2021-NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南(第1版)

2021NCCN

子宮腫瘤臨床實踐指南

2021.1版

中文解讀2021NCCN

子宮腫瘤臨床實踐指南

2021.1版

中12020年10月20日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2021NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第1版）》?，F(xiàn)對新版指南進行簡要介紹及討論。2020年10月20日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（Na212021年指南（第1版）主要更新（1）新增了婦科疾病幸存者指導(dǎo)原則，以討論婦科癌癥的生理和社會心理影響及相關(guān)的醫(yī)療管理措施。（2）新增了以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線全身治療原則。12021年指南（第1版）主要更新（1）新增了婦科疾病幸存32分類和分期子宮腫瘤分惡性上皮性腫瘤（癌）和惡性子宮間葉細(xì)胞腫瘤（肉瘤），前者包括子宮內(nèi)膜樣腺癌，漿液性、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤等；后者包括低級別和高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，未分化子宮肉瘤和子宮平滑肌肉瘤等。采用第8版AJCC分期和FIGO2009分期標(biāo)準(zhǔn)。2分類和分期子宮腫瘤分惡性上皮性腫瘤（癌）和惡性子宮間葉細(xì)43子宮內(nèi)膜癌3.1術(shù)前輔助檢查包括血常規(guī)、肝腎功能檢查、生化檢查、子宮內(nèi)膜活檢、病理會診及影像學(xué)檢查，有條件者進行基因檢測。3.2子宮內(nèi)膜樣腺癌的治療3.2.1保留生育功能指征和方法保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌，子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤和子宮肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有條件才能保留生育功能：（1）分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專家核實，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級。（2）MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。（3）影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。（4）無藥物治療或妊娠禁忌證。（5）經(jīng)充分咨詢患者明確保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。3子宮內(nèi)膜癌3.1術(shù)前輔助檢查包括血常規(guī)、肝腎功能檢查5符合上述條件者，進行：（1）治療前咨詢生殖專家。（2）對合適的患者進行遺傳咨詢或基因檢測。（3）治療前明確排除妊娠?？蛇x擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)進行治療，并進行體重管理及調(diào)整生活方式相關(guān)咨詢。符合上述條件者，進行：6治療期間需進行嚴(yán)密隨訪，需每3～6個月進行1次分段診刮或子宮內(nèi)膜活檢以評估子宮內(nèi)膜：（1）若6個月后病變完全緩解，鼓勵患者受孕。若患者未有備孕計劃，需持續(xù)每6個月進行監(jiān)測或子宮內(nèi)膜取樣，可考慮以孕激素為主的維持治療。完成生育后或子宮內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)疾病進展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期。（2）若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6～12個月，則行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，術(shù)前進行相關(guān)影像學(xué)檢查。治療期間需進行嚴(yán)密隨訪，需每3～6個月進行1次分段診刮或子宮73.2.2不保留生育功能患者的初始治療對于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分3種情況：腫瘤局限于子宮體、腫瘤侵犯子宮頸和腫瘤超出子宮外。3.2.2.1腫瘤局限于子宮體需保留生育功能者見本文3.2.1。適合手術(shù)并不需保留生育功能者，行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期（手術(shù)分期原則見3.7）。有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)范圍根據(jù)術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)而定，鼓勵多學(xué)科專家確定。如卵巢外觀正常、無乳腺癌/卵巢癌或Lynch綜合征家族史，絕經(jīng)前的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保留卵巢是安全的，推薦切除輸卵管。術(shù)后輔助治療見3.2.3。如果患者不適宜手術(shù)治療，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療，少數(shù)患者可考慮激素治療（見3.9）。3.2.2不保留生育功能患者的初始治療83.2.2.2懷疑或有肉眼可見子宮頸受侵行子宮頸活檢或盆腔MRI檢查，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時相同。若結(jié)果陽性，適合手術(shù)者可選擇全子宮雙附件或根治性子宮切除+雙附件切除+手術(shù)分期，手術(shù)范圍根據(jù)術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)而定，鼓勵多學(xué)科專家確定。也可先行外照射放療+陰道近距離放療（2B級證據(jù)）后再行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期；不適宜立即手術(shù)者可先行外照射放療+陰道近距離放療±全身治療，放療后適合手術(shù)者再行手術(shù)切除；不適宜立即手術(shù)者也可先行全身治療（2B級證據(jù)），治療后可耐受手術(shù)者行手術(shù)治療，仍不適合手術(shù)者行外照射放療+陰道近距離放療。3.2.2.2懷疑或有肉眼可見子宮頸受侵93.2.2.3懷疑腫瘤擴散到子宮外行CA125和有臨床指征者行影像學(xué)檢查。適合手術(shù)且沒有子宮外病變證據(jù)者，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時相同；病變已超出子宮但局限于盆、腹腔內(nèi)者，行子宮+雙附件切除+手術(shù)分期/減瘤術(shù)，手術(shù)目標(biāo)是盡可能達到?jīng)]有肉眼可測量病灶，也可考慮新輔助化療后再手術(shù)；若患者適合手術(shù)但出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行全身治療和（或）外照射放療和（或）立體定向放射治療，也可考慮加姑息性子宮+雙附件切除術(shù)。不適合手術(shù)者分為：（1）局部轉(zhuǎn)移者，先行外照射放療±陰道近距離放療±全身治療，然后再次評估是否可以手術(shù)治療。（2）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，先行全身治療后再評估，根據(jù)治療效果選擇手術(shù)切除和（或）放療。3.2.2.3懷疑腫瘤擴散到子宮外103.2.3完成初始手術(shù)分期后的后續(xù)治療Ⅰ期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無高危因素、浸潤肌層深度和組織學(xué)分級。有高危因素者復(fù)發(fā)率升高，越多高危因素復(fù)發(fā)率越高。潛在高危因素包括：年齡≥60歲、深肌層浸潤和（或）LVSI，是補充放療或全身治療的指征。Ⅰ期患者術(shù)后補充治療以放療為主，陰道頂端愈合后盡早開始放療，最好不超過術(shù)后12周。根據(jù)GOG249研究，高危因素包括G2～3級、深肌層浸潤及LVSI，并將以下患者列入高-中危組：年齡50～69歲存在兩個高危因素，年齡18～50歲存在3個高危因素。新版指南引入高-中危組定義，推薦對這部分患者行盆腔外照射放療。見表1。3.2.3完成初始手術(shù)分期后的后續(xù)治療112021-NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南(第1版)12Ⅱ期患者的術(shù)后輔助治療無論組織分化程度，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療±全身治療（全身治療為2B級證據(jù)）。子宮頸不良危險因素包括間質(zhì)浸潤深度、組織分級和LVSI，宮體肌層浸潤深度和LVSI也可能影響Ⅱ期患者輔助治療的選擇。對于組織分級為G1或G2，肌層浸潤深度≤50%，LVSI陰性且子宮頸部位為微小浸潤的病變也可選擇陰道近距離放療。Ⅱ期患者的術(shù)后輔助治療無論組織分化程度，首選外照射放療和（或13Ⅲ、Ⅳ期患者分期手術(shù)后推薦行全身治療±外照射放療±陰道近距離放療。需評估局部擴散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險選擇聯(lián)合治療，在Ⅲ期患者首選化療聯(lián)合放療。Ⅲ、Ⅳ期患者分期手術(shù)后推薦行全身治療±外照射放療±陰道近距離143.2.4不全手術(shù)分期后的治療不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍不足并可能存在高危因素，如深肌層浸潤或子宮頸侵犯等。處理方法如下：（1）ⅠA期/G1～2級/LVSI陰性/年齡<60歲及ⅠA期/G3級/年齡<60歲/LVSI陰性/無肌層浸潤者：術(shù)后可觀察。（2）ⅠA期/G3級或ⅠB期/G1～2級、且年齡≥60歲及LVSI陰性者：可先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)陰性，行陰道近距離放療。（3）ⅠA期/G1～3級/LVSI陽性、ⅠB期/G1～2級/LVSI陽性、ⅠB期/G3級±LVSI及Ⅱ期患者：可先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)陰性，按照完全手術(shù)分期后相應(yīng)方案處理。若影像學(xué)可疑或陽性，合適的患者進行再次手術(shù)分期或?qū)D(zhuǎn)移病灶進行病理學(xué)確診；也可選擇直接再次手術(shù)分期。術(shù)后輔助治療方案選擇與上述的完全手術(shù)分期后相同。（4）分期至少ⅢA期以上，則行全身治療±外照射放療±陰道近距離放療。3.2.4不全手術(shù)分期后的治療153.2.5初始治療結(jié)束后的隨訪治療后前2～3年每3～6個月隨訪1次，以后每6個月隨訪1次直至第5年，后每年1次；隨訪內(nèi)容包括：體檢、關(guān)于可能的復(fù)發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運動、戒煙、營養(yǎng)咨詢、性健康、陰道擴張器及陰道潤滑劑使用、治療相關(guān)的潛在長期及遲發(fā)副反應(yīng)的健康宣教；初治時CA125有升高者隨訪時復(fù)查；根據(jù)臨床指征選擇影像學(xué)檢查。3.2.5初始治療結(jié)束后的隨訪163.2.6復(fù)發(fā)的治療Ⅰ期和Ⅱ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%，大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。50%～70%的復(fù)發(fā)有癥狀。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。3.2.6復(fù)發(fā)的治療173.2.6.1影像學(xué)檢查證實沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)（1）復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者：可選擇外照射放療±陰道近距離放療±全身治療或手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3類證據(jù)）。手術(shù)探查前也可選擇外照射。選擇手術(shù)者若病灶局限于陰道或陰道旁軟組織，術(shù)后補充外照射放療±陰道近距離放療±全身治療；病灶局部擴散到達盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁或髂總淋巴結(jié)者，術(shù)后補充外照射放療±全身治療，復(fù)發(fā)到達上腹部和腹膜者，微小殘留病灶術(shù)后可補充全身治療±外照射放療，上腹部大的殘留復(fù)發(fā)灶按播散性病灶處理。（2）復(fù)發(fā)位置既往接受過放療者：若原來僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者相同。若原來接受過外照射放療，可選擇手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3級證據(jù)）和（或）全身治療±姑息性放療或陰道近距離放療［推薦用于較小的陰道和（或）陰道旁轉(zhuǎn)移灶］±全身治療。3.2.6.1影像學(xué)檢查證實沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)183.2.6.2孤立轉(zhuǎn)移灶考慮手術(shù)切除和（或）外照射放療或立體定向放療，或考慮全身治療（2B級證據(jù)）。對于不適合局部治療或再次復(fù)發(fā)者，按播散性轉(zhuǎn)移處理。3.2.6.3播散性病灶行全身治療±姑息性外照射放療，再進展則支持治療。3.2.6.2孤立轉(zhuǎn)移灶193.3高危組織類型（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤）子宮內(nèi)膜癌的治療初始治療前行CA125和影像學(xué)檢查。（1）適合手術(shù)者：行全子宮雙附件切除術(shù)+手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后如為ⅠA期首選全身治療+陰道近距離放療，或外照射放療±陰道近距離放療（2B級證據(jù)）。病灶局限于子宮內(nèi)膜者可行陰道近距離放療。漿液性及透明細(xì)胞癌全子宮切除標(biāo)本沒有腫瘤殘留的患者可觀察；術(shù)后如為ⅠB～Ⅳ期，行全身治療±外照射放療±陰道近距離放療。（2）不適宜手術(shù)者，可先行外照射放療+陰道近距離放療±全身治療，然后再次評估是否手術(shù)切除?；蛳葐渭?nèi)碇委?，然后根?jù)治療效果再次評估是否手術(shù)和（或）放療。3.3高危組織類型（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化/去分化癌203.4病理學(xué)評估原則（包括癌、癌肉瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌）（1）子宮：包括子宮切除術(shù)的類型、標(biāo)本的完整性（完整、切開、碎瘤術(shù)后或其他）、腫瘤位置（宮腔內(nèi)膜、子宮下段、息肉）、腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織分化程度（如適用）、肌層浸潤（浸潤深度/肌層全層厚度，以mm為單位）、子宮頸間質(zhì)受累及淋巴脈管間隙浸潤。（2）其他受累組織/器官（輸卵管、卵巢、陰道、宮旁、腹膜、大網(wǎng)膜及其他）。（3）腹水細(xì)胞學(xué)。（4）淋巴結(jié)（如切除）：前哨淋巴結(jié)需進行超分期以檢測較小腫瘤轉(zhuǎn)移灶；孤立腫瘤細(xì)胞分期為N0（i+），雖不會提高分期，但影響輔助治療決策；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的水平（如盆腔，髂總及腹主動脈旁）；孤立腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及肉眼轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目；術(shù)者或術(shù)中尋求病理咨詢完成前哨淋巴結(jié)組織標(biāo)本的肉眼評價，以保證標(biāo)本中包含淋巴結(jié)組織。（5）對Ⅲ期、Ⅳ期和復(fù)發(fā)患者的組織標(biāo)本進行雌激素受體檢測。（6）推薦對晚期或復(fù)發(fā)漿液性子宮內(nèi)膜癌患者進行HER2的免疫組織化學(xué)檢測（HER2的熒光原位雜交技術(shù)檢測方法也等同于免疫組織化學(xué)檢測）。（7）由于診斷的可重復(fù)性存在爭議，在子宮內(nèi)膜癌，尤其是高級別腫瘤中進行腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)評價以判斷組織學(xué)類型這一方法尚未成熟。3.4病理學(xué)評估原則（包括癌、癌肉瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌）213.5分子分型分析及推薦流程根據(jù)臨床預(yù)后將子宮內(nèi)膜癌分為4種分子亞型，包括POLE突變型，高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI-H），低拷貝型及高拷貝型。額外進行POLE突變、錯配修復(fù)/微衛(wèi)星穩(wěn)定及p53異常表達的檢測有助于完善對子宮內(nèi)膜癌腫瘤組織分型的大體病理學(xué)檢查評估。推薦對子宮內(nèi)膜癌廣泛進行MMR蛋白/MSI檢測。應(yīng)進一步評估啟動子甲基化對MLH1丟失的影響，以評估表觀遺傳過程。建議進行遺傳咨詢、分子分析和所有其他MMR異常檢測。對于MMR完整/MSI穩(wěn)定或尚未進行基因篩查，但有明顯子宮內(nèi)膜癌和（或）結(jié)直腸癌家族史的患者，應(yīng)進行遺傳咨詢和檢測。對于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮行NTRK基因融合檢測?？煽紤]采用經(jīng)過驗證的和（或）FDA批準(zhǔn)的分析方法檢測TMB。推薦分子分型檢測流程如圖1所示。3.5分子分型分析及推薦流程222021-NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南(第1版)233.6影像學(xué)檢查項目選擇原則除非有禁忌證，指南中提及的MRI及CT均為增強檢查，但胸部CT不要求增強。需重視MRI評估局部病灶。PET-CT可了解全身轉(zhuǎn)移情況。3.6影像學(xué)檢查項目選擇原則243.6.1初始評估（1）非保留生育功能：建議行胸部X線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部CT平掃?？尚信枨籑RI檢查以明確腫瘤的原發(fā)灶（子宮頸管或子宮內(nèi)膜）及評估病變的局部轉(zhuǎn)移范圍。如術(shù)前子宮大小無法摸清，可行盆腔超聲檢查。對于高級別腫瘤，可行胸部/腹部/盆腔CT檢查以了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考慮行胸部/腹部/盆腔CT以評估轉(zhuǎn)移情況。對于可疑轉(zhuǎn)移的患者，可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查。有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇其他影像學(xué)檢查。（2）保留生育功能：首選盆腔MRI檢查以排除肌層浸潤及了解病變的局部擴散范圍，若不適合行MRI檢查，可行經(jīng)陰道超聲檢查盆腔。建議行胸部X線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部CT平掃。對于可疑轉(zhuǎn)移的患者，可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查。有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇其他影像學(xué)檢查。3.6.1初始評估（1）非保留生育功能：建議行胸部X線檢查253.6.2隨訪和監(jiān)測（1）非保留生育功能：需根據(jù)患者癥狀、風(fēng)險評估或臨床懷疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等情況選擇影像學(xué)檢查。（2）保留生育功能：對于藥物治療無效、子宮內(nèi)膜癌持續(xù)6～9個月，尤其仍考慮保留生育功能者，首選復(fù)查盆腔MRI?；颊叱霈F(xiàn)癥狀及臨床懷疑轉(zhuǎn)移時選擇3.6.3可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移（1）根據(jù)患者臨床癥狀或體格檢查結(jié)果，選擇腹部/盆腔和（或）胸部CT檢查。（2）如病情需要，部分患者可考慮全身PET-CT檢查和（或）腹部/盆腔MRI檢查。其他影像學(xué)檢查。3.6.2隨訪和監(jiān)測263.7子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則（1）評估腹膜、橫膈膜及漿膜層有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。（2）雖然不是分期指標(biāo)，仍推薦取腹水細(xì)胞學(xué)并單獨報告。（3）全子宮+雙附件切除術(shù)和淋巴結(jié)評估是病灶局限于子宮者的最基本手術(shù)方式，某些有轉(zhuǎn)移患者也可行全子宮雙附件切除。（4）手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機器人進行，需完整取出子宮，避免用碎宮器和分塊取出子宮。在不影響治療效果的前提下，首選微創(chuàng)手術(shù)。（5）淋巴結(jié)評估包括盆腔±主動脈旁淋巴結(jié)，即使病變局限于子宮，淋巴結(jié)切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要部分。淋巴結(jié)切除可以判斷預(yù)后，為后續(xù)治療提供依據(jù)。（6）盆腔淋巴結(jié)包括髂外、髂內(nèi)、閉孔和髂總淋巴結(jié)。（7）深肌層浸潤、高級別癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤需切除主動脈旁淋巴結(jié)并達腸系膜下動脈和腎血管水平。（8）某些患者可考慮前哨淋巴結(jié)活檢。（9）切除可疑或增大的淋巴結(jié)排除轉(zhuǎn)移非常重要。（10）某些患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。（11）漿液性癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤需行大網(wǎng)膜活檢。（12）Ⅱ期患者應(yīng)以術(shù)前檢查結(jié)果為基礎(chǔ)選擇筋膜外全子宮切除術(shù)或根治性全子宮切除術(shù)以達到陰性手術(shù)切緣。3.7子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則（1）評估腹膜、橫膈膜及漿膜273.8前哨淋巴結(jié)活檢原則（1）對于術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中探查均未見子宮外轉(zhuǎn)移病灶的病變局限于子宮的患者，可考慮行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)進行手術(shù)分期。（2）子宮頸注射染料法已被證實是一種識別高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險淋巴結(jié)效果確切的方法。（3）引流淋巴管?？邕^隱藏的臍動脈，盆腔前哨淋巴結(jié)最常見于髂外淋巴結(jié)中部、髂內(nèi)淋巴結(jié)腹側(cè)或閉孔區(qū)的上部。前哨淋巴結(jié)另一個少見的部位常見于淋巴管未跨過隱藏的臍動脈，而是沿著輸尿管系膜向頭側(cè)走行時，這種情況下，前哨淋巴結(jié)常見于髂總淋巴結(jié)骶前區(qū)。（4）用于子宮頸注射的放射性標(biāo)記膠體是99m锝（99mTc）；多種染料也可用于注射（1%異硫藍(lán)，1%亞甲藍(lán)及專利藍(lán)）。近期，吲哚菁綠（ICG）作為一種需要近紅外線攝像定位的有效成像染料，提供了很高的前哨淋巴結(jié)檢出率，目前被普遍應(yīng)用于臨床。（5）前哨淋巴結(jié)分期術(shù)另一個潛在臨床價值在于前哨淋巴結(jié)中少量腫瘤細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只能通過強化的病理超分期技術(shù)檢出。（6）前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)成功實行的關(guān)鍵在于嚴(yán)格按照前哨淋巴結(jié)檢測流程，這要求在單側(cè)前哨淋巴結(jié)無法檢出的病例中進行該側(cè)的淋巴結(jié)系統(tǒng)切除，且無論前哨淋巴結(jié)檢出狀況如何，都需切除任何可疑或明顯增大的淋巴結(jié)。對于前哨淋巴結(jié)檢出失敗的病例，術(shù)中對原發(fā)腫瘤標(biāo)本的病理評估結(jié)果有助于判斷是否需要行淋巴結(jié)切除術(shù)及指導(dǎo)治療。（7）前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)需結(jié)合病理超分期，后者包括連續(xù)切片及對多個HE染色玻片的詳細(xì)閱片，±細(xì)胞角蛋白的免疫組織化學(xué)檢測。近期研究強調(diào)了病理超分期檢測小轉(zhuǎn)移灶的潛在重要性。3.8前哨淋巴結(jié)活檢原則（1）對于術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中探查283.9子宮內(nèi)膜癌的全身治療全身治療包括化療和激素治療，強烈鼓勵患者參加臨床試驗。對于病灶局限于子宮的患者，輔助治療首選方案為卡鉑/紫杉醇。對于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊撸艋颊吣苣褪?，推薦多藥聯(lián)合化療方案。首選化療方案是卡鉑/紫杉醇（用于癌肉瘤為1級證據(jù)）及卡鉑/紫杉醇/曲妥珠單抗（用于Ⅲ期/Ⅳ期或復(fù)發(fā)的HER2陽性子宮漿液性腺癌），其他推薦的化療方案和藥物包括：卡鉑/多西他賽，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇（因為毒性較大未被廣泛使用），卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗（僅用于晚期及復(fù)發(fā)病例），順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、拓?fù)涮婵怠⒇惙ブ閱慰?、替西羅莫司、多烯紫杉醇（2B級證據(jù)）、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）、異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤）、順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）。3.9子宮內(nèi)膜癌的全身治療全身治療包括化療和激素治療，強烈29以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線全身治療方案有樂伐替尼/帕姆單抗（用于既往全身治療后進展、無法進行根治性手術(shù)或放療、且非MSI-H或dMMR的晚期或復(fù)發(fā)患者），帕姆單抗（用于存在TMB-H或MSI-H/dMMR的腫瘤），納武單抗，拉羅替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）（用于NTRK基因融合陽性腫瘤）（2B級證據(jù)）。激素治療僅適用于分化好、雌激素/孕激素受體陽性的子宮內(nèi)膜樣腺癌，尤其是腫瘤病灶較小且生長緩慢的患者。首選醋酸甲羥孕酮/他莫昔芬（兩者可交替使用）、醋酸甲地孕酮/他莫昔芬（兩者可交替使用），孕激素類藥物包括醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（選擇性用于保留生育功能），芳香化酶抑制劑、他莫昔芬及氟維司群，其他推薦方案有依維莫司/來曲唑（用于子宮內(nèi)膜樣腺癌）。以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線全身治療方案有樂伐替尼/帕姆單抗（用于既304子宮肉瘤的處理4.1初始治療治療前大致可把子宮肉瘤分為經(jīng)全子宮或次全子宮±雙附件切除術(shù)后確診的腫瘤及經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤兩種情況。4.1.1經(jīng)全子宮或次全子宮±雙附件切除術(shù)后確診的肉瘤治療前先病理會診，行影像學(xué)檢查和ER/PR檢測。若曾行碎瘤術(shù)或存在殘留子宮頸，考慮再次手術(shù)切除；若殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術(shù)切除，尤其是對于低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或ER陽性的患者。術(shù)后根據(jù)腫瘤類型及分級確定相應(yīng)的輔助治療。4子宮肉瘤的處理4.1初始治療314.1.2經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診及任何方法確診的肉瘤盡管子宮肉瘤活檢的敏感性低于子宮內(nèi)膜癌，術(shù)前影像和活檢仍有助于診斷。若懷疑惡性間葉細(xì)胞腫瘤，應(yīng)避免術(shù)中碎瘤。治療前病理會診，影像學(xué)檢查和ER/PR檢測。（1）病變局限于子宮者，行全子宮±雙附件切除術(shù)及根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)超出子宮的病灶行個體化切除。附件是否切除根據(jù)年齡確定，ER/PR陽性者需切除附件。需完整切除子宮，避免碎宮。術(shù)后根據(jù)腫瘤類型及分級確定相應(yīng)的輔助治療。（2）已知或可疑子宮外病變，可根據(jù)患者癥狀、病變范圍及可切除性選擇是否手術(shù)，若可切除行全子宮±雙附件+轉(zhuǎn)移病變切除；不能手術(shù)切除者，根據(jù)腫瘤類型及分級確定相應(yīng)的治療。（3）不適合手術(shù)治療者，行全身治療和（或）姑息性外照射放療±陰道后裝放療。4.1.2經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診及任何方法確診的肉瘤324.2術(shù)后補充治療4.2.1低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（Low-gradeESS）Ⅰ期可首選雙附件切除或觀察（特別是絕經(jīng)后和已切除雙附件者）；Ⅱ、Ⅲ和ⅣA期行雙附件切除±抗雌激素治療±外照射放療（放療為2B級證據(jù)）；ⅣB期行雙附件切除±抗雌激素治療±姑息性外照射放療。4.2.2高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（High-gradeESS）、未分化子宮肉瘤（UUS）或子宮平滑肌肉瘤（uLMS）Ⅰ期可觀察；Ⅱ和Ⅲ期可選擇：考慮全身治療和（或）考慮外照射放療；ⅣA期行全身治療和（或）外照射放療；ⅣB期行全身治療±姑息性外照射放療。Ⅱ～ⅣA期患者若手術(shù)完整切除病灶且術(shù)后影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，術(shù)后也可以選擇觀察。4.3術(shù)后隨訪初始治療后前2～3年每3～4個月隨訪1次，以后每6～12個月隨訪1次。隨訪項目見3.2.5。4.2術(shù)后補充治療4.2.1低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（Lo334.4復(fù)發(fā)的治療4.4.1經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的陰道或盆腔局部復(fù)發(fā)既往未接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3級證據(jù)）及考慮術(shù)前外照射放療±全身治療。有殘留病灶者，術(shù)后可考慮外照射放療±陰道近距離放療±全身治療。（2）外照射放療±陰道近距離放療±全身治療。既往曾接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3級證據(jù)）±全身治療或（2）全身治療或（3）選擇性再次外照射放療和（或）陰道近距離放療。術(shù)前放療者術(shù)后不能再次放療，低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤全身治療首選抗雌激素治療。4.4復(fù)發(fā)的治療344.4.2孤立轉(zhuǎn)移灶（1）轉(zhuǎn)移灶可切除者行手術(shù)切除或其他局部消融治療，術(shù)后考慮全身治療。或術(shù)后考慮外照射放療，完整切除病灶且術(shù)后影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者術(shù)后可選擇觀察。（2）轉(zhuǎn)移灶不可切除者行全身治療（治療后緩解可考慮手術(shù)）和（或）局部治療（外照射放療或局部消融治療）。4.4.3播散性轉(zhuǎn)移全身治療±姑息性外照射放療或支持治療。4.4.2孤立轉(zhuǎn)移灶354.5全身治療強烈推薦子宮肉瘤患者參與臨床試驗。全身治療包括化療、以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線全身治療和抗雌激素的激素治療?；煼桨甘走x多柔比星，其他推薦方案有：多西他賽/吉西他濱、多柔比星/異環(huán)磷酰胺、多柔比星/達卡巴嗪、吉西他濱/達卡巴嗪、吉西他濱/長春瑞濱、達卡巴嗪、吉西他濱、表柔比星、異環(huán)磷酰胺、脂質(zhì)體阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、曲貝替定（Trabectedin）、艾日布林（Eribulin2B級證據(jù)）。4.5全身治療36以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線全身治療包括經(jīng)既往治療后進展且無滿意可選治療方案的無法切除或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，經(jīng)FDA認(rèn)證的檢測方法測定為TMB高者（≥10次突變/百萬堿基對），可用帕姆單抗，NTRK基因融合陽性的腫瘤可用拉羅替尼或恩曲替尼（2B級證據(jù)）。低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或ER/PR受體陽性的子宮平滑肌肉瘤推薦抗雌激素治療。低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤首選芳香化酶抑制劑。其他可選方案包括芳香化酶抑制劑（ER/PR受體陽性的子宮平滑肌肉瘤）、氟維司群、醋酸甲地孕酮（ER/PR受體陽性的子宮平滑肌肉瘤，2B級證據(jù)）和醋酸甲羥孕酮（ER/PR受體陽性的子宮平滑肌肉瘤，2B級證據(jù)），和促性腺激素釋放激素類似物（低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及ER/PR受體陽性的子宮平滑肌肉瘤，2B級證據(jù)）。以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線全身治療包括經(jīng)既往治療后進展且無滿意可選374.6影像學(xué)檢查項目選擇原則4.6.1初始治療推薦行胸部/腹部/盆腔CT檢查。對于全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤或子宮/附件不完全切除術(shù)（如筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)、肌瘤剔除術(shù)、可能的腫瘤破裂、腹腔內(nèi)碎瘤術(shù)）后，應(yīng)行胸部/腹部/盆腔CT或腹部/盆腔MRI及胸部CT平掃以了解有無轉(zhuǎn)移病變。對于不全手術(shù)后或子宮/附件未切除者，建議行盆腔MRI檢查以明確腫瘤局部擴散范圍或有無殘留病變。檢查結(jié)果不明確者可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查。對于腫瘤轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇其他影像學(xué)檢查。4.6影像學(xué)檢查項目選擇原則384.6.2隨訪和監(jiān)測前3年內(nèi)每3～6個月行胸部/腹部/盆腔CT檢查，第4～5年每6～12個月檢查1次，第6年起根據(jù)腫瘤細(xì)胞分級及初始分期，每1～2年檢查1次，連續(xù)5年。也可選擇前3年內(nèi)每3～6個月行腹部/盆腔MRI及胸部CT平掃檢查，第4～5年檢查間隔延長至每6～12個月。若懷疑轉(zhuǎn)移，第6年起根據(jù)腫瘤細(xì)胞類型、分級及初始分期，可考慮每1～2年檢查1次，連續(xù)5年。懷疑轉(zhuǎn)移的患者可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查。對于腫瘤轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇影像學(xué)檢查。4.6.2隨訪和監(jiān)測394.7病理學(xué)評估原則及分子分型檢測4.7.1病理學(xué)評估原則強烈推薦進行婦科病理專家會診。病理學(xué)評估內(nèi)容包括以下項目：（1）子宮：子宮切除術(shù)類型、標(biāo)本完整性（完整、切開、碎瘤術(shù)后及其他）、腫瘤大小、肌層浸潤（僅針對腺肉瘤）、組織學(xué)類型、組織分化程度（僅針對腺肉瘤）及淋巴脈管間隙浸潤。（2）其他組織/器官受累（輸卵管、卵巢、陰道、宮旁、腹膜、大網(wǎng)膜及其他部位）。（3）腹水細(xì)胞學(xué)。（4）淋巴結(jié)（如切除）：淋巴結(jié)受累水平（如盆腔、髂總、腹主動脈旁淋巴結(jié)）及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目。4.7病理學(xué)評估原則及分子分型檢測404.7.2分子分型檢測子宮肉瘤的分子分型檢測有助于準(zhǔn)確的病理分型，各種子宮肉瘤的詳細(xì)分子分型及臨床病理特點如下。4.7.2.1上皮樣平滑肌肉瘤組織學(xué)診斷特征為腫瘤組織中＞50%為上皮樣改變，伴中至重度異型性，腫瘤壞死或有絲分裂指數(shù)（MI）＞4個/10HPF。分子分型研究發(fā)現(xiàn)少部分經(jīng)FISH和（或）靶向RNA測序檢測出PGR基因融合，伴一致的核異型及桿狀核。免疫學(xué)檢測明確表達desmin及SMA，而HMB45及melanA不表達。腫瘤形態(tài)及免疫組化檢測結(jié)果與惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（PEComa）重合，后者缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)DNA測序發(fā)現(xiàn)TSC突變可考慮PEComa。相關(guān)預(yù)后特點未知。4.7.2分子分型檢測子宮肉瘤的分子分型檢測有助于準(zhǔn)確的414.7.2.2黏液樣平滑肌肉瘤組織學(xué)診斷特征為梭形細(xì)胞浸潤型增殖，伴多變的黏液樣基質(zhì)，腫瘤壞死或任何程度的異型性或MI≥1個/10HPF。分子分型研究發(fā)現(xiàn)部分（25%）經(jīng)FISH和（或）靶向RNA測序檢測出PLAG1基因融合。推薦采用CD10、ER、PR、desmin、SMA、BCOR、cyclinD1、pan-Trk、ALK及PLAG的免疫組化檢測組合以排除形態(tài)學(xué)類似的病變。已證實的分子特點是desmin和（或）PLAG表達和（或）經(jīng)FISH和（或）靶向RNA測序測出PLAG1基因融合。相關(guān)預(yù)后特點未知。4.7.2.3低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（LGESS）細(xì)胞學(xué)上呈普通的梭形細(xì)胞增殖，類似增生的子宮內(nèi)膜間質(zhì)，伴肌層浸潤和（或）LVSI。最常見的分子分型特點為JAZF1-SUZ12基因融合（＞50%），其次是JAZF1-PHF1，EPC1-PHF1及MEAF6-PHF1基因融合；罕見病例出現(xiàn)MBTD1-CXorf67，BRD8-PHF1，EPC2-PHF1和EPC1-SUZ12基因融合。通常不需要輔助檢測明確診斷。已證實的分子特點是CD10陽性，ER陽性，PR陽性，和（或）經(jīng)FISH和（或）靶向RNA測序顯示的LGESS相關(guān)基因融合。疾病分期是最重要的預(yù)后因素。4.7.2.2黏液樣平滑肌肉瘤組織學(xué)診斷特征為梭形細(xì)胞浸424.7.2.4高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤組織學(xué)上，YWHAE-NUTM2基因融合陽性的腫瘤表現(xiàn)為高級別圓形細(xì)胞，伴MI≥10/10HPF及腫瘤壞死，后者可能與一種低有絲分裂指數(shù)的低級別纖維狀或纖維黏液樣梭形細(xì)胞成分有關(guān)。ZC3H7B-BCOR基因融合陽性的腫瘤表現(xiàn)為包埋于黏液樣基質(zhì)中的高級別梭形細(xì)胞。BCOR內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)突變（ITD）陽性腫瘤兼有YWHAE-NUTM2和ZC3H7B-BCOR基因融合陽性腫瘤的特點。所有亞型都有舌狀浸潤及LV?SI。分子分型研究發(fā)現(xiàn)YWHAE-NUTM2基因融合，ZC3H7B-BCOR基因融合及BCORITD最為常見。推薦CD10、ER、PR、cyclinD1及BCOR的免疫組化檢測組合明確診斷。所有亞型均有彌漫強陽性的cyclinD1和（或）BCOR表達。YWHAE-NUTM2基因融合亞型的高級別圓形細(xì)胞成分中CD10檢測為陰性，但在BCOR突變亞型中為陽性。ER和PR在YWHAE-NUTM2基因融合亞型的高級別圓形細(xì)胞中不表達，而在BCOR突變亞型中表現(xiàn)為不穩(wěn)定陽性表達。相比LGESS，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率稍微升高且預(yù)后較差。4.7.2.4高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤組織學(xué)上，YWHAE434.7.2.5未分化子宮肉瘤組織學(xué)特征為多形性上皮樣和（或）梭形細(xì)胞片狀增殖。SMARCA4缺失型包含上皮樣/橫紋肌樣細(xì)胞，伴黏液樣基質(zhì)。常見LVSI、高有絲分裂指數(shù)和壞死。分子分型研究發(fā)現(xiàn)小部分存在SMARCA4突變。推薦采用CD10、BCOR、cyclinD1、desmin、SMA、角蛋白、ALK、HMB45、melanA、SOX10和STAT6的免疫組化檢測組合以排除其他腫瘤類型。推薦行FISH和（或）靶向RNA測序檢測排除ESS相關(guān)基因融合。在SMARCA4缺失腫瘤中，已明確不表達CK及BRG1丟失（SMARCA4）和（或）經(jīng)DNA測序檢測的SMARCA4突變。ER和（或）PR表達可能預(yù)示預(yù)后較好。MI≥11/mm2與預(yù)后差有關(guān)。4.7.2.6類似卵巢性索間質(zhì)腫瘤的子宮腫瘤組織學(xué)上表現(xiàn)為普通的梭形細(xì)胞增殖伴廣泛的性索間質(zhì)樣分化，而缺乏子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分。部分出現(xiàn)ESR1或GREB1基因融合。已明確有性索間質(zhì)標(biāo)志物（抑制素、鈣網(wǎng)膜蛋白、SF1及FOXL2）表達，和（或）經(jīng)FISH和（或）靶向RNA測序檢測的GREB1或ESR1基因融合。腫瘤中存在不確定惡性成分，含25%為惡性。腫瘤壞死和MI≥2個/10HPF和（或）出現(xiàn)GREB1基因融合可能預(yù)示腫瘤的惡性生物學(xué)行為。4.7.2.5未分化子宮肉瘤組織學(xué)特征為多形性上皮樣和（444.7.2.7橫紋肌肉瘤組織學(xué)上，胚胎型由小的原始細(xì)胞組成，該細(xì)胞成分可能形成葡萄狀腫瘤的生發(fā)層；可見到帶狀細(xì)胞和胎兒軟骨。多形性亞型表現(xiàn)為顯著的細(xì)胞異型性。肺泡亞型由以巢狀或肺泡形式生長的小的原始細(xì)胞組成。分子分型研究發(fā)現(xiàn)，胚胎亞型腫瘤表現(xiàn)為FGFR4/RAS/AKT通路突變。多形性亞型腫瘤為PIK3CA和TP53突變。肺泡亞型表現(xiàn)為FOXO1基因融合。胚胎亞型橫紋肌肉瘤中高達95%出現(xiàn)DICER1突變。已證實免疫組化檢測肌細(xì)胞生成素和（或）myoD1陽性。需廣泛取材以排除癌肉瘤或腺肉瘤合并肉瘤樣成分過度增生。采用FISH和（或）靶向RNA測序檢測FOXO1基因融合以診斷肺泡亞型。相比多形性亞型和肺泡亞型，胚胎亞型預(yù)后更好。年齡和分期是預(yù)后因素。在胚胎亞型中，退行性變是預(yù)后不良的因素。4.7.2.8米勒管腺肉瘤組織學(xué)上為兩種混合成分的腫瘤，包含良性的化生上皮成分，與一種非典型的表現(xiàn)為葉狀生長方式及腺周間質(zhì)聚合的低級別梭形細(xì)胞增生有關(guān)；肉瘤樣過度增生的定義為肉瘤成分占腫瘤體積≥25%。分子分型檢測發(fā)現(xiàn)，部分出現(xiàn)8q13片段擴增和MYBL1拷貝數(shù)增加；部分出現(xiàn)NCOA2/3基因融合；罕見病例出現(xiàn)FGFR2、KMT2C、DICER1、ATRX和TP53突變；MDM2/CDK4和TERT擴增。通常不需要輔助檢測以明確診斷。肌層浸潤、高級別和肉瘤成分過度增生為預(yù)后不良因素。4.7.2.7橫紋肌肉瘤組織學(xué)上，胚胎型由小的原始細(xì)胞組454.7.2.9癌肉瘤組織學(xué)特征為腫瘤含有癌和肉瘤兩種組織成分。分子分型特點為TP53、PTEN、PIK3CA、PPP2R1A、FBXW7和KRAS突變；EMT基因標(biāo)志。通常不需要輔助檢測以明確診斷。異源性分化預(yù)示預(yù)后不良。4.7.2.9癌肉瘤組織學(xué)特征為腫瘤含有癌和肉瘤兩種組織465婦科疾病幸存者指導(dǎo)原則5.1生理影響婦科惡性腫瘤經(jīng)典治療包括手術(shù)、化療、激素治療、放療和（或）免疫治療，這些治療可導(dǎo)致急性、短期和長期毒性反應(yīng)。手術(shù)治療范圍可以很廣，從而導(dǎo)致粘連形成，后者可引起疼痛及小腸梗阻，還有泌尿系及胃腸道并發(fā)癥（如失禁或腹瀉），盆底功能障礙（表現(xiàn)為一些對泌尿系、腸道及性生活的影響）及淋巴水腫。盡管常用化療方案可導(dǎo)致神經(jīng)毒性、心臟毒性、繼發(fā)血液系統(tǒng)腫瘤及認(rèn)知障礙的風(fēng)險顯著，但具體化療藥物的副反應(yīng)各不相同。長期雌激素缺乏可導(dǎo)致如潮熱、陰道干澀及骨質(zhì)丟失的癥狀。放療可導(dǎo)致長期并發(fā)癥（如纖維化，外陰陰道萎縮），且可能使患者易發(fā)生皮下組織和（或）靠近照射野的底層器官的繼發(fā)癌癥。免疫治療的應(yīng)用正在興起，且目前為止，這些治療方案的長期影響尚未明確。5婦科疾病幸存者指導(dǎo)原則5.1生理影響475.2心理影響癌癥后心理影響可包括心理上（如抑郁、焦慮、對復(fù)發(fā)及身體形象改變的恐懼），經(jīng)濟上（如重返工作崗位、保險問題）和人際上的影響（如人際關(guān)系、性及親密度）。5.2心理影響485.3臨床方法所有婦科惡性腫瘤幸存者需定期接受針對慢性疾病管理的普通醫(yī)療護理，包括監(jiān)測心血管疾病風(fēng)險因素、推薦的疫苗接種及鼓勵選擇健康的生活方式。為了評估婦科惡性腫瘤的遲發(fā)性和長期影響，臨床醫(yī)師應(yīng)全面記錄患者的病史，進行徹底的體格檢查以及必要的影像學(xué)和（或）實驗室檢查。所有婦女，無論是否處于性活躍期，都應(yīng)該詢問是否存在包括外陰陰道干澀的生殖泌尿系癥狀。推薦患者于相應(yīng)領(lǐng)域?qū)＜揖驮\咨詢（如理療，盆底治療，性治療，心理治療）。由于絕大多數(shù)婦科惡性腫瘤的治療都會導(dǎo)致性功能障礙、早絕經(jīng)及不孕，我們需特別關(guān)注因此造成的醫(yī)療和社會心理影響。推薦放療后使用陰道擴張器和潤滑劑。與參與幸存者護理的所有臨床醫(yī)生（包括初級護理臨床醫(yī)生）進行溝通和協(xié)調(diào)至關(guān)重要。建議為癌癥幸存者提供治療總結(jié)和隨訪建議。5.3臨床方法492021NCCN

子宮腫瘤臨床實踐指南

2021.1版

中文解讀2021NCCN

子宮腫瘤臨床實踐指南

2021.1版

中502020年10月20日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2021NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第1版）》?，F(xiàn)對新版指南進行簡要介紹及討論。2020年10月20日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（Na5112021年指南（第1版）主要更新（1）新增了婦科疾病幸存者指導(dǎo)原則，以討論婦科癌癥的生理和社會心理影響及相關(guān)的醫(yī)療管理措施。（2）新增了以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線全身治療原則。12021年指南（第1版）主要更新（1）新增了婦科疾病幸存522分類和分期子宮腫瘤分惡性上皮性腫瘤（癌）和惡性子宮間葉細(xì)胞腫瘤（肉瘤），前者包括子宮內(nèi)膜樣腺癌，漿液性、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤等；后者包括低級別和高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，未分化子宮肉瘤和子宮平滑肌肉瘤等。采用第8版AJCC分期和FIGO2009分期標(biāo)準(zhǔn)。2分類和分期子宮腫瘤分惡性上皮性腫瘤（癌）和惡性子宮間葉細(xì)533子宮內(nèi)膜癌3.1術(shù)前輔助檢查包括血常規(guī)、肝腎功能檢查、生化檢查、子宮內(nèi)膜活檢、病理會診及影像學(xué)檢查，有條件者進行基因檢測。3.2子宮內(nèi)膜樣腺癌的治療3.2.1保留生育功能指征和方法保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌，子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤和子宮肉瘤不能保留生育功能。符合下列所有條件才能保留生育功能：（1）分段診刮標(biāo)本經(jīng)病理專家核實，病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1級。（2）MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。（3）影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉(zhuǎn)移病灶。（4）無藥物治療或妊娠禁忌證。（5）經(jīng)充分咨詢患者明確保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。3子宮內(nèi)膜癌3.1術(shù)前輔助檢查包括血常規(guī)、肝腎功能檢查54符合上述條件者，進行：（1）治療前咨詢生殖專家。（2）對合適的患者進行遺傳咨詢或基因檢測。（3）治療前明確排除妊娠?？蛇x擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)進行治療，并進行體重管理及調(diào)整生活方式相關(guān)咨詢。符合上述條件者，進行：55治療期間需進行嚴(yán)密隨訪，需每3～6個月進行1次分段診刮或子宮內(nèi)膜活檢以評估子宮內(nèi)膜：（1）若6個月后病變完全緩解，鼓勵患者受孕。若患者未有備孕計劃，需持續(xù)每6個月進行監(jiān)測或子宮內(nèi)膜取樣，可考慮以孕激素為主的維持治療。完成生育后或子宮內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)疾病進展，即行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期。（2）若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6～12個月，則行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期，術(shù)前進行相關(guān)影像學(xué)檢查。治療期間需進行嚴(yán)密隨訪，需每3～6個月進行1次分段診刮或子宮563.2.2不保留生育功能患者的初始治療對于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分3種情況：腫瘤局限于子宮體、腫瘤侵犯子宮頸和腫瘤超出子宮外。3.2.2.1腫瘤局限于子宮體需保留生育功能者見本文3.2.1。適合手術(shù)并不需保留生育功能者，行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期（手術(shù)分期原則見3.7）。有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)范圍根據(jù)術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)而定，鼓勵多學(xué)科專家確定。如卵巢外觀正常、無乳腺癌/卵巢癌或Lynch綜合征家族史，絕經(jīng)前的早期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保留卵巢是安全的，推薦切除輸卵管。術(shù)后輔助治療見3.2.3。如果患者不適宜手術(shù)治療，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療，少數(shù)患者可考慮激素治療（見3.9）。3.2.2不保留生育功能患者的初始治療573.2.2.2懷疑或有肉眼可見子宮頸受侵行子宮頸活檢或盆腔MRI檢查，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時相同。若結(jié)果陽性，適合手術(shù)者可選擇全子宮雙附件或根治性子宮切除+雙附件切除+手術(shù)分期，手術(shù)范圍根據(jù)術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)而定，鼓勵多學(xué)科專家確定。也可先行外照射放療+陰道近距離放療（2B級證據(jù)）后再行全子宮+雙附件切除+手術(shù)分期；不適宜立即手術(shù)者可先行外照射放療+陰道近距離放療±全身治療，放療后適合手術(shù)者再行手術(shù)切除；不適宜立即手術(shù)者也可先行全身治療（2B級證據(jù)），治療后可耐受手術(shù)者行手術(shù)治療，仍不適合手術(shù)者行外照射放療+陰道近距離放療。3.2.2.2懷疑或有肉眼可見子宮頸受侵583.2.2.3懷疑腫瘤擴散到子宮外行CA125和有臨床指征者行影像學(xué)檢查。適合手術(shù)且沒有子宮外病變證據(jù)者，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮體時相同；病變已超出子宮但局限于盆、腹腔內(nèi)者，行子宮+雙附件切除+手術(shù)分期/減瘤術(shù)，手術(shù)目標(biāo)是盡可能達到?jīng)]有肉眼可測量病灶，也可考慮新輔助化療后再手術(shù)；若患者適合手術(shù)但出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行全身治療和（或）外照射放療和（或）立體定向放射治療，也可考慮加姑息性子宮+雙附件切除術(shù)。不適合手術(shù)者分為：（1）局部轉(zhuǎn)移者，先行外照射放療±陰道近距離放療±全身治療，然后再次評估是否可以手術(shù)治療。（2）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，先行全身治療后再評估，根據(jù)治療效果選擇手術(shù)切除和（或）放療。3.2.2.3懷疑腫瘤擴散到子宮外593.2.3完成初始手術(shù)分期后的后續(xù)治療Ⅰ期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無高危因素、浸潤肌層深度和組織學(xué)分級。有高危因素者復(fù)發(fā)率升高，越多高危因素復(fù)發(fā)率越高。潛在高危因素包括：年齡≥60歲、深肌層浸潤和（或）LVSI，是補充放療或全身治療的指征。Ⅰ期患者術(shù)后補充治療以放療為主，陰道頂端愈合后盡早開始放療，最好不超過術(shù)后12周。根據(jù)GOG249研究，高危因素包括G2～3級、深肌層浸潤及LVSI，并將以下患者列入高-中危組：年齡50～69歲存在兩個高危因素，年齡18～50歲存在3個高危因素。新版指南引入高-中危組定義，推薦對這部分患者行盆腔外照射放療。見表1。3.2.3完成初始手術(shù)分期后的后續(xù)治療602021-NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南(第1版)61Ⅱ期患者的術(shù)后輔助治療無論組織分化程度，首選外照射放療和（或）陰道近距離放療±全身治療（全身治療為2B級證據(jù)）。子宮頸不良危險因素包括間質(zhì)浸潤深度、組織分級和LVSI，宮體肌層浸潤深度和LVSI也可能影響Ⅱ期患者輔助治療的選擇。對于組織分級為G1或G2，肌層浸潤深度≤50%，LVSI陰性且子宮頸部位為微小浸潤的病變也可選擇陰道近距離放療。Ⅱ期患者的術(shù)后輔助治療無論組織分化程度，首選外照射放療和（或62Ⅲ、Ⅳ期患者分期手術(shù)后推薦行全身治療±外照射放療±陰道近距離放療。需評估局部擴散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險選擇聯(lián)合治療，在Ⅲ期患者首選化療聯(lián)合放療。Ⅲ、Ⅳ期患者分期手術(shù)后推薦行全身治療±外照射放療±陰道近距離633.2.4不全手術(shù)分期后的治療不全手術(shù)分期指手術(shù)范圍不足并可能存在高危因素，如深肌層浸潤或子宮頸侵犯等。處理方法如下：（1）ⅠA期/G1～2級/LVSI陰性/年齡<60歲及ⅠA期/G3級/年齡<60歲/LVSI陰性/無肌層浸潤者：術(shù)后可觀察。（2）ⅠA期/G3級或ⅠB期/G1～2級、且年齡≥60歲及LVSI陰性者：可先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)陰性，行陰道近距離放療。（3）ⅠA期/G1～3級/LVSI陽性、ⅠB期/G1～2級/LVSI陽性、ⅠB期/G3級±LVSI及Ⅱ期患者：可先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)陰性，按照完全手術(shù)分期后相應(yīng)方案處理。若影像學(xué)可疑或陽性，合適的患者進行再次手術(shù)分期或?qū)D(zhuǎn)移病灶進行病理學(xué)確診；也可選擇直接再次手術(shù)分期。術(shù)后輔助治療方案選擇與上述的完全手術(shù)分期后相同。（4）分期至少ⅢA期以上，則行全身治療±外照射放療±陰道近距離放療。3.2.4不全手術(shù)分期后的治療643.2.5初始治療結(jié)束后的隨訪治療后前2～3年每3～6個月隨訪1次，以后每6個月隨訪1次直至第5年，后每年1次；隨訪內(nèi)容包括：體檢、關(guān)于可能的復(fù)發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運動、戒煙、營養(yǎng)咨詢、性健康、陰道擴張器及陰道潤滑劑使用、治療相關(guān)的潛在長期及遲發(fā)副反應(yīng)的健康宣教；初治時CA125有升高者隨訪時復(fù)查；根據(jù)臨床指征選擇影像學(xué)檢查。3.2.5初始治療結(jié)束后的隨訪653.2.6復(fù)發(fā)的治療Ⅰ期和Ⅱ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)率約15%，大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在治療后3年內(nèi)。50%～70%的復(fù)發(fā)有癥狀。局限于陰道或盆腔的復(fù)發(fā)經(jīng)過治療后仍有較好的效果。孤立的陰道復(fù)發(fā)經(jīng)放療后5年生存率達50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)則預(yù)后較差。復(fù)發(fā)的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。3.2.6復(fù)發(fā)的治療663.2.6.1影像學(xué)檢查證實沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)（1）復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者：可選擇外照射放療±陰道近距離放療±全身治療或手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3類證據(jù)）。手術(shù)探查前也可選擇外照射。選擇手術(shù)者若病灶局限于陰道或陰道旁軟組織，術(shù)后補充外照射放療±陰道近距離放療±全身治療；病灶局部擴散到達盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁或髂總淋巴結(jié)者，術(shù)后補充外照射放療±全身治療，復(fù)發(fā)到達上腹部和腹膜者，微小殘留病灶術(shù)后可補充全身治療±外照射放療，上腹部大的殘留復(fù)發(fā)灶按播散性病灶處理。（2）復(fù)發(fā)位置既往接受過放療者：若原來僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者相同。若原來接受過外照射放療，可選擇手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3級證據(jù)）和（或）全身治療±姑息性放療或陰道近距離放療［推薦用于較小的陰道和（或）陰道旁轉(zhuǎn)移灶］±全身治療。3.2.6.1影像學(xué)檢查證實沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)673.2.6.2孤立轉(zhuǎn)移灶考慮手術(shù)切除和（或）外照射放療或立體定向放療，或考慮全身治療（2B級證據(jù)）。對于不適合局部治療或再次復(fù)發(fā)者，按播散性轉(zhuǎn)移處理。3.2.6.3播散性病灶行全身治療±姑息性外照射放療，再進展則支持治療。3.2.6.2孤立轉(zhuǎn)移灶683.3高危組織類型（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤）子宮內(nèi)膜癌的治療初始治療前行CA125和影像學(xué)檢查。（1）適合手術(shù)者：行全子宮雙附件切除術(shù)+手術(shù)分期，有條件首選微創(chuàng)手術(shù)。有大塊病灶者考慮行最大限度減瘤術(shù)。術(shù)后如為ⅠA期首選全身治療+陰道近距離放療，或外照射放療±陰道近距離放療（2B級證據(jù)）。病灶局限于子宮內(nèi)膜者可行陰道近距離放療。漿液性及透明細(xì)胞癌全子宮切除標(biāo)本沒有腫瘤殘留的患者可觀察；術(shù)后如為ⅠB～Ⅳ期，行全身治療±外照射放療±陰道近距離放療。（2）不適宜手術(shù)者，可先行外照射放療+陰道近距離放療±全身治療，然后再次評估是否手術(shù)切除。或先單純?nèi)碇委?，然后根?jù)治療效果再次評估是否手術(shù)和（或）放療。3.3高危組織類型（漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化/去分化癌693.4病理學(xué)評估原則（包括癌、癌肉瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌）（1）子宮：包括子宮切除術(shù)的類型、標(biāo)本的完整性（完整、切開、碎瘤術(shù)后或其他）、腫瘤位置（宮腔內(nèi)膜、子宮下段、息肉）、腫瘤大小、組織學(xué)類型、組織分化程度（如適用）、肌層浸潤（浸潤深度/肌層全層厚度，以mm為單位）、子宮頸間質(zhì)受累及淋巴脈管間隙浸潤。（2）其他受累組織/器官（輸卵管、卵巢、陰道、宮旁、腹膜、大網(wǎng)膜及其他）。（3）腹水細(xì)胞學(xué)。（4）淋巴結(jié)（如切除）：前哨淋巴結(jié)需進行超分期以檢測較小腫瘤轉(zhuǎn)移灶；孤立腫瘤細(xì)胞分期為N0（i+），雖不會提高分期，但影響輔助治療決策；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的水平（如盆腔，髂總及腹主動脈旁）；孤立腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、微轉(zhuǎn)移及肉眼轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目；術(shù)者或術(shù)中尋求病理咨詢完成前哨淋巴結(jié)組織標(biāo)本的肉眼評價，以保證標(biāo)本中包含淋巴結(jié)組織。（5）對Ⅲ期、Ⅳ期和復(fù)發(fā)患者的組織標(biāo)本進行雌激素受體檢測。（6）推薦對晚期或復(fù)發(fā)漿液性子宮內(nèi)膜癌患者進行HER2的免疫組織化學(xué)檢測（HER2的熒光原位雜交技術(shù)檢測方法也等同于免疫組織化學(xué)檢測）。（7）由于診斷的可重復(fù)性存在爭議，在子宮內(nèi)膜癌，尤其是高級別腫瘤中進行腫瘤細(xì)胞的形態(tài)學(xué)評價以判斷組織學(xué)類型這一方法尚未成熟。3.4病理學(xué)評估原則（包括癌、癌肉瘤和神經(jīng)內(nèi)分泌癌）703.5分子分型分析及推薦流程根據(jù)臨床預(yù)后將子宮內(nèi)膜癌分為4種分子亞型，包括POLE突變型，高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI-H），低拷貝型及高拷貝型。額外進行POLE突變、錯配修復(fù)/微衛(wèi)星穩(wěn)定及p53異常表達的檢測有助于完善對子宮內(nèi)膜癌腫瘤組織分型的大體病理學(xué)檢查評估。推薦對子宮內(nèi)膜癌廣泛進行MMR蛋白/MSI檢測。應(yīng)進一步評估啟動子甲基化對MLH1丟失的影響，以評估表觀遺傳過程。建議進行遺傳咨詢、分子分析和所有其他MMR異常檢測。對于MMR完整/MSI穩(wěn)定或尚未進行基因篩查，但有明顯子宮內(nèi)膜癌和（或）結(jié)直腸癌家族史的患者，應(yīng)進行遺傳咨詢和檢測。對于轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮行NTRK基因融合檢測?？煽紤]采用經(jīng)過驗證的和（或）FDA批準(zhǔn)的分析方法檢測TMB。推薦分子分型檢測流程如圖1所示。3.5分子分型分析及推薦流程712021-NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南(第1版)723.6影像學(xué)檢查項目選擇原則除非有禁忌證，指南中提及的MRI及CT均為增強檢查，但胸部CT不要求增強。需重視MRI評估局部病灶。PET-CT可了解全身轉(zhuǎn)移情況。3.6影像學(xué)檢查項目選擇原則733.6.1初始評估（1）非保留生育功能：建議行胸部X線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部CT平掃?？尚信枨籑RI檢查以明確腫瘤的原發(fā)灶（子宮頸管或子宮內(nèi)膜）及評估病變的局部轉(zhuǎn)移范圍。如術(shù)前子宮大小無法摸清，可行盆腔超聲檢查。對于高級別腫瘤，可行胸部/腹部/盆腔CT檢查以了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考慮行胸部/腹部/盆腔CT以評估轉(zhuǎn)移情況。對于可疑轉(zhuǎn)移的患者，可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查。有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇其他影像學(xué)檢查。（2）保留生育功能：首選盆腔MRI檢查以排除肌層浸潤及了解病變的局部擴散范圍，若不適合行MRI檢查，可行經(jīng)陰道超聲檢查盆腔。建議行胸部X線檢查，若結(jié)果異常，可行胸部CT平掃。對于可疑轉(zhuǎn)移的患者，可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查。有轉(zhuǎn)移患者需根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇其他影像學(xué)檢查。3.6.1初始評估（1）非保留生育功能：建議行胸部X線檢查743.6.2隨訪和監(jiān)測（1）非保留生育功能：需根據(jù)患者癥狀、風(fēng)險評估或臨床懷疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等情況選擇影像學(xué)檢查。（2）保留生育功能：對于藥物治療無效、子宮內(nèi)膜癌持續(xù)6～9個月，尤其仍考慮保留生育功能者，首選復(fù)查盆腔MRI。患者出現(xiàn)癥狀及臨床懷疑轉(zhuǎn)移時選擇3.6.3可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移（1）根據(jù)患者臨床癥狀或體格檢查結(jié)果，選擇腹部/盆腔和（或）胸部CT檢查。（2）如病情需要，部分患者可考慮全身PET-CT檢查和（或）腹部/盆腔MRI檢查。其他影像學(xué)檢查。3.6.2隨訪和監(jiān)測753.7子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則（1）評估腹膜、橫膈膜及漿膜層有無病灶，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。（2）雖然不是分期指標(biāo)，仍推薦取腹水細(xì)胞學(xué)并單獨報告。（3）全子宮+雙附件切除術(shù)和淋巴結(jié)評估是病灶局限于子宮者的最基本手術(shù)方式，某些有轉(zhuǎn)移患者也可行全子宮雙附件切除。（4）手術(shù)可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機器人進行，需完整取出子宮，避免用碎宮器和分塊取出子宮。在不影響治療效果的前提下，首選微創(chuàng)手術(shù)。（5）淋巴結(jié)評估包括盆腔±主動脈旁淋巴結(jié)，即使病變局限于子宮，淋巴結(jié)切除術(shù)也是分期手術(shù)的重要部分。淋巴結(jié)切除可以判斷預(yù)后，為后續(xù)治療提供依據(jù)。（6）盆腔淋巴結(jié)包括髂外、髂內(nèi)、閉孔和髂總淋巴結(jié)。（7）深肌層浸潤、高級別癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和癌肉瘤需切除主動脈旁淋巴結(jié)并達腸系膜下動脈和腎血管水平。（8）某些患者可考慮前哨淋巴結(jié)活檢。（9）切除可疑或增大的淋巴結(jié)排除轉(zhuǎn)移非常重要。（10）某些患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。（11）漿液性癌、透明細(xì)胞癌和癌肉瘤需行大網(wǎng)膜活檢。（12）Ⅱ期患者應(yīng)以術(shù)前檢查結(jié)果為基礎(chǔ)選擇筋膜外全子宮切除術(shù)或根治性全子宮切除術(shù)以達到陰性手術(shù)切緣。3.7子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期原則（1）評估腹膜、橫膈膜及漿膜763.8前哨淋巴結(jié)活檢原則（1）對于術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中探查均未見子宮外轉(zhuǎn)移病灶的病變局限于子宮的患者，可考慮行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)進行手術(shù)分期。（2）子宮頸注射染料法已被證實是一種識別高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險淋巴結(jié)效果確切的方法。（3）引流淋巴管?？邕^隱藏的臍動脈，盆腔前哨淋巴結(jié)最常見于髂外淋巴結(jié)中部、髂內(nèi)淋巴結(jié)腹側(cè)或閉孔區(qū)的上部。前哨淋巴結(jié)另一個少見的部位常見于淋巴管未跨過隱藏的臍動脈，而是沿著輸尿管系膜向頭側(cè)走行時，這種情況下，前哨淋巴結(jié)常見于髂總淋巴結(jié)骶前區(qū)。（4）用于子宮頸注射的放射性標(biāo)記膠體是99m锝（99mTc）；多種染料也可用于注射（1%異硫藍(lán)，1%亞甲藍(lán)及專利藍(lán)）。近期，吲哚菁綠（ICG）作為一種需要近紅外線攝像定位的有效成像染料，提供了很高的前哨淋巴結(jié)檢出率，目前被普遍應(yīng)用于臨床。（5）前哨淋巴結(jié)分期術(shù)另一個潛在臨床價值在于前哨淋巴結(jié)中少量腫瘤細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移只能通過強化的病理超分期技術(shù)檢出。（6）前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)成功實行的關(guān)鍵在于嚴(yán)格按照前哨淋巴結(jié)檢測流程，這要求在單側(cè)前哨淋巴結(jié)無法檢出的病例中進行該側(cè)的淋巴結(jié)系統(tǒng)切除，且無論前哨淋巴結(jié)檢出狀況如何，都需切除任何可疑或明顯增大的淋巴結(jié)。對于前哨淋巴結(jié)檢出失敗的病例，術(shù)中對原發(fā)腫瘤標(biāo)本的病理評估結(jié)果有助于判斷是否需要行淋巴結(jié)切除術(shù)及指導(dǎo)治療。（7）前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)需結(jié)合病理超分期，后者包括連續(xù)切片及對多個HE染色玻片的詳細(xì)閱片，±細(xì)胞角蛋白的免疫組織化學(xué)檢測。近期研究強調(diào)了病理超分期檢測小轉(zhuǎn)移灶的潛在重要性。3.8前哨淋巴結(jié)活檢原則（1）對于術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中探查773.9子宮內(nèi)膜癌的全身治療全身治療包括化療和激素治療，強烈鼓勵患者參加臨床試驗。對于病灶局限于子宮的患者，輔助治療首選方案為卡鉑/紫杉醇。對于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊撸艋颊吣苣褪?，推薦多藥聯(lián)合化療方案。首選化療方案是卡鉑/紫杉醇（用于癌肉瘤為1級證據(jù)）及卡鉑/紫杉醇/曲妥珠單抗（用于Ⅲ期/Ⅳ期或復(fù)發(fā)的HER2陽性子宮漿液性腺癌），其他推薦的化療方案和藥物包括：卡鉑/多西他賽，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇（因為毒性較大未被廣泛使用），卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗（僅用于晚期及復(fù)發(fā)病例），順鉑、卡鉑、多柔比星、脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、拓?fù)涮婵怠⒇惙ブ閱慰?、替西羅莫司、多烯紫杉醇（2B級證據(jù)）、異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）、異環(huán)磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤）、順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤）。3.9子宮內(nèi)膜癌的全身治療全身治療包括化療和激素治療，強烈78以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線全身治療方案有樂伐替尼/帕姆單抗（用于既往全身治療后進展、無法進行根治性手術(shù)或放療、且非MSI-H或dMMR的晚期或復(fù)發(fā)患者），帕姆單抗（用于存在TMB-H或MSI-H/dMMR的腫瘤），納武單抗，拉羅替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）（用于NTRK基因融合陽性腫瘤）（2B級證據(jù)）。激素治療僅適用于分化好、雌激素/孕激素受體陽性的子宮內(nèi)膜樣腺癌，尤其是腫瘤病灶較小且生長緩慢的患者。首選醋酸甲羥孕酮/他莫昔芬（兩者可交替使用）、醋酸甲地孕酮/他莫昔芬（兩者可交替使用），孕激素類藥物包括醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（選擇性用于保留生育功能），芳香化酶抑制劑、他莫昔芬及氟維司群，其他推薦方案有依維莫司/來曲唑（用于子宮內(nèi)膜樣腺癌）。以標(biāo)志物為導(dǎo)向的二線全身治療方案有樂伐替尼/帕姆單抗（用于既794子宮肉瘤的處理4.1初始治療治療前大致可把子宮肉瘤分為經(jīng)全子宮或次全子宮±雙附件切除術(shù)后確診的腫瘤及經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤兩種情況。4.1.1經(jīng)全子宮或次全子宮±雙附件切除術(shù)后確診的肉瘤治療前先病理會診，行影像學(xué)檢查和ER/PR檢測。若曾行碎瘤術(shù)或存在殘留子宮頸，考慮再次手術(shù)切除；若殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術(shù)切除，尤其是對于低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或ER陽性的患者。術(shù)后根據(jù)腫瘤類型及分級確定相應(yīng)的輔助治療。4子宮肉瘤的處理4.1初始治療804.1.2經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診及任何方法確診的肉瘤盡管子宮肉瘤活檢的敏感性低于子宮內(nèi)膜癌，術(shù)前影像和活檢仍有助于診斷。若懷疑惡性間葉細(xì)胞腫瘤，應(yīng)避免術(shù)中碎瘤。治療前病理會診，影像學(xué)檢查和ER/PR檢測。（1）病變局限于子宮者，行全子宮±雙附件切除術(shù)及根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)超出子宮的病灶行個體化切除。附件是否切除根據(jù)年齡確定，ER/PR陽性者需切除附件。需完整切除子宮，避免碎宮。術(shù)后根據(jù)腫瘤類型及分級確定相應(yīng)的輔助治療。（2）已知或可疑子宮外病變，可根據(jù)患者癥狀、病變范圍及可切除性選擇是否手術(shù)，若可切除行全子宮±雙附件+轉(zhuǎn)移病變切除；不能手術(shù)切除者，根據(jù)腫瘤類型及分級確定相應(yīng)的治療。（3）不適合手術(shù)治療者，行全身治療和（或）姑息性外照射放療±陰道后裝放療。4.1.2經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診及任何方法確診的肉瘤814.2術(shù)后補充治療4.2.1低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（Low-gradeESS）Ⅰ期可首選雙附件切除或觀察（特別是絕經(jīng)后和已切除雙附件者）；Ⅱ、Ⅲ和ⅣA期行雙附件切除±抗雌激素治療±外照射放療（放療為2B級證據(jù)）；ⅣB期行雙附件切除±抗雌激素治療±姑息性外照射放療。4.2.2高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（High-gradeESS）、未分化子宮肉瘤（UUS）或子宮平滑肌肉瘤（uLMS）Ⅰ期可觀察；Ⅱ和Ⅲ期可選擇：考慮全身治療和（或）考慮外照射放療；ⅣA期行全身治療和（或）外照射放療；ⅣB期行全身治療±姑息性外照射放療。Ⅱ～ⅣA期患者若手術(shù)完整切除病灶且術(shù)后影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，術(shù)后也可以選擇觀察。4.3術(shù)后隨訪初始治療后前2～3年每3～4個月隨訪1次，以后每6～12個月隨訪1次。隨訪項目見3.2.5。4.2術(shù)后補充治療4.2.1低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（Lo824.4復(fù)發(fā)的治療4.4.1經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的陰道或盆腔局部復(fù)發(fā)既往未接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3級證據(jù)）及考慮術(shù)前外照射放療±全身治療。有殘留病灶者，術(shù)后可考慮外照射放療±陰道近距離放療±全身治療。（2）外照射放療±陰道近距離放療±全身治療。既往曾接受放療者，可選擇：（1）手術(shù)探查+病灶切除±術(shù)中放療（術(shù)中放療為3級證據(jù)）±全身治療或（2）全身治療或（3）選擇性再次外照射放療和（或）陰道近距離放療。術(shù)前放療者術(shù)后不能再次放療，低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤全身治療首選抗雌激素治療。4.4復(fù)發(fā)的治療834.4.2孤立轉(zhuǎn)移灶（1）轉(zhuǎn)移灶可切除者行手術(shù)切除或其他局部消融治療，術(shù)后考慮全身治療。或術(shù)后考慮外照射放療，完整切除病灶且術(shù)后影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者術(shù)后可選擇觀察。（2）轉(zhuǎn)移灶不可切除者行全身治療（治療后緩解可考慮手術(shù)）和（或）局部治療（外照射放療或局部消融治療）。4.4.3播散性轉(zhuǎn)移全身治療±姑息性外照射放療或支持治療。