成人腦室外引流護理-中華護理學(xué)會團體 標(biāo)準(zhǔn)

成人腦室外引流護理團體標(biāo)準(zhǔn)中

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標(biāo)

準(zhǔn)T/CNAS42─2024科室：

主講人：目錄CONTENTS范圍規(guī)范性引用文件術(shù)語和定義基本要求引流量控制

引流裝置維護010203040506并發(fā)癥識別與護理拔管管理0708

范圍

本文件規(guī)定了成人腦室外引流護理的基本要求、引流量控制、引流裝置維護、并發(fā)癥識別與護理及拔管管理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士。

規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T662—2020臨床體液檢驗技術(shù)要求

術(shù)語和定義

腦室外引流externalventriculardrainage將腦室內(nèi)的腦脊液向體外密閉系統(tǒng)引流的技術(shù)腦室外引流裝置externalventriculardrainagesystem一種將腦室內(nèi)腦脊液向體外引流的密閉裝置，一般由引流管、滴瓶、收集容器、阻斷夾及三通閥等組成。

基本要求應(yīng)與醫(yī)師確定引流管滴液口高度及目標(biāo)引流量，平穩(wěn)控制引流速度。應(yīng)保持腦室外引流裝置穩(wěn)定、密閉、通暢。應(yīng)觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、顱內(nèi)壓、引流液變化等，及時識別和處理并發(fā)癥。操作應(yīng)遵循無菌原則，手衛(wèi)生遵守WS/T313的規(guī)定。

引流量控制宜抬高床頭30°，保持患者頭、頸和軀干處于軸線位置，并將引流管滴液口置于側(cè)腦室平面上10～15cm，可采用外耳道（平臥）、眉心（側(cè)臥）作為側(cè)腦室平面的體表標(biāo)記點。應(yīng)根據(jù)目標(biāo)引流量計算引流速度，并通過調(diào)整引流管滴液口高度控制引流速度，一般＜20ml/h。應(yīng)至少每小時監(jiān)測引流量，當(dāng)實際引流量與目標(biāo)引流量不符時，及時通知醫(yī)師并調(diào)整引流速度。對于監(jiān)測顱內(nèi)壓者，應(yīng)與醫(yī)師確定目標(biāo)顱內(nèi)壓后，控制引流速度及量。

引流裝置維護應(yīng)將引流管在頭部非骨窗及非受壓位置進行二次固定，減少頭部活動，避免牽拉、打折、受壓或脫出。應(yīng)保持滴瓶穩(wěn)定懸掛于床頭，若需傾斜或平放，應(yīng)先關(guān)閉引流并排空滴瓶。在對患者進行移動、變換體位等可能導(dǎo)致引流液異常波動或逆流的操作前，應(yīng)夾閉引流管，操作后重新開放。

引流裝置維護當(dāng)引流液達到收集容器的3/4時（或遵循產(chǎn)品說明書），應(yīng)及時告知醫(yī)師將其排空。如發(fā)生引流管脫出，應(yīng)立即使用無菌紗布封閉傷口，檢查導(dǎo)管前端完整性，不應(yīng)將脫出的導(dǎo)管重新置入。

并發(fā)癥識別與護理出血應(yīng)觀察引流液顏色變化，如發(fā)現(xiàn)引流液突然出現(xiàn)血性改變或顏色較前加深，提示可能發(fā)生顱內(nèi)出血或穿刺道出血。如發(fā)生出血，應(yīng)注意觀察患者有無意識水平下降、瞳孔大小及對光反射改變、血壓增高、頭痛、嘔吐、引流不暢等，做好復(fù)查頭部CT或搶救準(zhǔn)備。

并發(fā)癥識別與護理感染應(yīng)觀察引流液性狀，如發(fā)現(xiàn)引流液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示可能發(fā)生顱內(nèi)感染。如發(fā)生感染，應(yīng)注意觀察患者有無體溫異常、意識水平進行性下降、瞳孔大小及對光反射改變、頸項強直、穿刺部位腦脊液漏、引流不暢等，協(xié)助醫(yī)師留取腦脊液標(biāo)本，并遵照WS/T662—2020的規(guī)定送檢。

并發(fā)癥識別與護理

堵管應(yīng)觀察引流管通暢情況，如發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)液平面未隨呼吸、脈搏上下波動或每小時引流量明顯減少，提示可能發(fā)生管路堵塞。如發(fā)生堵管，應(yīng)注意觀察患者有無頭痛、嘔吐、血壓增高、意識水平下降、瞳孔大小及對光反射改變等，并協(xié)助醫(yī)師查找堵管原因。

拔管管理拔管前，應(yīng)試夾閉引流管至少24h。夾閉引流管期間，應(yīng)觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識水平下降、瞳孔大小及對光反射改變等，發(fā)現(xiàn)異常時詢問醫(yī)師是否開放引流管，并做好復(fù)查頭部CT準(zhǔn)備。拔管后，應(yīng)觀察穿刺部位有無腦脊液滲漏。T