抑郁癥臨床路徑

優(yōu)選文檔抑郁癥臨床路徑（2013年版）一、抑郁癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）合用對象。第一診斷為抑郁發(fā)生（ICD-10：F32），復(fù)發(fā)性抑郁癥（F33）。抑郁發(fā)生（F32）F32.0輕度郁癥發(fā)生F32.1中度郁癥發(fā)生F32.2無精神病癥狀的重度抑郁癥發(fā)生無精神病癥狀單調(diào)發(fā)生：憂慮性抑郁癥、重度抑郁癥、致命抑郁癥。F32.3有精神病癥狀的重度郁癥發(fā)生單次發(fā)生：有精神病癥狀的重度抑郁癥、精神病性抑郁癥、心因性抑郁性精神病、反響性抑郁精神病復(fù)發(fā)性抑郁癥（F33）F33.0輕度復(fù)發(fā)性抑郁癥F33.1中度復(fù)發(fā)性抑郁癥F33.2無精神病癥狀的重度復(fù)發(fā)性抑郁癥無精神病癥狀內(nèi)因性抑郁癥重度抑郁癥,無精神病癥狀復(fù)發(fā)性躁郁性精神病,無精神病癥狀抑郁型致命性抑郁癥,無精神病癥狀復(fù)發(fā)性F33.3有精神病癥狀的重度復(fù)發(fā)性性抑郁癥有精神病癥狀內(nèi)因性抑郁癥躁郁性精神病,有精神病癥狀抑郁型復(fù)發(fā)性嚴(yán)重發(fā)生:．有精神病癥狀重郁癥．心因性抑郁性精神?。癫⌒砸钟舭Y．反響性抑郁性精神病F33.4復(fù)發(fā)性抑郁癥，緩解期F33.8其他復(fù)發(fā)性抑郁癥（二）診斷依據(jù)。依據(jù)《國際精神與行為阻攔分類第10版》（人民衛(wèi)生第一版社）。1.主要癥狀為心境低沉，興趣和快樂感喪失，致使勞苦感增加和活動減少的精力降低。常有的癥狀還包括稍做事情即覺顯然的疲倦。2.病程2周以上。3.常頻頻發(fā)生。4.無器質(zhì)性疾病的憑證。（三）治療方案的選擇。依據(jù)《臨床診斷指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生第一版社）、《抑郁阻攔防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著）。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史收集及精神檢查，制定治療方案。2.系統(tǒng)的抗抑郁藥物治療失眠、憂慮較突出的患者可予聯(lián)合苯二氮卓類藥物治療。3.嚴(yán)重木僵、拒食、嚴(yán)重自殺企圖的患者電抽搐治療（ECT）。.優(yōu)選文檔4.系統(tǒng)的心理治療和痊愈治療（工娛治療）、物理治療（腦電治療、中頻脈沖治療、經(jīng)顱磁刺激、音樂治療等）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必然符合ICD-10：F32抑郁發(fā)生疾病編碼，F(xiàn)33復(fù)發(fā)性抑郁癥。2.當(dāng)患者歸并其他疾病，但住院時期不需要特別辦理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實行時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常例、尿常例；（2）生化常例、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、梅毒、艾滋病等）；甲狀腺功能、性激素組合；3）胸片、腹部B超、心電圖、腦電圖；4）心理測查:漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風(fēng)陡峭素評預(yù)計表、自殺風(fēng)陡峭素評預(yù)計表、治療中需辦理的不良反響量表(TESS)、護士用住院病人察看量表（NOSIE）、平常生活能力量表（ADL）。2.依據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：大便常例、血脂、心肌酶、超聲心動圖、頭顱CT、頭顱MRI、腦地形圖、惹起電位、P300認(rèn)知電位、凝血功能、抗“O、”抗核抗體、藥物濃度監(jiān)測、MMPI、EPQ、韋氏智測、HAMA、SAS、SDS、CGI等。（七）選擇用藥。1.選擇原則：總原則是依據(jù)病情，聯(lián)合備選藥物的安全性、耐受性、有效性、經(jīng)濟性和服用的簡單性進(jìn)行選擇。即依據(jù)STEPS原則：Safety（安全性）、Tolerability（耐受性）、Efficacy（有效性）、Payment（經(jīng)濟性）、Simplicity（簡單性）。1）依據(jù)患者起病形式、臨床癥狀的特色、既往用藥史（品種、療效、不良應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟承受能力，聯(lián)合抗抑郁藥物和抗憂慮藥物的受體藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特色，依據(jù)個體化的原則，選擇最適合患者的藥物。2）關(guān)于既往所用藥物的療效好，因中止用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢還原有效劑量連續(xù)治療。3）提議單調(diào)抗抑郁藥物治療的原則，防備同時使用作用于同一遞質(zhì)系統(tǒng)的兩種或兩種以上抗抑郁藥物，省得惹起5-羥色胺綜合癥等嚴(yán)重不良反響。4）對伴有憂慮和睡眠阻攔的抑郁癥患者，可聯(lián)合使用苯二氮卓類抗憂慮藥物，但不可以同時使用兩種或兩種以上該類藥物，并應(yīng)該在睡眠阻攔和憂慮癥狀緩解后漸漸停藥，省得惹起藥物濫用和藥物依靠。同時應(yīng)該注意，大多數(shù)抗抑郁藥物均有抗憂慮作用，因此無需長時間使用苯二氮卓類等抗憂慮藥物。2.藥物種類：包括抗抑郁藥物、抗憂慮藥物和沉穩(wěn)安眠藥。（1）常用的抗抑郁藥物包括：A.SSRIs類：氟西?。?0-60mg/日），帕羅西?。?0-60mg/日），舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（50-300mg/日），西酞普蘭（20-60mg/日）B.SNRIs類：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西?。?0mg/日）C.NaSSAs類：米氮平（30-45mg/日）D.SARI類：曲唑酮（50-300mg/日）.優(yōu)選文檔E.NDRI類：安非他酮（150-450mg/日）F.三環(huán)類及雜環(huán)類（慎用）：阿米替林（50-250mg/日），丙咪嗪（50-250mg/日），多塞平50-250mg/日），氯米帕明（50-250mg/日），馬普替林（50-225mg/日）G.其他類：黛力新（2片/日）2）常用的抗憂慮藥包括：苯二氮卓類（BDZ）；5-HT1A部分激動劑，如丁螺環(huán)酮；?1-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)；α2-腎上腺能激動劑，如可樂定；組胺能阻滯劑，如非那根；TCA類、SSRI類和SNRI等抗抑郁藥。3）沉穩(wěn)安眠藥：包括咪唑吡啶類（扎來普隆、唑吡坦）、環(huán)吡啶類（佐匹克?。┖捅蕉款惖?。3.藥物劑量調(diào)治：（1）依據(jù)個體化原則。在治療開始后的一周內(nèi)將所用抗抑郁藥物劑量迅速增至介紹的有效治療劑量。癥狀控制后的牢固治療期，原則上應(yīng)連續(xù)保持急性期的有效治療劑量，牢固療效，防備癥狀復(fù)發(fā)或病情頻頻。關(guān)于使用劑量較大的患者，在達(dá)成迅速綜合治療方案后，準(zhǔn)備出院前，依據(jù)病情可適合減量，但不可以低于最低有效量。2）苯二氮卓類藥物用于沉穩(wěn)安眠或抗憂慮時，應(yīng)該在癥狀改良后漸漸停藥。3）依據(jù)患者病情輕重和病程長短，決定抗抑郁藥物保持治療的療程。首次發(fā)生的抑郁患者，經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)連續(xù)治療8-12個月；二次發(fā)生的患者，痊愈后，應(yīng)連續(xù)治療12-18個月；三次以上發(fā)生的患者，應(yīng)保持治療3-5年；長久頻頻發(fā)生未愈者，應(yīng)長久致使一世服藥。不同樣保持治療療程中的藥物劑量，應(yīng)視病情輕重、按個體化原則決定。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分，與基線比較減分率≥50%。2.嚴(yán)格檢查未發(fā)現(xiàn)有殘留自殺見解和自殺行為。3.自知力開始恢復(fù)。4.配合醫(yī)療護理，生活能自理（病前生活不可以自理者除外）。5.能主動或被動依從服藥，患者家眷能積極配合實行連續(xù)治療方案。（九）變異及原因解析。1.協(xié)助檢查異樣，需要復(fù)查和明確異樣原因，致使住院治療時間延伸和住院花銷增加。2.住院時期病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，致使住院治療時間延伸和住院花銷增加。3.既往歸并有其他精神或軀體疾病，抑郁癥等精神病性阻攔可能致使歸并疾病加重而需要治療，進(jìn)而延伸治療時間和增加住院花銷。住院時期出現(xiàn)自傷、激動、自殺、私自離院致使不良結(jié)果，會延伸治療時間并增加住院花銷。（十）參照花銷標(biāo)準(zhǔn)。約9000-22000元。二、抑郁癥臨床路徑表單合用對象：第一診斷為抑郁發(fā)生（ICD-10：F32）患者姓名：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年代日出院日期：年代日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤56天時間住院第1天住院第2天住院第3天主□病史收集，體格檢查，精神□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房要檢查□明確診斷□確定診斷.優(yōu)選文檔診□開立醫(yī)囑□確定治療方案□確定治療方案療□化驗檢查、物理檢查□藥物副反響評估□風(fēng)險評估工□臨床評估、風(fēng)險評估□風(fēng)險評估□達(dá)成病程記錄作□生活功能評估□達(dá)成病程記錄□藥物副反響評估□初步診斷和治療方案□醫(yī)患交流（可選）□醫(yī)患交流（可選）□向患者及家眷交待病情□達(dá)成住院病歷長久醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：□護理常例□護理□護理□精神科監(jiān)護□精神科監(jiān)護□精神科監(jiān)護□行為察看及治療（可選）□行為察看及治療（可□行為察看及治療（可□飲食選）選）□藥物治療□飲食□飲食□心理治療□藥物治療□藥物治療□痊愈治療、物理治療（可選）□心理治療（可選）□心理治療（可選）□保護性拘束（可選）□痊愈治療、物理治療□痊愈治療、物理治療臨時醫(yī)囑：（可選）（可選）□血常例、尿常例□保護性拘束（可選）□保護性拘束（可選）□生化常例、感染性疾病篩查、□無抽搐電休克（可選）□無抽搐電休克（可選）甲狀腺功能、性激素組合□對癥辦理藥物副作用□對癥辦理藥物副作用重□胸片、心電圖、腦電圖、B（可選）（可選）超臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：點□HAMD-17量表、護士察看量□復(fù)查異樣化驗（可選）□復(fù)查異樣化驗（可選）醫(yī)表(NOSIE)□自殺風(fēng)陡峭素評預(yù)計□自殺風(fēng)陡峭素評預(yù)計囑□自殺風(fēng)陡峭素評預(yù)計表、攻表、攻擊風(fēng)陡峭素評估表表、攻擊風(fēng)陡峭素評估表擊風(fēng)陡峭素評預(yù)計表、平常生活□激動行為干涉（可選）□激動行為干涉（可選）能力量表□依據(jù)病情需要下達(dá)（可□依據(jù)病情需要下達(dá)（可□大便常例、血脂、心肌酶、選）選）凝血功能、抗“O”、抗核抗體、性激素組合（可選）□超聲心動圖、頭顱CT、頭顱MRI、腦地形圖、惹起電位、P300認(rèn)知電位（可選）□MMPI、EPQ、韋氏智力測試、HAMA、SAS、SDS、CGI等（可選）□激動行為干涉（可選）□依據(jù)病情需要下達(dá)（可選）□護理病史收集□護理量表□護理量表主要□護理計劃制定□評估病情變化□評估病情變化□住院宣傳教育□察看睡眠和進(jìn)食情況□察看睡眠和進(jìn)食情況護理□護理量表□察看患者安全和治療□察看患者安全和治療工作□評估病情變化情況情況□察看睡眠和進(jìn)食情況□察看治療收效和藥物□察看治療收效和藥物.優(yōu)選文檔心理治療痊愈治療病情變異記錄護士署名醫(yī)師署名

□察看患者安全和治療情況不良反響不良反響□察看治療收效和藥物不良反□改正護理計劃□改正護理計劃應(yīng)□特級護理□特級護理□改正護理計劃□室內(nèi)監(jiān)護□室內(nèi)監(jiān)護□特級護理□安全檢查□安全檢查□室內(nèi)監(jiān)護、安全檢查□床邊查房□床邊查房□床邊查房、床旁交接班□床旁交接班□床旁交接班□履行治療方案□履行治療方案□履行治療方案□保證入量□保證入量□保證入量□潔凈衛(wèi)生□潔凈衛(wèi)生□潔凈衛(wèi)生□睡眠護理□睡眠護理□睡眠護理□心理護理□心理護理□心理護理□初始訪談□參加醫(yī)師查房□參加三級醫(yī)師查房□收集患者資料□心理治療□診斷評估□心理治療□藥物知識適合的痊愈治療□睡眠知識□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：1．1．1．2．2．2．時間住院第1周住院第2周住院第3周□臨床評估□臨床評估□臨床評估□藥物副反響評估□藥物副反響評估□藥物副反響評估主要□風(fēng)險評估□風(fēng)險評估□風(fēng)險評估□達(dá)成病程記錄□達(dá)成病程記錄□達(dá)成病程記錄診斷□實驗室檢查及協(xié)助檢查□實驗室檢查及協(xié)助檢查□實驗室檢查及協(xié)助檢查工作□確認(rèn)檢查結(jié)果圓滿并記錄□確認(rèn)檢查結(jié)果圓滿并記□確認(rèn)檢查結(jié)果圓滿并記（可選）錄（可選）錄（可選）□醫(yī)患交流（可選）□醫(yī)患交流（可選）□醫(yī)患交流（可選）長久醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：□護理常例□護理常例□護理重□精神科監(jiān)護□精神科監(jiān)護□精神科監(jiān)護點□行為察看及治療（可選）□行為察看及治療（可選）□行為察看及治療（可醫(yī)□飲食□飲食選）囑□藥物治療□藥物治療□飲食□心理治療□心理治療□藥物治療□痊愈、物理治療（可選）□痊愈、物理治療（可選）□心理治療.優(yōu)選文檔□辦理藥物副作用（可選）□辦理藥物副作用（可選）□痊愈、物理治療（可選）□保護性拘束（可選）□保護性拘束（可選）□保護性拘束（可選）□無抽搐電休克（可選）□無抽搐電休克（可選）□無抽搐電休克（可選）臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□辦理藥物副作用（可選）□HAMD-17量表□HAMD-17量表臨時醫(yī)囑：□護士察看量表(NOSIE)□護士察看量表(NOSIE)□HAMD-17量表□TESS量表□TESS量表□護士察看量表(NOSIE)□自殺風(fēng)陡峭素評預(yù)計表、攻□自殺風(fēng)陡峭素評預(yù)計□TESS量表擊風(fēng)陡峭素評估表表、攻擊風(fēng)陡峭素評估表□自殺風(fēng)陡峭素評預(yù)計HAMA、CGI、SAS、SDS等（可□HAMA、CGI、SAS、SDS表、攻擊風(fēng)陡峭素評估表選）等（可選）□HAMA、CGI、SAS、SDS□激動行為干涉（可選）□激動行為干涉（可選）等（可選）□血常例、肝功能、心電圖□血常例、生化常例、心□激動行為干涉（可選）□異樣實驗室及協(xié)助檢查結(jié)電圖□血常例、肝功能、心電果的復(fù)查（可選）□異樣實驗室及協(xié)助檢查圖□藥物濃度監(jiān)測（可選）結(jié)果的復(fù)查（可選）□異樣實驗室及協(xié)助檢查□依據(jù)病情需要下達(dá)（可選）□藥物濃度監(jiān)測（可選）結(jié)果的復(fù)查（可選）□依據(jù)病情需要下達(dá)（可□藥物濃度監(jiān)測（可選）選）□依據(jù)病情需要下達(dá)（可選）□護理量表□護理量表□護理量表□評估病情變化□評估病情變化□評估病情變化□察看睡眠和進(jìn)食情況□察看睡眠和進(jìn)食情況□察看睡眠和進(jìn)食情況□察看患者安全和治療情況□察看患者安全和治療情□察看患者安全和治療情□察看治療收效和藥物不良況況反響□察看治療收效和藥物不□察看治療收效和藥物不□改正護理計劃良反響良反響主要□一級護理□改正護理計劃□改正護理計劃護理□安全檢查□一級護理□一級護理工作□床旁交接班□安全檢查□安全檢查□履行治療方案□床旁交接班□床旁交接班□工娛治療□履行治療方案□履行治療方案□行為改正□工娛治療□工娛治療□睡眠護理□行為改正□行為改正□心理護理□睡眠護理□睡眠護理□健康教育□心理護理□心理護理□健康教育□健康教育心理□階段性評估□階段性評估□階段性評估治療□各樣心理治療□各樣心理治療□各樣心理治療康復(fù)□情緒管理□行為適應(yīng)□技術(shù)評估治療□技術(shù)訓(xùn)練□技術(shù)訓(xùn)練□技術(shù)訓(xùn)練□其他適合的痊愈治療□其他適合的痊愈治療□其他適合的痊愈治療病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1．1．1．.優(yōu)選文檔記錄2．2．2．護士署名醫(yī)師署名時間住院第4周住院第6周住院第7周□臨床評估□臨床評估□臨床評估□實驗室檢查及協(xié)助檢查□實驗室檢查及協(xié)助檢查□實驗室檢查及協(xié)助檢查主要□藥物副反響評估□藥物副反響評估□藥物副反響評估□風(fēng)險評估□風(fēng)險評估□風(fēng)險評估診斷□達(dá)成病程記錄□達(dá)成病程記錄□達(dá)成病程記錄工作□確認(rèn)檢查結(jié)果圓滿并記錄□確認(rèn)檢查結(jié)果圓滿并記□確認(rèn)檢查結(jié)果圓滿并記（可選）錄（可選）錄（可選）□醫(yī)患交流（可選）□醫(yī)患交流（可選）□醫(yī)患交流（可選）長久醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：長久醫(yī)囑：□護理常例□護理□護理□精神科監(jiān)護□精神科監(jiān)護（可選）□精神科監(jiān)護（可選）□行為察看及治療（可選）□行為察看及治療（可選）□行為察看及治療（可□飲食□飲食選）□藥物治療□藥物治療□飲食□心理治療□心理治療□藥物治療□痊愈、物理治療（可選）□痊愈、物理治療（可選）□心理治療□保護性拘束（可選）□保護性拘束（可選）□痊愈、物理治療（可選）□辦理藥物副作用（可選）□辦理藥物副作用（可選）□保護性拘束（可選）□無抽搐電休克（可選）□無抽搐電休克（可選）□辦理藥物副作用（可選）重□臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□無抽搐電休克（可選）□HAMD-17量表□HAMD-17量表臨時醫(yī)囑：點□護士察看量表(NOSIE)□護士察看量表(NOSIE)□HAMD-17量表醫(yī)□TESS量表□TESS量表□護士察看量表(NOSIE)囑□自殺風(fēng)陡峭素評預(yù)計表、攻□自殺風(fēng)陡峭素評預(yù)計□TESS量表擊風(fēng)陡峭素評估表表、攻擊風(fēng)陡峭素評估表□自殺風(fēng)陡峭素評預(yù)計表、攻擊風(fēng)陡峭素評估表□HAMA、CGI、SAS、SDS等（可□HAMA、CGI、SAS、SDS選）等（可選）□激動行為干涉（可選）□激動行為干涉（可選）□血常例、生化常例、心電圖□血常例、生化常例、心□異樣實驗室及協(xié)助檢查結(jié)電圖果的復(fù)查（可選）□異樣實驗室及協(xié)助檢查□藥物濃度監(jiān)測（可選）結(jié)果的復(fù)查（可選）□依據(jù)病情需要下達(dá)（可選）□藥物濃度監(jiān)測（可選）□依據(jù)病情需要下達(dá)（可選）

HAMA、CGI、SAS、SDS等（可選）□激動行為干涉（可選）□血常例、生化常例、心電圖□異樣實驗室及協(xié)助檢查結(jié)果的復(fù)查（可選）□藥物濃度監(jiān)測（可選）□依據(jù)病情需要下達(dá)（可.優(yōu)選文檔選）□護理量表□護理量表□護理量表□評估病情變化□評估病情變化□評估病情變化□察看睡眠和進(jìn)食情況□察看睡眠和進(jìn)食情況□察看睡眠和進(jìn)食情況□察看患者安全和治療情況□察看患者安全和治療情□察看患者安全和治療□察看治療收效和藥物不良況情況反響□察看治療收效和藥物不□察看治療收效和藥物□改正護理計劃良反響不良反響□一級護理□改正護理計劃□改正護理計劃主要□安全檢查□二級護理□二級護理護理□床旁交接班□安全檢查□安全檢查□履行治療方案□床旁交接班□床旁交接班工作□工娛治療□履行治療方案□履行治療方案□行為改正□工娛治療□工娛治療□睡眠護理□行為改正□行為改正□心理護理□睡眠護理□睡眠護理□健康教育□心理護理□心理護理□健康教育□健康教育□指導(dǎo)患者認(rèn)識疾病、藥物作用和不良反響□自我辦理技