護理診斷培訓課件

第九章護理診療（1）護理診斷第1頁思索討論患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某企業(yè)部門經(jīng)理，因左乳房無痛性腫快5月余，于1998年6月21日經(jīng)門診入院?；颊弋斈?月初洗澡時無意中發(fā)覺左乳房有一個蠶豆大小無痛性腫快，未與重視。腫快進行性增大，至6月時約核桃大小。來我院門診，擬診為“左乳癌”收治。護理診斷第2頁第九章護理診療（1）第一節(jié)護理診療概述護理診療發(fā)展現(xiàn)實狀況介紹護理診療定義、類型護理診療組成護理診療統(tǒng)計（或陳說）護理診療分類護理診療基本方法護理診斷第3頁教學目標1.解釋概念：護理診療、現(xiàn)存護理診療、危險護理診療、健康護理診療、相關(guān)原因、危險原因2.解釋分析相關(guān)危險原因方面3.說出護理診療組成、陳說方法4.說出功效性健康型態(tài)11個型態(tài)名稱5.初步解釋功效性健康型態(tài)11個型態(tài)6.能利用四步驟法對提供病例進行分析并初步提出護理診療護理診斷第4頁一、護理診療發(fā)展現(xiàn)實狀況介紹NANDA

北美護理診療協(xié)會NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation護理診斷第5頁二、護理診療定義、類型定義：護理診療(nursingdiagnosis)：是關(guān)于個人、家庭或小區(qū)現(xiàn)存或潛在健康問題或生命過程反應一個臨床判斷。

護理診斷第6頁對護理診療概念了解：個人家庭小區(qū)對現(xiàn)存潛在健康問題生命過程反應臨床判斷護理診斷第7頁護理診療類型現(xiàn)存護理診療是對個人、家庭或小區(qū)現(xiàn)有健康情況或生命過程人類反應描述。普通應含有診療依據(jù)。危險護理診療是對一些易感個人、家庭或小區(qū)對健康情況或生命過程可能出現(xiàn)人類反應描述。危險原因：是一些能加強個體、家庭或小區(qū)易感性以致不健康環(huán)境原因和生理、心理、遺傳或化學原因。護理診斷第8頁是對個人、家庭或小區(qū)含有加強更高健康水平潛能描述。因一些原因存在而提出懷疑或有資料支持這一診療提出，但當前能確診資料不充分,需深入搜集資料，假如當初增加資料搜集不現(xiàn)實或不可能，則診療為可能。護理診療類型現(xiàn)存護理診療危險護理診療健康護理診療可能護理診療護理診斷第9頁李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒擔心，主訴下腹部猛烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護理診療：尿潴留：與脊髓麻醉相關(guān)

對護理診療概念、類型分析現(xiàn)存診療生理方面反應護理診斷第10頁李某，男，8歲，學生。因診療“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國外，由72歲外祖母照料，家離醫(yī)院較遠，天天奔走，使外祖母感到力不從心。護理診療：照料者角色困難：與年紀大，被照料者需照料時間長相關(guān)對護理診療概念、類型分析現(xiàn)存診療家庭方面反應護理診斷第11頁張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時問詢親屬及護士拆線是否疼痛，不時觀看、撫摩切口，飯量降低，對周圍環(huán)境反應有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護士交談中重復訴害怕拆線疼痛。護理診療：焦慮：與缺乏切口縫合知識相關(guān)。對護理診療概念、類型分析現(xiàn)存診療心理方面反應護理診斷第12頁羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護理診療：有皮膚完整性受損危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖相關(guān)對護理診療概念、類型分析危險診療生理方面反應護理診斷第13頁靜脈輸液病人，因為處于輸液狀態(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。護理診療：有自理能力缺點可能對護理診療概念、類型分析可能診療生理方面反應護理診斷第14頁三、

護理診療組成請看一個完整護理診療護理診斷第15頁體溫過高【定義】個體體溫高于正常范圍狀態(tài)【診療依據(jù)】主要依據(jù)：口溫37.8℃↑，或肛溫38.8℃↑；皮膚觸之發(fā)燒。次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過速；食欲不振；躁動不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識紊亂；痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)原因】病理生理原因：

各種病原體引發(fā)急性或慢性、局部或全身感染與以下原因引發(fā)非感染性發(fā)燒：無菌性壞死物質(zhì)吸收等治療原因：與特定用藥引發(fā)出汗能力降低相關(guān)情境原因：（個體或環(huán)境）與循環(huán)功效降低相關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過輕、脫水成熟原因：與因年紀引發(fā)體溫調(diào)整無效相關(guān)護理診斷第16頁1.名稱

2.定義3.診療依據(jù)

4.相關(guān)原因

診療依據(jù)是作出該診療時臨床判斷標準，即可觀察到癥狀、體征和相關(guān)病史，以及可能出現(xiàn)危險原因。

相關(guān)原因指會造成健康情況改變或引發(fā)問題產(chǎn)生內(nèi)外原因三、

護理診療組成護理診斷第17頁對相關(guān)原因分析①病理生理方面原因：

疾病引發(fā)各種改變。

②治療方面原因：

治療辦法引發(fā)改變:如用藥、檢驗、手術(shù)等。③情境方面原因

指環(huán)境、情境等方面改變:如陌生環(huán)境、壓力、住院等。

④成熟方面原因

成長過程中原因:如同伴壓力、青春期、更年期、初當父母等。護理診斷第18頁四、護理診療統(tǒng)計（或陳說）

1.現(xiàn)存問題護理診療:

用三段式陳說，即PES或PSE表述方法:診療名稱：癥狀體征：與……相關(guān)舉例:語言溝通障礙:不能說話:與氣管插管相關(guān)。護理診斷第19頁四、護理診療統(tǒng)計（或陳說）

2.危險和可能護理診療:

用二段式陳說，即PE

表述方法:

危險護理診療→有……危險:與……相關(guān)可能護理診療→有……可能:與……相關(guān)舉例:有皮膚完整性受損危險:與昏迷、大小便失禁相關(guān)有自理能力缺點可能:與靜脈輸液引發(fā)右臂功效障礙相關(guān)護理診斷第20頁四、護理診療統(tǒng)計（或陳說）

3.健康護理診療:用一段式陳說，即P。表述方法:有……增強潛力舉例:有母乳喂養(yǎng)增強潛力

護理診斷第21頁五、護理診療分類——

功效性健康型態(tài)分類健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運動型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認知-感知型態(tài)自我感知-自我概念型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)性-生殖型態(tài)應對-應激耐受型態(tài)價值-信念型態(tài)護理診斷第22頁健康感知-健康管理型態(tài)營養(yǎng)-代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動-運動型態(tài)睡眠-休息型態(tài)認知-感知型態(tài)自我感知-自我概念型態(tài)角色-關(guān)系型態(tài)性-生殖型態(tài)應對-應激耐受型態(tài)價值-信念型態(tài)五、護理診療分類——

功效性健康型態(tài)分類護理診斷第23頁對健康感知/健康管理型態(tài)評定

一、概念健康感知：是個體、家庭、小區(qū)對健康認識，如判斷和評價個人健康情況，是否知曉怎樣到達良好健康情況，怎樣維持良好健康情況等。健康管理：能夠了解為生活行為方式、怎樣促進健康（預防疾病與保健）、疾病狀態(tài)下怎樣促進康復行為方式。護理診斷第24頁對健康感知/健康管理型態(tài)評定

1.平時健康情況評價：很好、好、中或差2.對現(xiàn)在健康情況態(tài)度：疾病當前情況、對疾病認識、對治療護理要求，遵醫(yī)行為情況。3.身心發(fā)展情況：身體發(fā)育、心理社會發(fā)展等4.有否不健康心理、行為表現(xiàn)：如個人衛(wèi)生差、適應能力差等。二、評定內(nèi)容—健康感知方面：護理診斷第25頁對健康感知/健康管理型態(tài)評定

二、評定內(nèi)容—健康感知方面：1.日常保健辦法是否恰當：飲食、口腔保健、鍛煉、休閑方式2.癖好方面：煙、酒、用藥習慣、飲食癖好等3.預防保健方面：預防接種、定時檢驗、鍛煉、控制體重、應對應激等方面技能技巧，也可評定該方面知識。護理診斷第26頁

三、評定方法主要是采取觀察和會談方法。

對健康感知/健康管理型態(tài)評定

護理診斷第27頁患者，王某，女，39歲，已婚，漢族，廣州人，某企業(yè)部門經(jīng)理，因左乳房無痛性腫塊5月余，于1998年6月21日經(jīng)門診入院?；颊呓衲?月初在洗澡時無意中發(fā)覺左乳房有一蠶豆大無痛性腫塊，未予重視。腫塊進行性增大，至今年6月約核桃大小。來我院門診，擬診為“左乳癌”收治。平素身體健康。否定肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無藥品過敏史。無外傷及手術(shù)史。出生于原籍，無疫水接觸史。無煙酒癖好。月經(jīng)15.4-5/28-30。25歲結(jié)婚，生一女，順產(chǎn)。家中無類似病史。體格檢驗：體溫36.7C，脈搏78次/分左右，呼吸20次/分，血壓21.3/12.6kpa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，體檢合作。其它系統(tǒng)檢驗未見異常。陽性體征：左乳房外上象限隆起，該處皮膚有輕度“橘皮樣”改變，未見顯著凹陷。外上象限可觸及5×4×4cm之腫塊，質(zhì)硬，無觸痛，與皮膚輕度粘連，邊界不清，表面欠光滑，活動欠佳。左腋下可觸及三枚增大之淋巴結(jié)，最大者約1.5×1×1cm，質(zhì)硬，無觸痛，無粘連，邊界清，表面欠光滑，可活動。鉬靶片及B超提醒左乳房外上象限腫塊，以惡變可能性大。診療：左乳癌護理診斷第28頁病例分析1.健康感知健康管理型態(tài)：

患者平時自我保健意識、知識怎樣？“無意中發(fā)覺左乳房有一蠶豆大無痛性腫塊，未予重視”、“6月后約核桃大小”——能夠說明相關(guān)保健知識缺乏.2.營養(yǎng)代謝：

當前尚無問題?！绑w溫正常，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等”3.排泄型態(tài)：“各系統(tǒng)檢驗正?！闭f明無問題。護理診斷第29頁病例分析4.活動-運動型態(tài)：

“各系統(tǒng)檢驗正常”說明無問題。5.睡眠-休息型態(tài)：

資料缺乏?；颊咭酝咔闆r、睡眠習慣等需要進行焦點性評定。6.認知-感知型態(tài)：

感覺無異常，但認知部分缺乏資料，患者對手術(shù)或非手術(shù)治療治療方案有否抉擇沖突？

護理診斷第30頁病例分析7.自我感知-自我概念型態(tài)：

缺乏資料。診療為乳腺癌之后，患者有何反應？有什么情緒和行為改變？對治療及預后有何期望？8.角色-關(guān)系型態(tài)：

資料不足，作為妻子、母親、經(jīng)理，她將怎樣處理與病人角色關(guān)系？夫妻關(guān)系怎樣？9.性-生殖型態(tài)：

生殖無問題。護理診斷第31頁病例分析10.應對-應激耐受型態(tài)：缺乏資料。11.價值-信念型態(tài)：缺乏資料。護理診斷第32頁六、護理診療基本方法

——四步驟法1.分析資料：1）復習資料，補齊空缺2）分析資料，找出有改變部分

2.提出護理診療問題部分3.確定相關(guān)/危險原因4.書寫完整護理診療護理診斷第33頁護理診療練習1江某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時未解尿，情緒擔心，主訴下腹部猛烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。

護理診療：尿潴留：與脊髓麻醉相關(guān)護理診斷第34頁護理診療練習2肖某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護理診療：1.意識障礙：深昏迷：與麻醉意外相關(guān)2.排便失禁：與麻醉意外相關(guān)3.完全性尿失禁：與麻醉意外相關(guān)4.有皮膚完整性受損危險：與昏迷、大小便失禁、肥胖相關(guān)護理診斷第35頁小結(jié)護理診斷第36頁第一節(jié)護理診療概述護理診療發(fā)展現(xiàn)實狀況介紹護理診療定義、類型護理診療組成護理診療統(tǒng)計（或陳說）護理診療分類護理診療基本方法護理診斷第37頁形成性練習護理診斷第38頁1.護理診療組成部分有（

）

BCDEA.健康問題B.相關(guān)原因C.診療依據(jù)D.定義E.名稱護理診斷第39頁2.請指出以下護理診療在陳說上錯誤，并加以更正

1.營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量:因為長久進食不足

2.可能發(fā)生褥瘡:與高位截癱相關(guān)

護理診斷第40頁3.判斷以下病例護理診療及類型？

李某，女，32歲，因甲亢住院行非手術(shù)治療?；颊咴V自從產(chǎn)后，每當大笑、咳嗽或跳繩時，就會不自主地有少許尿溢出，有時感到很尷尬，患者為此感到痛苦，問詢護士有否方法改進這種情況。