病歷常見問題解析

病歷常見問題解析第一頁，共56頁。

一、病歷質(zhì)量與病案質(zhì)控

病歷質(zhì)量項(xiàng)目、格式

內(nèi)涵淺層內(nèi)涵深層內(nèi)涵甲級病歷

優(yōu)秀病歷病案科科室側(cè)重側(cè)重

病案質(zhì)控院級科級第二頁，共56頁。從現(xiàn)實(shí)的角度講：

1.等級醫(yī)院評審的硬性要求。

2.上級行政部門各類檢查必查內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量萬里行、醫(yī)院聯(lián)查、新技術(shù)項(xiàng)目、學(xué)科評審、醫(yī)保農(nóng)合、紀(jì)檢合理檢查合理用藥、省市病歷評比等。3.醫(yī)生的自我法律保護(hù)。4.其它?？蒲?、保險(xiǎn)需要等。

二、為什么要重視病歷書寫工作第三頁，共56頁。1、正確清晰的診療思路。2、良好的文字表達(dá)能力。3、認(rèn)認(rèn)真真地書寫。

三、合格、優(yōu)秀病歷產(chǎn)生的條件第四頁，共56頁。病歷常見問題解析

四、病歷常見問題解析第五頁，共56頁。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（組織機(jī)構(gòu)代碼：

）醫(yī)療付費(fèi)方式：□住院病案首頁健康卡號：第次住院病案號：姓名

性別□1.男2.女出生日期

年

月

日年齡

國籍

（年齡不足1周歲的）年齡

月

新生兒出生體重

克新生兒入院體重

克出生地

籍貫

民族

身份證號

職業(yè)

婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址

電話

郵編

戶口地址

郵編

工作單位及地址

單位電話

郵編

聯(lián)系人姓名

關(guān)系

地址

電話

入院途徑□1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時間

年

月

日

時入院科別

病房

轉(zhuǎn)科科別

出院時間

年

月

日

時出院科別

病房

實(shí)際住院

天門（急）診診斷

疾病編碼

出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無

損傷、中毒的外部原因

疾病編碼

病理診斷：

疾病編碼

病理號

藥物過敏□1.無2.有，過敏藥物：

死亡患者尸檢

□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh□1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任

主任（副主任）醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師

責(zé)任護(hù)士

進(jìn)修醫(yī)師

實(shí)習(xí)醫(yī)師

編碼員

病案質(zhì)量□

1.甲

2.乙

3.丙

質(zhì)控醫(yī)師

質(zhì)控護(hù)士

質(zhì)控日期

年

月

日第六頁，共56頁。手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助/離院方式□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃

□1.無2.有，目的:

顱腦損傷患者昏迷時間：入院前

天

小時

分鐘入院后

天

小時

分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_

_（自付金額：

）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：

（2）一般治療操作費(fèi)：

（3）護(hù)理費(fèi)：

（4）其他費(fèi)用：

2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)：

（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：

（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：

（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：

3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：

5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)：

6.西藥類：（13）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)：

（15）中草藥費(fèi)：

8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)：

（17）白蛋白類制品費(fèi)：

（18）球蛋白類制品費(fèi)：

（19）凝血因子類制品費(fèi)：

（20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：

9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

（22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

10.其他類：（24）其他費(fèi)：

說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他社會保險(xiǎn)9.其他

（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費(fèi)用”。第七頁，共56頁。

常見問題

1.填寫不完整，空項(xiàng)、漏項(xiàng)。易發(fā)生在第*次住院、電話號碼、身份證號碼、郵編、病理號、手術(shù)操作編碼、醫(yī)護(hù)簽名等處。盡力采寫。確實(shí)無法采集的，劃橫線，占2個字符。2.填寫不準(zhǔn)確或不正確。易發(fā)生在醫(yī)療付費(fèi)方式、不足1周歲患兒年齡、新生兒入院體重、新生兒出生體重、職業(yè)、聯(lián)系人關(guān)系、戶口地址、現(xiàn)住址、工作單位及地址、主要診斷的確定、入院病情、損傷中毒的外部原因、顱腦損傷患者昏迷時間。一、病案首頁第八頁，共56頁。3.

簽字不能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（4.27.2.4）4.主要診斷選擇不正確。要求達(dá)到100%。（4.27.2.4）5.疾病診斷順序不符合規(guī)定要求。（4.27.2.4）6.住院過程中檢查、檢驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷未在首頁中規(guī)范填寫。（4.27.2.4）7.其它。

一、病案首頁第九頁，共56頁。年齡：實(shí)足年齡。<1周歲的，填寫月齡，以分?jǐn)?shù)形式表示。分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分母都是30，分子為不足1個月的天數(shù)。新生兒出身體重、新生兒入院體重:①新生兒病歷兩者都要填寫。②產(chǎn)科病歷只填寫“新生兒出生體重”。③精確到10克。籍貫：填寫到縣（區(qū)）。身份證號：除非未上戶口的患兒或無名氏患者。注意電話聯(lián)系追蹤提取。一、填寫要求第十頁，共56頁。職業(yè)：包括13種職業(yè)：1.國家公務(wù)員、2.專業(yè)技術(shù)人員、3.職員、4.企業(yè)管理人員、5.工人、6.農(nóng)民、7.學(xué)生、8.現(xiàn)役軍人、9.自由職業(yè)者、10.個體經(jīng)營者、11.無業(yè)人員、12.退（離）休人員、13.其他。住院登記處下拉菜單選擇。聯(lián)系人關(guān)系：8種關(guān)系1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并附加說明，如：同事。一、病案首頁第十一頁，共56頁。戶口地址：按戶口所在地填寫。農(nóng)村的耍具體到“村”;城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。工作單位及地址：具體到最小單位。機(jī)關(guān)具體到科室，工廠具體到車間、班組。門（急）診診斷：要與住院通知單上保持一致。

出院診斷：要保持病案首頁、出院記錄和入院記錄中的一致性?！凹毙曰撔躁@尾炎”、“急性闌尾炎、彌漫性腹膜炎”。一、病案首頁第十二頁，共56頁。產(chǎn)科：產(chǎn)科的主要診斷是指主要并發(fā)癥或主要伴隨疾病，如“妊娠高血壓綜合征”。“宮內(nèi)孕**周，第*胎，*位”一般都放在其它診斷里。心內(nèi)科：“冠狀動脈造影術(shù)后”？“經(jīng)皮冠狀動脈支架術(shù)后？病理診斷和病理號：①只填寫本次住院期間獲得的。②有多個病理診斷應(yīng)都填上。出院時未回報(bào)的，在結(jié)果回報(bào)后手寫填入首頁中。一、病案首頁第十三頁，共56頁。手術(shù)、操作名稱：同時有手術(shù)和操作？先填手術(shù)后填操作。地方不夠用怎么辦？填滿為止。心血管造影、經(jīng)皮冠狀動脈支架術(shù)都屬于操作。手術(shù)級別欄：只填手術(shù)的，操作不用填寫一、病案首頁第十四頁，共56頁。0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如陰式子宮切除術(shù)、經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。介入診斷性、治療性操作按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口填"0"級。愈合等級"其他".指患者出院(死亡)時切口未達(dá)到拆線時間，愈合切口尚不明了的狀態(tài)。0類切口愈合等級按實(shí)際情況填寫。除介入診斷性、治療性操作外，其它各種穿刺操作在切口愈合等級一欄中不填寫內(nèi)容，自動生成“--”術(shù)者：多科室協(xié)作完成的手術(shù)，可以寫兩個人。

麻醉醫(yī)師：指專職麻醉師，手術(shù)醫(yī)師自己局麻的，不用填寫，自動生成“--”

一、病案首頁第十五頁，共56頁。藥物過敏：包括既往和本次住院發(fā)現(xiàn)的，寫具體藥物名稱。需要強(qiáng)調(diào)的是，如果患者入院時明確告知對××藥物過敏，就不可以再行皮試或應(yīng)用，否則違反原則。顱腦損傷患者昏迷時間：顱腦損傷+昏迷的患者需要填寫。按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。病案質(zhì)量、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控日期：在無電子簽名之前，應(yīng)當(dāng)是手工填寫的。一、病案首頁第十六頁，共56頁。二、出院記錄入院情況：記住4要素：主訴+查體+有價(jià)值的輔助檢查+有價(jià)值的既往史。不用粘貼一堆現(xiàn)病史。入院診斷：上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，二級或三級醫(yī)師。。非首次病程或入院記錄上的初步診斷。

所以要求：首次上級醫(yī)師查房一定要記述上級醫(yī)生做出的具體診斷為……。二、出院記錄第十七頁，共56頁。

診療經(jīng)過常見問題：沒有層次，亂。

記住格式：入院后根據(jù)**，**，**診斷為**病，再寫治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。有多個疾病時依次列出。

如果入院診斷和出院診斷不相符，要寫診療經(jīng)過及確定診斷的過程。對經(jīng)過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經(jīng)過和逐一排除的疾病，并說明診斷不清的理由。二、出院記錄第十八頁，共56頁。

出院情況：書寫內(nèi)容記住3要素：出院時的一般情況+查體+對患者出院后有重要參考價(jià)值的輔助檢查結(jié)果。①什么叫一般情況？指精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等。②查體情況：禁止寫“查體未見異常”。重點(diǎn)記錄與本次住院疾病相關(guān)的內(nèi)容。二、出院記錄第十九頁，共56頁。

出院醫(yī)囑：3要素：注意事項(xiàng)+出院用藥+隨診交代。

1、

注意事項(xiàng)：在飲食、休息、康復(fù)等方面需注意的事項(xiàng)。2、出院用藥包括藥物具體名稱、劑量、用法。3、隨診交代包括多長時間隨診，隨診內(nèi)容，復(fù)查的項(xiàng)目，如血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)等。

死亡記錄：

1、死亡時間要注意與護(hù)理記錄保持一致。

2、診療經(jīng)過要重點(diǎn)記錄病情演變和搶救經(jīng)過。3、死亡原因示例：左乳癌晚期，兩肺廣泛轉(zhuǎn)移，呼吸衰竭。

4、死亡診斷：類同于出院診斷。二、出院記錄第二十頁，共56頁。二、入院記錄重申：同一患者、同一種病再次來同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，都必須寫再次入院記錄。而且同一個病人在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院號都應(yīng)該是同一個病案號。再次入院記錄格式：參閱《規(guī)范》?，F(xiàn)病史：第1次住院情況：第2-N次住院情況：本次住院情況：二、入院記錄第二十一頁，共56頁。

一般項(xiàng)目：

①工作單位：別空著，無工作單位的填“無”。

②職業(yè)：建議同首頁，規(guī)范填寫。③病史陳述者：醫(yī)生自己填寫。主訴：主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字，一般不宜超過20個字。主訴里的癥狀一定要是第一診斷的癥狀（新標(biāo)準(zhǔn)扣3分）；二、入院記錄第二十二頁，共56頁。現(xiàn)病史常見問題：①敘述時間與主訴不符。②與本次住院診療無緊密關(guān)系、但仍需治療的其它疾病的相關(guān)情況，在既往史里描述。③時間敘述正敘、倒敘混用。④對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱等忘記加“”。⑤忘記把發(fā)病以來的一般情況，另起一行記錄。既往史：對患者以前所患的疾病，診斷肯定的可用病名，但加引號；診斷不肯定者，簡述其癥狀。末尾：系統(tǒng)回顧。二、入院記錄第二十三頁，共56頁。

個人史：與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容缺陷-1分。比如：肺癌病人沒有寫有無吸煙的嗜好；肝硬化未記錄有無血吸蟲病疫水接觸史，嗜酒情況等。生育情況：格式為足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)。即1-0-0-1。過去格式孕*產(chǎn)*，廢止。

家族史：與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容缺陷-1分。

唇裂。診斷為遺傳病者，病史詢問記錄不得少于三代。（新扣分點(diǎn)）父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。（新扣分點(diǎn)）二、入院記錄第二十四頁，共56頁。體格檢查：①建議生命體征數(shù)據(jù)與護(hù)理體溫單上標(biāo)注的一致；②除房顫外，脈搏與心率要一致。③

需要寫?？茩z查的要書寫。④沒有做輔助檢查的，要在內(nèi)容上寫上“無”，不要刪除標(biāo)題，體格檢查格式：分段或一體化書寫，全院統(tǒng)一。診斷：①初步診斷經(jīng)治醫(yī)師簽名即可。修正診斷、補(bǔ)充診斷和出院診斷需要上級醫(yī)師簽名。②凡癥狀待查或是出院診斷與初步診斷相差太大的，都應(yīng)該有修正診斷。③修正診斷要列出本病例所有的診斷疾病。④補(bǔ)充診斷和修正診斷哪個時間在先，哪個位置在上，勿顛倒。二、入院記錄第二十五頁，共56頁。四、首次病程記錄病例特點(diǎn)要?dú)w納提煉：與入院記錄中某段內(nèi)容一字不差。診斷依據(jù)：不能寫成“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等診斷成立”—視為缺如

應(yīng)具體列出。初步診斷中的第一診斷必須單獨(dú)列出，后面跟診斷依據(jù)；其他診斷也是單獨(dú)列出，如果診斷依據(jù)相同，可以一并寫出。四、首次病程記錄第二十六頁，共56頁。

鑒別診斷：①術(shù)后化療、燒傷、唇腭裂，不用寫。②對于腦出血患者，如果門診CT明確了出血，但出血原因不清時，要將腦出血的原因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動脈瘤破裂腦出血等。診療計(jì)劃：要寫上護(hù)理級別、飲食類型。病情評估：放在最后（中心醫(yī)院）。

首次病程的格式：全院統(tǒng)一分段或一體化書寫。四、首次病程記錄第二十七頁，共56頁。上級醫(yī)師查房記錄小標(biāo)題：不能出現(xiàn)“二級醫(yī)師、三級醫(yī)師查房”（×）入院４８小時內(nèi)須有二級醫(yī)師查房記錄；72小時內(nèi)須有三級醫(yī)師查房記錄。決定轉(zhuǎn)院、出院須有二、三級醫(yī)師決定。查房內(nèi)容參閱《河北省病歷書寫規(guī)范2013年版》

五、上級醫(yī)師查房記錄第二十八頁，共56頁。日常病程記錄記住一些特殊規(guī)定：新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天病程記錄。即在首次病程記錄后至少有連續(xù)2天的病程記錄。所有手術(shù)都須有術(shù)前小結(jié)和手術(shù)醫(yī)師查房記錄。擇期手術(shù)一般放在術(shù)前1天記錄，急診手術(shù)記錄時間為當(dāng)天。六、日常病程記錄第二十九頁，共56頁。日常病程記錄

術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄。不包括術(shù)后首次病程記錄，即術(shù)后第一、第二和第三天，應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房意見的病程記錄（每天都有），普通病程不要分段書寫，要一段完成。在引用化驗(yàn)單時，要提煉與患者病情相關(guān)的檢查結(jié)果，不要羅列列所有結(jié)果。六、日常病程記錄第三十頁，共56頁。

遵醫(yī)囑出院患者的出院前一天病程，建議以上級醫(yī)師查房的形式書寫：（1）上級醫(yī)師姓名、職稱。（2）患者一般情況。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。（4）上級醫(yī)師對患者出院的意見及相關(guān)指示。（5）對患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。六、日常病程記錄第三十一頁，共56頁。

自動出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄，內(nèi)容包括：患者病情、交代事項(xiàng)、上級醫(yī)師意見及建議等內(nèi)容。并應(yīng)簽署自動出院告知書（見模板）

六、日常病程記錄第三十二頁，共56頁。

此外，常規(guī)：

病?；颊?至少每天記錄1次病程記錄。尤其是簽了《病危通知書》的。

病重患者-至少兩天記錄1次病程記錄。尤其是簽了《病重通知書》的。

普通患者-一般指三級護(hù)理、診斷明確、治療順利的住院患者，至少三天記錄1次病程記錄。六、日常病程記錄第三十三頁，共56頁。

使用血液（血液制品）的，要在輸完后當(dāng)天的病程中，記錄輸血（血液制品）的目的、品種、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等情況。關(guān)于病情評估：病情評估是指依據(jù)病史、查體、輔助檢查資料等，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，得出結(jié)論，用于指導(dǎo)患者的診療活動。六、日常病程記錄第三十四頁，共56頁。

每位患者都要求在首次病程、術(shù)前、手術(shù)后三天內(nèi)、出院前及危重患者病情發(fā)生變化時給予病情評估。由急診直接進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)的急癥病人，術(shù)前病情評估可以沒有，但手術(shù)后三天內(nèi)的必須有。病情評估可采取經(jīng)治醫(yī)師以病程記錄的形式書寫，也不需要患方簽字。六、日常病程記錄第三十五頁，共56頁。七、轉(zhuǎn)科記錄

放在兩個科室的病程中間。在轉(zhuǎn)科當(dāng)天病程之后，上級醫(yī)師查房同新入院病歷，轉(zhuǎn)科后48小時內(nèi)二級醫(yī)師查房、72小時內(nèi)三級醫(yī)師查房等。七、轉(zhuǎn)科記錄第三十六頁，共56頁。

只要經(jīng)治科室發(fā)生了改變，不管入科時間長短，都應(yīng)有轉(zhuǎn)科記錄。術(shù)前在外科，術(shù)后直接入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者，也需要寫轉(zhuǎn)科記錄,反之也然。轉(zhuǎn)出科室一般要在患者轉(zhuǎn)出本科室之前，完成入院記錄、首次病程記錄及轉(zhuǎn)出記錄。但緊急情況時可轉(zhuǎn)科后6小時內(nèi)再補(bǔ)寫。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師，應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。七、轉(zhuǎn)科記錄第三十七頁，共56頁。八、術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄

規(guī)定：三級以上（包括三級）擇期手術(shù)要寫術(shù)前討論，急診手術(shù)不用。術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄要寫個人發(fā)言，至少要記錄3個人的分析意見：管床醫(yī)師、二級醫(yī)師和三級醫(yī)師（主持人），完了加上一句“其它人員無補(bǔ)充意見”。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行，對死者進(jìn)行尸檢的，在尸檢報(bào)告出來一周內(nèi)進(jìn)行。術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄都必須有主持人審簽。八、術(shù)前討論記錄、疑難、死亡病例討論記錄第三十八頁，共56頁。介入診斷和治療屬于操作范疇，不屬于手術(shù)。但其相關(guān)記錄要求基本同手術(shù)。介入診斷及治療應(yīng)按照衛(wèi)生部《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《綜合介入技術(shù)管理規(guī)范》、《神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》實(shí)施。八、介入診斷及治療第三十九頁，共56頁。

介入診療的病例，在病歷書寫中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1、要有術(shù)者在術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄。2、對介入治療的患者及進(jìn)行介入診斷的高?；颊邞?yīng)書寫術(shù)前討論記錄。3、術(shù)前簽署知情同意書。

4、一次植入心臟血管支架在3個以上的介入手術(shù)，須有心臟外科的會診意見。

5、按照手術(shù)記錄的要求記錄手術(shù)過程。

6、進(jìn)行介入治療性操作的病例，術(shù)后按照圍手術(shù)期管理的要求書寫病歷。

7、介入手術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄的背面。八、介入診斷和治療第四十頁，共56頁。九、手術(shù)記錄

一般為術(shù)后24小時內(nèi)完成，危重患者即刻完成。內(nèi)容最基本要包含：1、體位、消毒及鋪巾，切口及長度。舉例：患者取平臥位，常規(guī)手術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪巾，行左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長約6cm。

2、探查情況、術(shù)中診斷及處置決定。3、主要步驟。

4、縫合切口前引流放置情況。

5、標(biāo)本送達(dá)情況。九、手術(shù)記錄第四十一頁，共56頁。九、手術(shù)記錄

6、術(shù)中、及手術(shù)結(jié)束時患者一般情況，麻醉情況表述。如：“手術(shù)過程順利，麻醉滿意”。7、輸血情況：出血量及輸血指征、種類、數(shù)量、有無輸血反應(yīng)。九、手術(shù)記錄第四十二頁，共56頁。記錄時注意事項(xiàng)：⑴如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，應(yīng)在變更前征得家屬簽字同意，注明時間，并在手術(shù)記錄中說明。⑵術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的說明，統(tǒng)一貼在《手術(shù)清點(diǎn)記錄》的背面?zhèn)洳?-已與手術(shù)室溝通⑶術(shù)中送冰凍病理及結(jié)果應(yīng)記錄。除送病理科之外，切除下來的臟器或器官的處理，應(yīng)征得家屬簽字同意并在手術(shù)記錄中記載，如產(chǎn)科的胎盤、骨科的斷肢等。⑷術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救過程。⑸多科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為2人。九、手術(shù)記錄第四十三頁，共56頁。外請專家簽字問題⑴首選：外請專家為術(shù)者。嚴(yán)格按照《規(guī)范》要求，手術(shù)同意書、手術(shù)記錄該簽字的地方要簽字，并且絕對不要代簽，以防糾紛后處理困難。⑵次選：術(shù)前與患者及家屬做好溝通，外請專家來幫助手術(shù)，作為一助出現(xiàn)。病歷中填寫一助，不再需要專家簽字。但要注意與麻醉科和手術(shù)室記錄單保持一致。⑶末選：術(shù)者填寫兩人，外請專家作為第二個術(shù)者出現(xiàn)。由第一術(shù)者簽字，變通解決專家簽字難的問題，但此況如果不被外來專家認(rèn)可而扣分，后果自負(fù)。⑷不允許：專家寫為術(shù)者，沒有本人簽字。九、手術(shù)記錄第四十四頁，共56頁。十、輔助檢查

重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果在患者出院時未回報(bào)的，應(yīng)在出院前的病程記錄和出院記錄的出院醫(yī)囑部分說明情況，內(nèi)容包括某項(xiàng)重要輔助檢查出院時未回報(bào)，x天后查詢結(jié)果及下一步治療方案，寫明咨詢電話等內(nèi)容。在病程中加以情況說明，回歸后應(yīng)及時入病歷。個別科室和醫(yī)生存在“化療病人無血常規(guī)、肝功能等檢查結(jié)果”，而以談話記錄代替的情況，這是不允許的。十、輔助檢查

第四十五頁，共56頁。十一、其它

關(guān)于簽名總結(jié)①病案首頁：科主任欄是指科室行政主任和副主任。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。如有特殊情況，可以指定負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，代簽時，應(yīng)為病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師親自簽署。建議名字后面加上“代”住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任（副主任）醫(yī)師指的是崗位，非單純專業(yè)職稱。十一、其它

第四十六頁，共56頁。②入院記錄：除了初步診斷之外，補(bǔ)充診斷、修正診斷和出院診斷都需要上級醫(yī)師簽字。③需要上級醫(yī)師審簽確認(rèn)的有：上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)、病案首頁。④需要主持人審簽確認(rèn)的有：疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前討論記錄。⑤需要術(shù)者簽名確認(rèn)的有：手術(shù)同意書、手術(shù)記錄。十一、其它

第四十七頁，共56頁。

關(guān)于病歷的修改要求：在需要修改的部分劃雙橫線，保持原有記錄清晰可辨，修改人簽署全名，注明修改時間。一般每頁不超過3處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過20字，如果修改內(nèi)容過多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書寫修改內(nèi)容時，應(yīng)重新書寫本頁病歷《激素使用同意書》針對的是長期或大劑量使用可能對患者身體或生理功能造成損害的情況。十一、其它

第四十八頁，共56頁。

關(guān)于輸血和血制品1、采用新版本《輸血/血液制品治療同意書》2、使用血液制品，同輸血要求一樣。3、中心醫(yī)院血液制品目前有：白蛋白和丙球。4、一次住院當(dāng)中，只在第一次輸血（血液制品）前查輸血前化驗(yàn)。5、一張知情同意書，只填寫一個品種。（醫(yī)院自定）6、增設(shè)了“同意輸血次數(shù)”的選項(xiàng)，①本次住院均同意②僅同意本次。選擇“本次住院均同意”的，住院期間簽訂一次即可。7、輸血前化驗(yàn)結(jié)果回來后，要補(bǔ)寫到《同意書》中。十一、其它

第四十九頁，共56頁。

關(guān)于入院記錄和首次病程記錄的內(nèi)容。1、不管是在8小時內(nèi)或24小時內(nèi)的任何時間點(diǎn)書寫，所記錄的內(nèi)容都是患者入院當(dāng)時的情況，不包含入院后的某段時間情況。2、因?yàn)榈?條，所以住院志和首次病程兩者記錄的內(nèi)容應(yīng)是一致的。特別是患者的生命體征數(shù)據(jù)要一致，并且一定要與護(hù)理體溫單上一樣。3、所采信的輔助檢查，必須是入院前所做。入院后的檢查不能納入，入院后的急診檢查結(jié)果加敘到首次病程后的病程中。十一、其它

第五十頁，共56頁。

關(guān)于醫(yī)囑。

1、順序：先寫口服藥物；再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈輸液藥