一例給藥錯誤不良事件匯報

一例給藥錯誤不良事件匯報1事件經(jīng)過2原因分析3整改措施目錄延遲符事件經(jīng)過

病人基本情況介紹：

患者***，女，74歲，住院號：2123201，因“上腹隱痛不適半年伴黑便10天余”于2021-12-20入院，入院診斷為十二指腸惡性腫瘤，既往體健，入院后予完善相關(guān)檢查，于2021-12-25在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后予三升袋營養(yǎng)支持治療。2021-12-28患者術(shù)后第三天，當日醫(yī)生查房后需調(diào)整劑量，將原來三升袋醫(yī)囑停止后直至11:33才開出新的醫(yī)囑，提交較晚，上午未配置，后與配置中心聯(lián)系，擬將藥物取回科內(nèi)自行配置，正值中午交接班，A組責任組長向本組中班護士進行口頭交班，12：30患者輸液結(jié)束，該護士錯將治療室42床三升袋給12床輸注。

事情經(jīng)過：

13:20治療班護士將物業(yè)送來的三升袋配置好后通知A組中班護士輸注時，發(fā)現(xiàn)輸注錯誤，此時已輸注約150ml，立即停止輸注，測量BP：158/83mmhg，SPO2：98%，P：90次/分，R：19次/分，指尖血糖8.9mmol/L，予更換正確三升袋繼續(xù)輸注，患者無不良反應(yīng)。

事件經(jīng)過

調(diào)查經(jīng)過：

護士中午接班未認真聽清，不知曉三升袋取回后要自行配置再輸注，B組42床因在輸注血漿，三升袋放在治療室暫未輸注，12床輸液結(jié)束，A組護士在治療室看到三升袋，未認真查看，自以為是12床的，拿到床邊進行輸注時也未進行查對，直接PDA掃碼，但是掃不上，仍未引起警示，認為是PDA故障，直接點到輸液欄手動執(zhí)行，導(dǎo)致給藥錯誤。上報護理不良事件不良事件：給藥錯誤分級：III級1類原因分析頭腦風暴為什么會給藥錯誤？人環(huán)法護士機未規(guī)范落實三升袋輸注流程開醫(yī)囑時間晚未規(guī)范落實查對制度工作繁忙輸液貼二維碼設(shè)置缺陷未規(guī)范落實交接班制度交接不到位過于自信法律意識差PDA故障帶教不到位存在慣性思維巡視不到位配置中心輸液配置延遲三升袋觀察缺乏具體內(nèi)容主要原因分析1.查對制度落實不到位；2.護士缺乏安全意識，存在慣性思維，過度自信；3.護理工作繁忙，交接不清；4.三升袋管理欠規(guī)范，輸液貼二維碼設(shè)置缺陷。5.帶教不到位，未告知新輪轉(zhuǎn)護士三升袋輸液貼二維碼只有一張能掃碼執(zhí)行。整改措施整改措施1.科內(nèi)警示，增強護士安全核查的意識，嚴格落實三查八對。2.中午交接時，對于特殊事項要重點交接，并確認清楚；

3.護士合理統(tǒng)籌安排各項工作，以減少忙亂；整改措施4.科內(nèi)規(guī)定治療班接收卡文等營養(yǎng)制劑后，及時送給責任護士，暫不輸注者，放在彩車內(nèi)，不要放在治療室；5.PDA不作為核對的主要手段，出現(xiàn)故障或疑問時及時查清，必要時更換PDA，嚴禁不查原因手動執(zhí)行醫(yī)囑。6.向信息科反饋，改進三升袋二維碼設(shè)置。7.護士長不定期跟蹤督查落實效果，與考核掛鉤。引發(fā)護理不良事件的四個基本要素護理不良事件責任心不強不遵守規(guī)章制度精力不集中違反操作規(guī)程落實核心制度杜絕說起來重要做起來次要忙起來不要反思別人流血得到教訓(xùn)-代價最小的教訓(xùn)自己流血得到教訓(xùn)-