術(shù)后切口的觀察及處理

關(guān)于術(shù)后切口的觀察及處理第1頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五一、手術(shù)切口及愈合等級的分類二、術(shù)后發(fā)熱三、術(shù)后疼痛四、術(shù)后感染五、延遲愈合第2頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五一、手術(shù)切口及愈合等級的分類第3頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五手術(shù)切口的分類

1、清潔切口，用“Ⅰ”代表，是指非外傷性的、未感染的傷口；手術(shù)未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是縫合的無菌切口，如甲狀腺次全切除術(shù)等。2、可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口又再度切開者，都屬此類。3、污染切口，用“Ⅲ”代表，是指臨近感染區(qū)或組織直接暴露切口，如化膿性闌尾炎手術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)、局部含有壞死組織的陳舊性創(chuàng)傷傷口等。第4頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五愈合等級的分類1、甲級愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合。2、乙級愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。3、丙級愈合，用“丙”代表，是指切口化膿，需切開引流。第5頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五

二、術(shù)后發(fā)熱第6頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五1.分類：①非感染性發(fā)熱②感染性發(fā)熱2.特點及處理第7頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五1.分類①非感染性發(fā)熱：常見于手術(shù)時間長(>2小時)，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥物過敏，麻醉劑(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。②感染性發(fā)熱：常見于病人體弱、高齡、營養(yǎng)狀況差、糖尿病、吸煙、肥胖、使用免疫抑制藥物或原已存在的感染病灶。手術(shù)因素有止血不嚴(yán)密、殘留死腔、組織創(chuàng)傷等。擬用的預(yù)防性抗生素被忽視也是因素之一。感染性發(fā)熱除傷口和其他深部組織感染外，其他常見發(fā)熱病因包括肺膨脹不全、肺炎、尿路感染、化服性或非化服性靜脈炎等。第8頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五2.特點及處理非感染性發(fā)熱具有下列特點：1.熱程長超過2個月，熱程越長，可能性越大2.長期發(fā)熱一般情況好，無明顯中毒癥狀。3.貧血、無痛性多部位淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大第9頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五感染性發(fā)熱多具有以下特點：1.起病急伴有或無寒戰(zhàn)的發(fā)熱。2.全身及定位癥狀和體征。3.血象：白細(xì)胞計數(shù)高于1.2x109/L，或低于0.5x109/L。4.四唑氮藍(lán)試驗(NBT)：如中性粒細(xì)胞還原NBT超過20%，提示有細(xì)菌性感染，有助于與病毒感染及非感染性發(fā)熱的鑒別(正常值<10%)應(yīng)用激素后可呈假陰性。5.C反應(yīng)蛋白測定(CRP)：陽性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕熱，陰性多為病毒感染。6.中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分增高：正常值為0～37，增高愈高愈有利于細(xì)菌性感染的診斷，當(dāng)除外妊娠癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應(yīng)用激素后可使之升高或呈假陽性第10頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五常見的發(fā)熱種類及處理①切口感染發(fā)熱的臨床特征：手術(shù)后吸收熱體溫恢復(fù)正常后再度發(fā)熱，或術(shù)后體溫升高后無下降趨勢，且3d后的體溫超過了前期峰值。一般初期為中低度熱，逐漸伴有切口處紅腫熱痛，或傷口有膿性滲出液。血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多。進(jìn)行傷口沖洗、引流后，體溫迅速下降。應(yīng)同時給予抗生素藥物靜脈輸液治療。②術(shù)后貧血發(fā)熱特點：發(fā)熱患者體溫波動在37.5℃～38.9℃之間，呈中、低度熱。單純貧血發(fā)熱很少出現(xiàn)高熱狀態(tài)，持續(xù)時間與血紅蛋白值成負(fù)相關(guān)。發(fā)熱與術(shù)后時間無關(guān)。糾正貧血后體溫24h內(nèi)恢復(fù)正常。根據(jù)臨床觀察，患者骨折或手術(shù)后急查血常規(guī)，血紅蛋白數(shù)值一般在正常范圍，與血液濃縮有關(guān)。經(jīng)過量補液后，血液得到稀釋，血紅蛋白值下降，出現(xiàn)中、低度持續(xù)發(fā)熱。是臨床治療中常忽略的發(fā)熱原因。第11頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五③不明原因發(fā)熱（FUO）

：21例FUO，體溫波動在38.5℃～39.6℃，血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片均正常，傷口一期愈合，發(fā)熱與手術(shù)后時間無關(guān)，持續(xù)時間在2周以上。FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫在38.5℃以上，發(fā)熱期持續(xù)2～3周以上，經(jīng)完整病史詢問、體格檢查以及常規(guī)實驗室檢查不能明確診斷者。通過對FUO患者連續(xù)體溫監(jiān)測，繪制體溫變化曲線圖，觀察發(fā)熱時間、熱型、熱程變化和伴隨癥狀，可為早期診斷提供幫助，因為發(fā)熱的熱型變化與疾病有一定的關(guān)系。21例FUO中有13例發(fā)熱與輸液有關(guān)，停止輸液后體溫恢復(fù)正常。④肺部感染發(fā)熱臨床特征：多發(fā)于高齡、胸部復(fù)合傷、需絕對平臥位患者。術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，體溫在38.5℃以上，伴有咳嗽、咳痰、氣促、胸痛，中性粒細(xì)胞增多，胸部X線片可見肺部片狀陰影及滲出性改變。明確診斷后應(yīng)用敏感抗生素靜脈輸液治療均達(dá)到滿意的治療效果。對潛在肺部感染的患者應(yīng)囑其深呼吸、背部扣擊等預(yù)防措施。

第12頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五⑤泌尿系感染發(fā)熱臨床特征：多發(fā)于留置尿管患者。嚴(yán)重感染者，體溫可達(dá)39℃以上，血常規(guī)可見白細(xì)胞升高，伴有尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥。尿常規(guī)檢查有紅、白細(xì)胞。給予膀胱沖洗及抗生素藥物靜脈輸液治療。⑥感冒病毒感染發(fā)熱臨床特征：術(shù)后感冒發(fā)熱臨床發(fā)生率較高，術(shù)后幾小時可出現(xiàn)發(fā)熱，迅速達(dá)到發(fā)熱峰值，一般發(fā)熱達(dá)39℃以上，同時伴有感冒癥狀，血常規(guī)可見白細(xì)胞低于正常。與手術(shù)時術(shù)野消毒、裸露時間長、運送過程中受涼有關(guān)。給予抗病毒藥物治療。第13頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五

三、術(shù)后疼痛第14頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五1.術(shù)后疼痛原因分析

切口疼痛并發(fā)肺部炎癥

并發(fā)液氣胸

心絞痛或心肌梗死急性肺栓塞

心理因素

第15頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五2.疼痛程度的評估由于疼痛程度沒有明確的客觀指標(biāo)，難以制定一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上依據(jù)兩種方法評估患者疼痛。一種方法是以患者主觀感覺判斷疼痛性質(zhì)的唯一權(quán)威。另一種方法是應(yīng)用0～10級線性視覺模擬評分法判斷疼痛程度。0為無痛；0～3為輕度疼痛，不影響睡眠及食欲。3～7為中度疼痛，疼痛時有痛苦表情，并影響睡眠及食欲。7～10為重度疼痛，疼痛明顯但尚能忍受，有明顯的痛苦表情；10為極度疼痛，劇烈疼痛無法忍受，伴情緒、體位明顯變化，如呻吟不止或叫喊，脈搏或呼吸加快，面色蒼白，出冷汗，血壓下降等。第16頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五3.處理方式①止痛：針對不同原因引起的疼痛作相應(yīng)的處理。切口疼痛可給予包扎、胸帶固定；咳嗽震動切口疼痛可協(xié)助患者按住傷口再鼓勵患者咳嗽和深呼吸，同時采用舒適的體位；藥物治療仍是目前解除疼痛的重要措施之一，通過硬膜外麻醉后留置管接鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛已被外科大手術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛措施而廣泛采用，鼓勵患者咳嗽排痰，加強呼吸道管理，防止肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生也非常重要。第17頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五②防治可能發(fā)生疼痛的危險因素：開胸術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72h，通過觀察心率改變，了解心臟供血，心肌有無勞損，早期發(fā)現(xiàn)心律失常早期處理；加強術(shù)后護(hù)理預(yù)防、護(hù)理并發(fā)癥；鼓勵患者早期活動，需長期臥床或活動不便的患者應(yīng)行被動活動，定時更換體位，防止下肢血栓形成脫落造成肺梗死或因皮膚肌肉緊張而引起疼痛。第18頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五③預(yù)防感染：密切觀察切口有無紅腫及膿性分泌物，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對切口及硬膜外導(dǎo)管穿刺點定期換藥。按醫(yī)囑使用抗生素治療，發(fā)現(xiàn)有感染征兆及時報告醫(yī)生處理。第19頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五另外，保持室內(nèi)光線柔和，溫濕度適宜，減少環(huán)境噪音，提供安全、舒適、清潔的病房環(huán)境，對減輕患者疼痛也有著不可忽視的作用。第20頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五

四、術(shù)后感染第21頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五分類1.傷口感染2.肺不張、肺炎3.腹腔膿腫和腹膜炎4.尿路感染5.真菌感染第22頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五預(yù)防臨床發(fā)現(xiàn)手術(shù)后切口感染大多首先表現(xiàn)為脂肪層液化再繼發(fā)細(xì)菌感染后出現(xiàn)切口感染。主要預(yù)防措施：①手術(shù)過程中盡量減少對脂肪層牽拉及游離②再縫合脂肪層前用生理鹽水沖洗切口減少術(shù)中脫落脂肪組織及切口游離細(xì)菌量③建議切口使用可吸收縫線縫合④縫合后皮下脂肪層常規(guī)放置皮片引流⑤一般術(shù)后12-24h換藥，根據(jù)切口情況及引流量多少，一般術(shù)后24-48h拔除皮片⑥抗生素的合理使用第23頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五切口感染的處理早期發(fā)現(xiàn)切口感染及通暢引流是最佳處理方法。切口感染一般于術(shù)后2-4d內(nèi)出現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)及時引流可以避免切口全層感染或全段感染。①切口感染早期須通暢引流必要時早期拆除皮下脂肪層或部分皮膚縫合線；②切口感染后可以用生理鹽水類似靜脈輸液形式?jīng)_洗切口；③如出現(xiàn)有肌層或腱膜層感染可于術(shù)后一周清除縫合線，一般不會出現(xiàn)切口裂開；④及時的細(xì)菌培養(yǎng)、選用敏感抗生素均可促進(jìn)切口早期愈合。第24頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五

五、延遲愈合第25頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五原因①營養(yǎng)不良，組織愈合能力差②切口縫合技術(shù)有缺陷，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等③腹腔內(nèi)壓力了突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹。第26頁，共29頁，2022年，5月20日，1點15分，星期五預(yù)防方法①在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫線②應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂③及時處理