位，戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）。

（二）物品準(zhǔn)備：盛水的治療碗、胃管、手套、棉簽、紗布、治療巾、20ml注射器、石蠟油、彎盤、別針、聽診器和膠布等（1分）。

二、操作步驟（8分）

（一）戴手套，鋪治療巾。置彎盤于患者口角旁（2分）。

（二）檢查鼻腔，用濕棉簽清洗鼻孔（1分）

（三）取出胃管，測(cè)量需要插入的長(zhǎng)度（或看清刻度）（1分）。用石蠟油紗布或石蠟油棉球涂抹需要插入的胃管部分（1分）。

（四）沿選定的鼻孔插入胃管。插入14～16Cm（咽喉部）時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作。并在吞咽時(shí)順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長(zhǎng)度（約45～55Cm）（2分）。

（五）檢查胃管是否盤曲在口中（1分）。

三、確定胃管位置（選用以下三種方式之一即可）（2分）

（一）抽取胃液法：經(jīng)胃管抽出胃液。

（二）聽氣過水聲法：將聽診器放在患者上腹部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml左右空氣，聽到氣過水聲。

（三）胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出，以排除誤插入氣管。

四、固定胃管（4分）

（一）確定胃管在胃內(nèi)后，擦去口鼻處分泌物，撤彎盤，脫手套。用紗布將胃管固定于鼻翼及面頰部（2分）。

（二）將胃管末端反折，用紗布包好，撤治療巾并用別針固定于枕旁或患者衣領(lǐng)處（2分）

五、提問（2分）

（一）請(qǐng)問在插胃管過程中，出現(xiàn)惡心，如何處理（1分）？

答：暫停片刻，囑患者深呼吸，緩解緊張，檢查口腔內(nèi)填色胃管盤曲后繼續(xù)操作。

（二）昏迷的患者插胃管時(shí)，如何調(diào)整患者頭位配合操作（1分）？

答：先使患者頭部后仰，當(dāng)胃管插入會(huì)厭部時(shí)約15Cm，左手托起患者頭部，使其下頜靠近胸骨柄，這樣可加大咽部通道的弧度，使胃管沿后壁滑行插入。

六、職業(yè)素質(zhì)（2分）

（一）操作前能告知患者操作目的。操作中無菌觀念強(qiáng)，動(dòng)作要輕柔、規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識(shí)，操作結(jié)束后能告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，有體現(xiàn)關(guān)愛患者的動(dòng)作。（1分）。

（二）著裝（工作服）整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。（1分）。25.病歷摘要男性，58歲。右季肋區(qū)脹痛伴低熱4個(gè)月。患者于4個(gè)月前開始感到右季肋區(qū)脹痛，偶有低熱，伴食欲減退。自服“消炎利膽片”效果不明顯，體重減輕4Kg，否認(rèn)其他病史。無煙酒嗜好。查體：T37.4℃，P84次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。慢性病容，自主體位，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚黏膜無黃染，肩及頸部可見蜘蛛痣，心肺檢查未見異常。肝肋下5cm，質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)，脾肋下2cm，質(zhì)中，無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。輔助檢查：血常規(guī)：Hb120g/L，WBC4.6×10/L，Plt100×10/L，腹部B超示：肝右葉直徑6cm實(shí)性低回聲占位性病變，脾腫大。

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（10分）

（一）初步診斷

1.原發(fā)性肝癌（僅答“肝癌”得3分）（4分）

2.肝硬化（1分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.原發(fā)性肝癌

（1）中年男性，右季肋區(qū)脹痛伴低熱，體重減輕（1.5分）

（2）肝大質(zhì)硬（1分）

（3）腹部B超示肝內(nèi)單發(fā)占位（1.5分）

2.肝硬化

（1）蜘蛛痣（0.5分）

（2）肝大質(zhì)硬，有結(jié)節(jié)，脾腫大（0.5分）

二、鑒別診斷（4分）

1.轉(zhuǎn)移性肝癌（1.5分）

2.肝良性腫瘤（肝血管瘤）（1.5分）

3.肝膿腫（0.5分）

4.肝包蟲?。?.5分）

三、進(jìn)一步檢查（5分）

1.肝功能及血電解質(zhì)平衡蛋白（1.5分）

2.腹部CT或MRI（1.5分）

3.病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè)（1分）

4.肝血管造影或核素肝掃描（1.5分）

四、治療原則（3分）

1.手術(shù)治療（肝占位切除）（1分）

2.腫瘤介入治療（1分）

3.化療及放射治療（0.5分）

4.免疫治療和中醫(yī)中藥治療（0.5分）26.肛門指診（使用模具，須口述檢查結(jié)果）（6分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢(shì)正確（2分）被檢者取左側(cè)臥位、肘（胸）膝位或截石位；取或側(cè)臥位或肘（胸）膝位時(shí)，考生站在被檢者右側(cè)或后面；取截石位時(shí)，考生站在被檢者前面（如圖2-5-8、2-5-9）。（二）檢查手法正確，動(dòng)作規(guī)范（2分）考生戴手套或指套（0.5分），涂以潤(rùn)滑劑（0～5分），以右手示指輕輕按摩肛門邊緣并囑被檢者深呼吸，使肛門括約肌松弛（1分）.然后輕柔地插入肛門、直腸內(nèi)觸診。（如圖2-5-10）（三）口述檢查內(nèi)容和結(jié)果（2分）考生報(bào)告肛周和直腸周壁有無觸痛、腫塊和狹窄，手套或指套上有無分泌物及血跡等。27.病歷摘要

男性，58歲，煩渴、多飲半年。

患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，日飲水量近4000ml，喜冷飲，喜流質(zhì)，伴多尿，日尿量約2500ml，夜尿3～5次，易感疲乏，無明顯易饑，多食，無煩躁易怒、怕熱多汗、未予重視。發(fā)病以來精神、睡眠無明顯變化，大便正常，體重下降2.5kg，既往體健，無高血壓、冠心病史，無煙酒嗜好，子女身體健康，其兄患2型糖尿病。

查體：T36.5℃，P72次/分，BP130/70mmHg，身高165cm，體重80kg，雙肺未觸及干濕啰音。心界不大，心率72次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。脊柱四肢無異常。生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，尿常規(guī)：尿糖（++），尿酮體（-），隨機(jī)血糖11.6mmdl/L。肝腎功能、血電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力正常。

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（8分）

（一）初步診斷

2型糖尿?。▋H答出“糖尿病”得1.5分）（2分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.中年男性，有2型糖尿病家族史。（1分）

2.癥狀：煩渴，多飲伴多尿，夜尿增多，易感疲乏，體重在半年內(nèi)下降2.5kG。（2分）

3.肥胖體型。（1分）

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖（++），隨機(jī)血糖>11.1mmol/L。（2分）

二、鑒別診斷（3分}

1.Ⅰ型糖尿?。?.5分）

2.腎性糖尿?。?.5分）

3.尿崩癥（0.5分）

4.精神性煩渴（0.5分）

三、進(jìn)一步檢查（5分）

1.空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖（或答“OGTT”）（1分）

2.糖化血紅蛋白。（1分）

3.胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)。（1分）

4.血脂、心電圖、腦血流圖、眼底檢查。（2分）

四、治療原則（6分）

1.糖尿病健康教育。（1分）

2.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（或答“飲食治療”）（1分）

3.體育鍛煉（或答“運(yùn)動(dòng)治療”）（1分）

4.病情監(jiān)測(cè)。（1分）

5.藥物治療，如果2型糖尿病診斷明確，可選擇口服藥物治療，首選雙胍類藥物。（2分）28.男，30歲?？人?、胸痛一周，伴發(fā)熱、畏寒。原有肺結(jié)核病史。T38.5℃。肺部聽診有何異常發(fā)現(xiàn)：

A、右下肺泡呼吸音增強(qiáng)

B、左下肺呼吸音降低

C、右下肺濕啰音

D、兩下肺濕啰音

E、支氣管呼吸音

正確答案:B29.病歷摘要

男性，22歲，摔倒后左肩疼痛，不敢活動(dòng)1小時(shí)。

患者1小時(shí)前踢球時(shí)不小心摔倒，左手掌著地，傷后左肩關(guān)節(jié)疼痛，不敢活動(dòng)，以右手托住左前臂，自行步入急診，傷后意識(shí)清楚，未進(jìn)食水。既往體健，無高血壓、肝病和心臟病史。無煙酒嗜好，父母身體健康，無遺傳病家族史。

查體：T36.2℃，P90次/分，R16次/分，BP125/75mmHg。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率90次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)正常。左肩呈“方肩”畸形，肩胛盂處空虛感，左肩活動(dòng)受限，Dugas征陽性，左手感覺運(yùn)動(dòng)正常。

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（12分）

（一）初步診斷

1.左肩關(guān)節(jié)前脫位（3分）

喙突下脫位（1分）

2.左肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折（1分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.左肩關(guān)節(jié)前脫位（喙突下脫位）

（1）摔倒后左肩疼痛，不敢活動(dòng)1小時(shí)（2分）

（2）查體：左肩呈“方肩“畸形，肩胛盂處空虛感，左肩活動(dòng)受限，DuGAs征陽性（2分）

（3）左肩正位X線片示：左肱骨頭離開肩胛盂窩，位于喙突的下方（1分）

2.左肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折

左肩正位X線片：左肱骨大結(jié)節(jié)處骨皮質(zhì)不連續(xù)伴移位（2分）

二、鑒別診斷（4分）

1.左肱骨外科頸骨折（2分）

2.左肩關(guān)節(jié)病理性脫位（2分）

三、進(jìn)一步檢查（2分）

心電圖及心肺功能檢查（2分）

四、治療原則（4分）

1.局麻下手法復(fù)位（2分）

2.三角巾固定4～5周（1分）

3.康復(fù)治療（1分）30.腹部視診時(shí)“充分暴露全腹”，應(yīng)如何理解？

正確答案:暴露腹部范圍上至下緣，下至恥骨上緣：不要暴露不需要暴露的部位：暴露時(shí)間不要過長(zhǎng)，以免受涼。31.病歷摘要女孩，7歲。發(fā)熱2天、皮疹1天。患兒2天前無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫38℃，伴有咽痛、鼻塞，到醫(yī)院就診，診斷為“上呼吸道感染”，給予小兒感冒顆粒治療。1天前開始頭頸部、軀干出現(xiàn)紅色皮疹。病后無嘔吐，無寒戰(zhàn)，無驚厥。食欲及精神尚可，大小便及睡眠均正常。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史，按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種。平素?zé)o偏食。家族中無發(fā)熱患者。查體：T37.5℃，P100次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。急性病容，精神可。全身皮膚可見散在充血性斑丘疹，疹間有正常皮膚，耳后、枕部、頸部可觸及多個(gè)0.5cm×1cm淋巴結(jié)伴觸痛。結(jié)膜無充血，咽部充血，雙肺未聞及啰音，心界不大，心率100次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸受，雙下肢無水腫。頸無抵抗，Babinski征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb122g/L，RBC4.2×10/L，WBC5.5×10/L，N0.36，L0.64，Plt205×10/L。CRP1mg/L。

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（12分）

（一）初步診斷：

風(fēng)疹（5分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.7歲學(xué)齡兒童，急性起?。?.5分）

2.發(fā)熱1天后出現(xiàn)皮疹，24小時(shí)皮疹遍及全身。上呼吸道輕度炎癥表現(xiàn)（2分）

3.查體：皮膚可見散在充血性斑丘疹。耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大伴觸痛（2分）

4.化驗(yàn)血WBC正常，淋巴結(jié)細(xì)胞比例增高，CRP正常（1.5分）

二、鑒別診斷（4分）

1.麻疹（1分）

2.猩紅熱（1分）

3.腸道病毒感染（1分）

4.水痘或藥物疹（1分）

三、進(jìn)一步檢查（2分）

1.血清學(xué)檢查，病毒IGM抗體檢測(cè)（1分）

2.病毒抗原檢測(cè)（1分）

四、治療原則（4分）

1.一般治療：合理飲食，注意休息（2分）

2.對(duì)癥治療：高熱時(shí)退熱處理（2分）32.X線

A、小腸單純性梗阻

B、結(jié)腸梗阻

C、小腸絞窄性梗阻

D、正常腹片

正確答案:C33.臨床情景：患者，女性，35歲，因腸梗阻入院，準(zhǔn)備手術(shù)治療。

要求：請(qǐng)為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）插胃管（暫不接引流器具）。

考試時(shí)間：11分鐘

正確答案:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何步驟違反無菌操作原則，一處扣2分）一、準(zhǔn)備工作（2分）（一）向患者解釋操作目的及配合方法，協(xié)助患者取半臥位，戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）；洗手（口述）（1分）。（二）物品準(zhǔn)備：盛水的治療碗、胃管、手套、棉簽、紗布、治療巾、20ml注射器、石蠟油、彎盤、別針、聽診器和膠布等（1分）。二、操作步驟（8分）（一）戴手套，鋪治療巾。置彎盤于患者口角旁（2分）。（二）檢查鼻腔，用濕棉簽清洗鼻孔（1分）（三）取出胃管，測(cè)量需要插入的長(zhǎng)度（或看清刻度）（1分）。用石蠟油紗布或石蠟油棉球涂抹需要插入的胃管部分（1分）。（四）沿選定的鼻孔插入胃管。插入14～16cm（咽喉部）時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作。并在吞咽時(shí)順勢(shì)將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長(zhǎng)度（約45～55cm）（2分）。三、確定胃管位置（選用以下三種方式之一即可）（2分）（一）抽取胃液法：經(jīng)胃管抽出胃液。（二）聽氣過水聲法：將聽診器放，在患者上腹部，快速經(jīng)胃管向胃內(nèi)注入10ml左右空氣，聽到氣過水聲。（三）胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸出，以排除誤插入氣管。四、固定胃管（4分）（一）確定胃管在胃內(nèi)后，擦去口鼻處分泌物，撤彎盤，脫手套。用膠布布將胃管固定于鼻翼及面頰部（2分）。（二）將胃管末端反折，用紗布包好，撤治療巾并用別針固定于枕旁或患者衣領(lǐng)處（2分）。五、提問（2分）（一）請(qǐng)問胃管幾乎完全插入，是否能更好地引流？（1分）答：不能（0.5分）。胃管幾乎完全插入，往往會(huì)在胃內(nèi)盤曲，影響引流效果（0.5分）。（二）應(yīng)用胃管引流時(shí)，是否引流的負(fù)壓越大引流效果越好？為什么?（1分）答：不是（0.5分）。過大的負(fù)壓可能會(huì)使胃黏膜堵塞引流管入口，影響引流，甚至損傷胃黏膜（0.5分）。六、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者插胃管的意義，以及在插胃管的過程中如何配合醫(yī)師，操作結(jié)束能告知患者各種注意事項(xiàng)。（1分）。（二）著裝（工作服）整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。34.病歷摘要

男性，62歲，胸痛10小時(shí)，喘憋2小時(shí)。

患者10小時(shí)前上樓時(shí)突感胸痛、胸悶，大汗，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油后癥狀持續(xù)不緩解。無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、喘憋等。2小時(shí)前患者步行來院看病途中突發(fā)喘憋，伴大汗，咳大量白色泡沫痰，遂收入院。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史及藥物過敏史。無冠心病家族史，吸煙40余年，每日20支左右。

查體：T36.5℃，P104次/分，R32次/分，BP130/60mmHg。神志清楚，端坐位，頸靜脈無怒張，雙側(cè)頸動(dòng)脈未聞及雜音。雙肺滿布濕性啰音。心界不大，心率104次/分，心律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，心音低鈍，未聞及雜音及心包摩擦音。腹平坦，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)可觸及。

輔助檢查：CK1822UfL，CK-MB496U/L心電圖：竇性心律，V1～4導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，T波雙向。

正確答案:評(píng)分要點(diǎn)：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

1.冠心?。?.5分）

2.急性廣泛前壁心肌梗死（1.5分）

3.心功能Ⅲ級(jí)（Killip分級(jí)）（1分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死（0.5分）

（1）老年男性，有吸煙史（1分）

（2）勞累誘發(fā)胸痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，含服硝酸甘油不能立即緩解（1分）

（3）查體：心率快，心音低鈍（1分）

（4）心肌壞死標(biāo)記物升高，心電圖有心肌梗死表現(xiàn)

2.心功能Ⅲ級(jí)

（1）有急性大面積心肌梗死病史，突發(fā)喘憋、咳大量泡沫痰，雙肺滿布濕啰音（1分）

（2）心尖部可聞及舒張期奔馬律（0.5分）

二、鑒別診斷（3分）

1.不穩(wěn)定型心絞痛（1分）

2.急性肺栓塞（1分）

3.主動(dòng)脈夾層（1分）

三、進(jìn)一步檢查（5分）

1.胸部X線片及血?dú)夥治觯?.5分）

2.動(dòng)態(tài)檢查心肌壞死標(biāo)記物和心電圖（1.5分）

3.超聲心動(dòng)圖（0.5分）

4.血生化及BNP（1.5分）

四、治療原則（5分）

1.一般治療：吸煙、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，控制液體入量（1分）

2.糾正心衰：?jiǎn)岱褥o脈或肌肉注射，使用利尿劑及血管擴(kuò)張劑（1分）

3.解除疼痛及再灌注治療（1分）

4.抗凝及抗血小板凝集治療（1分）

5.處理并發(fā)癥及冠心病的二級(jí)預(yù)防（1分）35.梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢(shì)，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbi180μmol/L，Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L，B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3，肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史查體：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性啰音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：Hb102g/L，WBC10.5×10/L，中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-)，HbsAg(-)，肝功能、B超檢查已如上述。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大

(二)診斷依據(jù)

1.無痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降2.尿膽紅素陽性，DBiL及GGT均增高

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張

二、鑒別診斷(5分)

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)

3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP

3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)減黃2.手術(shù)切除腫瘤36