神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)

..神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī)一、神經(jīng)外科疾病一般護(hù)理常規(guī)1、評(píng)估病人受傷時(shí)間、受傷部位、病人的意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化。2、飲食：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量及易消化的食物鼓勵(lì)患者多飲水,多食維生素和水果。3、體位：根據(jù)病情正確安置患者體位,保持患者呼吸道通暢,嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè),保持身體關(guān)節(jié)功能位。4、病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征,意識(shí)狀態(tài),瞳孔變化,出入量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施,準(zhǔn)確、及時(shí)做好記錄。5、預(yù)防并發(fā)癥：活動(dòng)受限,長(zhǎng)期臥床者,注意預(yù)防壓瘡,墜積性肺炎、泌尿系感染和深靜脈栓塞等并發(fā)癥。6、引流管的護(hù)理：各種引流管切勿扭曲,折疊,受壓,保持引流通暢。7、心理護(hù)理：了解患者的心理狀態(tài),做好心理護(hù)理。[健康指導(dǎo)]1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。2、保持良好的心情。3、預(yù)防再次腦損傷。4、加強(qiáng)功能鍛煉。二、顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)[概念]指在安靜狀態(tài)下,側(cè)臥位腰椎穿刺測(cè)得的腦脊液壓力。成人>1.96kPa<200mmH2O>;兒童>0.98kPa<100mmH2O>。[護(hù)理評(píng)估]1、病人頭痛、嘔吐的程度及休息狀況。2、引起顱內(nèi)壓增高的各種誘因是否及時(shí)解除。3、病人生命體征、瞳孔、意識(shí)狀態(tài)的改變。[護(hù)理措施]1、給與心理護(hù)理,消除病人對(duì)疾病的恐懼心理。2、預(yù)防各種引起顱內(nèi)壓增高的誘因：保持大便通暢,避免用力排便。保持呼吸道通暢,避免用力咳嗽；環(huán)境安靜舒適,減少不良刺激。3、抬高床頭15-30°,利于腦部血液回流,減輕腦水腫。4、給與持續(xù)低流量吸氧,改善腦部缺氧癥狀。5、嚴(yán)密觀察頭痛、嘔吐?tīng)顩r及生命體征、意識(shí)障礙的變化,有異常及時(shí)通知醫(yī)生。6、嚴(yán)格控制液體攝入量,詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量。7、未明確診斷前禁用冬眠藥物及嗎啡類止痛藥,以免影響病情觀察。[健康指導(dǎo)]1、指導(dǎo)病人多食水果、蔬菜,防止便秘；2、減少對(duì)病人的探視,避免病人情緒過(guò)度激動(dòng)；3、告知病人顱內(nèi)壓增高各種誘因的預(yù)防措施。三、顱底骨折護(hù)理常規(guī)[概念]是指顱骨受到暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。[護(hù)理評(píng)估]1、有無(wú)顱內(nèi)感染的跡象。2、有無(wú)顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)壓低綜合征。[護(hù)理措施]1、嚴(yán)密觀察生命體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2、病人取平臥位或半坐臥位,頭偏向患側(cè)。3、保持局部清潔,每日兩次清潔、消毒外耳道、鼻腔或口腔,消毒棉球不可過(guò)濕,以免液體逆流入顱。勸告病人勿挖鼻、摳耳。4、預(yù)防顱內(nèi)逆行感染：腦脊液漏者,禁忌堵塞、沖洗鼻腔、耳道和經(jīng)鼻腔、耳道滴藥,禁忌做腰椎穿刺。腦脊液漏嚴(yán)重者,嚴(yán)禁經(jīng)鼻腔吸痰或放置鼻胃管。5、注意有無(wú)顱內(nèi)感染的跡象：如頭痛、發(fā)熱等。6、避免顱內(nèi)壓驟升：囑病人勿用力屏氣、排便、咳嗽、擤鼻涕、打噴嚏。7、遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。[健康指導(dǎo)]1、指導(dǎo)病人避免顱內(nèi)壓驟然上升的動(dòng)作。2、指導(dǎo)病人預(yù)防顱內(nèi)感染的方法四、顱內(nèi)血腫護(hù)理常規(guī)[概念]是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最嚴(yán)重、可逆性的繼發(fā)性病變。由于血腫直接壓迫腦組織,引起局部腦功能障礙及顱內(nèi)壓增高,若不及時(shí)處理,可導(dǎo)致腦疝危及生命。[護(hù)理評(píng)估]1、病人意識(shí)狀態(tài)。2、病人有無(wú)顱內(nèi)壓增高、腦疝等并發(fā)癥。3、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的可能性。[護(hù)理常規(guī)]1、嚴(yán)密觀察病情、觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔等變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的跡象。2、顱內(nèi)壓增高者,積極采取措施降低顱內(nèi)壓,同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。3、術(shù)后注意病情變化,判斷顱內(nèi)血腫清除效果并及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫復(fù)發(fā)跡象。4、術(shù)后放置引流管應(yīng)采取頭低足高位。保持引流通暢,注意觀察引流液的性質(zhì)和量。5、術(shù)后不使用強(qiáng)力脫水劑,亦不嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入,以免顱內(nèi)壓過(guò)低。[健康指導(dǎo)]1、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),進(jìn)食高熱量,高蛋白,富含維生素、纖維素的飲食。2、指導(dǎo)患者勿牽拉、扭曲、折疊引流管,保持引流通暢。五、腦震蕩護(hù)理常規(guī)[概念]指頭部受到撞擊后,立即發(fā)生一過(guò)性腦功能障礙,經(jīng)過(guò)較短的時(shí)間可自行恢復(fù)。[護(hù)理評(píng)估]1、病人頭痛的性質(zhì)與程度。2、病人有無(wú)惡心、嘔吐、眩暈等癥狀。[護(hù)理措施]1、向病人講解疾病的有關(guān)知識(shí),緩解其緊張情緒,加強(qiáng)心理護(hù)理。2、疼痛明顯者遵醫(yī)囑給與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。3、少數(shù)可能合并顱內(nèi)血腫的病人,密切觀察其意識(shí)狀態(tài)、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征。4、囑病人保證充足的睡眠,適當(dāng)進(jìn)行體能鍛煉。[健康指導(dǎo)]1、介紹疾病相關(guān)知識(shí),使病人從思想上消除"后遺癥"的緊張和焦慮,保持心情愉快。2、指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),多食健腦食品〔如動(dòng)物腦、栗子、核桃等。六、蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理常規(guī)[概念]多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔,稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。[護(hù)理評(píng)估]1、病人的意識(shí)狀態(tài)。2、病人頭痛的程度。3、病人対疾病的認(rèn)識(shí)和心理反應(yīng)。[護(hù)理措施]1、絕對(duì)臥床休息4-6周,遵醫(yī)囑給予止痛鎮(zhèn)靜劑。2、保持大便通暢。3、觀察生命體征及惡心嘔吐等變化,做好搶救準(zhǔn)備。4、如癲癇發(fā)作遵醫(yī)囑給予抗痙劑。5、遵醫(yī)囑使用脫水藥時(shí)注意觀察水電解質(zhì)平衡,急性期可使用大量止血?jiǎng)┖外}通道阻滯劑尼莫地平等。6、做好出院指導(dǎo),如不要情緒激動(dòng),過(guò)度勞累,女病人1-2年不要分娩等。[健康指導(dǎo)]1、指導(dǎo)患者進(jìn)行高蛋白、高熱量、高維生素飲食,多食水果蔬菜,多飲水,保持大便通暢。2、指導(dǎo)患者戒煙酒,加強(qiáng)功能鍛煉。七、腦出血術(shù)后護(hù)理常規(guī)[概念]指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血。[護(hù)理評(píng)估]1、病人的意識(shí)狀態(tài)。2、病人腦出血的位置和量。[護(hù)理措施]1、嚴(yán)密觀察生命體征的變化,有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2、有血腫腔引流的患者注意觀察引流液的顏色、量,引流袋每24小時(shí)更換一次。3、觀察肢體活動(dòng)情況。4、注意血壓情況,遵醫(yī)囑給予準(zhǔn)確及時(shí)的處理。5、不能進(jìn)食者術(shù)后3-5天開(kāi)始鼻飼,注意觀察有無(wú)消化道出血。6、保證各種藥物按時(shí)輸入。7、做好基礎(chǔ)護(hù)理。[健康指導(dǎo)]1、指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的排便習(xí)慣,多吃富含纖維素的水果和蔬菜。2、高血壓患者,遵醫(yī)囑按時(shí)規(guī)律服藥。3、肢體偏癱者,加強(qiáng)肢體功能鍛煉。八、腦挫裂傷護(hù)理常規(guī)[概念]是常見(jiàn)的原發(fā)性腦損傷,可發(fā)生于著力部位,也可在對(duì)沖部位。包括腦挫傷和腦裂傷,前者指腦組織遭受破壞較輕,軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂,伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于兩者常同時(shí)存在,合稱腦挫裂傷。[護(hù)理評(píng)估]1、病人有無(wú)意識(shí)障礙,及其程度及持續(xù)時(shí)間。2、病人生命體征、瞳孔及神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化,有無(wú)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。[護(hù)理措施]1、嚴(yán)密觀察病情變化及瞳孔變化,必要時(shí)專人監(jiān)護(hù)。2、采取側(cè)臥位,保持呼吸道通暢,給予間斷吸氧。3、若病人呈昏迷狀態(tài)且呼吸道分泌物較多,宜早行氣管切開(kāi),及時(shí)吸痰。4、抬高床頭15-30,以利顱內(nèi)靜脈回流,降低顱壓。5、癱瘓病人定時(shí)翻身更換體位,按摩受壓部位,以改善血液循環(huán)。6、不能進(jìn)食者,給予鼻飼飲食,滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要。7、注意觀察病人有無(wú)癲癇的發(fā)生。8、有失語(yǔ)的病人應(yīng)與病人有效的溝通,及時(shí)滿足病人的生活需要,并幫助病人語(yǔ)言功能鍛煉。9、視野缺損的病人加強(qiáng)生活護(hù)理,外出時(shí)應(yīng)專人陪伴,防止摔傷。10、注意觀察病人的頭痛性質(zhì)及程度,如頭痛一度好轉(zhuǎn)后又復(fù)加重,提示顱內(nèi)可能有血腫發(fā)生,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。11、嚴(yán)重腦挫裂傷病人常因躁動(dòng)、四肢強(qiáng)直、高熱、抽搐而病情加重,應(yīng)查明原因給予及時(shí)有效的對(duì)癥處理。12、注意觀察病人生命體征的變化,有無(wú)復(fù)合傷的發(fā)生。13、出現(xiàn)腦膜刺激征的病人,應(yīng)將其安置在避光的病室,避免外界刺激,使病人情緒穩(wěn)定。14、嚴(yán)重腦挫裂傷者可采用冬眠療法、亞低溫治療及巴比妥療法。[健康指導(dǎo)]1、指導(dǎo)患者堅(jiān)持服用抗癲癇藥物至癥狀完全控制后1-2年,逐步減量后才能停藥。2、指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等功能訓(xùn)練。九、氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)〔詳見(jiàn)第二十二章第十二節(jié)十、腦疝護(hù)理常規(guī)[概念]顱內(nèi)占位病變導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí),顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡,腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位,部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理孔隙中,導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位,出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀和體征稱為腦疝。[護(hù)理評(píng)估]1、密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀,及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。2、評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度。3、觀察瞳孔的變化。4、觀察生命體征的變化。[護(hù)理措施]〔一急救護(hù)理1、立即建立靜脈通路,同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥,并配以激素應(yīng)用。2、協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血,行藥物過(guò)敏試驗(yàn),準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。3、消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素。〔1迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,昏迷患者必要時(shí)行氣管切開(kāi)?！?保證氧氣供給,防止窒息和吸入性肺炎?！?保持正常穩(wěn)定的血壓,從而保證顱內(nèi)血液的灌注?！?高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等因素均可進(jìn)一步使顱內(nèi)壓升高,應(yīng)予以重視?！?呼吸驟停者,在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救。呼吸支持：氣管插管或氣管切開(kāi),加壓給氧,予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸。循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓,保持心臟泵血功能。藥物支持：遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑,升壓藥,腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。〔6嚴(yán)格記錄出入液量,注意電解質(zhì)平衡的情況?！捕g(shù)后護(hù)理1、與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接,檢查意識(shí)、瞳孔及生命體癥的變化,查看皮膚情況,查看手術(shù)記錄,了解手術(shù)經(jīng)過(guò)。2、體位：術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥,頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15°-30°每2h更換