急腹癥的急診診斷與處理

急腹癥的急診診斷與處理黃曉毅第一頁，共四十一頁。急腹癥的定義和特點(diǎn)（Definitionandcharacteristicofacuteabdomen）發(fā)病急急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。變化多進(jìn)展快病情重第二頁，共四十一頁。01第三頁，共四十一頁。闌尾炎腸梗阻膽囊炎胃十二指腸潰瘍穿孔胰腺炎5種疾病多見。城市里以膽囊炎胰腺炎多見農(nóng)村以上消化道潰瘍穿孔腸梗阻多見發(fā)病率第四頁，共四十一頁。急診接診時(shí)候：發(fā)病率高：是急診最常見的主訴之一；

起病突然；

病情危重；

診斷困難；

病因復(fù)雜：常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各

科許多疾病；

病情進(jìn)展變化快；

誤診誤治、后果嚴(yán)重。第五頁，共四十一頁。Clinic臨床思維01020304臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查診斷與鑒別診斷第六頁，共四十一頁。油膩飲食-------------------膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食-------------胰腺炎劇烈活動-------------------腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛---------------消化性潰瘍穿孔飲食不當(dāng)-------------------腸梗阻誘因臨床表現(xiàn)第七頁，共四十一頁。1、數(shù)秒內(nèi)突然爆發(fā)的腹部劇烈疼痛---大血管破裂、穿孔2、在1-2小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展的腹痛------內(nèi)臟嚴(yán)重缺血、絞窄3、經(jīng)數(shù)小時(shí)逐步進(jìn)展加重的腹痛-----急性炎癥4、間斷性發(fā)作的絞痛---------------內(nèi)臟梗阻發(fā)病緩急臨床表現(xiàn)第八頁，共四十一頁。疼痛部位臨床表現(xiàn)疼痛多與病變部位一致下列情況下腹痛與病變部位不一致：轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛第九頁，共四十一頁。疼痛部位臨床表現(xiàn)第十頁，共四十一頁。1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機(jī)械性腸梗阻、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加?。杭扔醒装Y又有梗阻。疼痛性質(zhì)臨床表現(xiàn)第十一頁，共四十一頁。（1）梗阻及化學(xué)性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕（3）急性炎癥更次之。疼痛程度臨床表現(xiàn)第十二頁，共四十一頁。（1）嘔吐：腹痛明顯時(shí)可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛—內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱—外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。伴隨癥狀臨床表現(xiàn)第十三頁，共四十一頁。（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染。（6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)。伴隨癥狀臨床表現(xiàn)第十四頁，共四十一頁。嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄疝多見；兒童期以蛔蟲病、嵌頓疝常見；青壯年以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲病好發(fā)；老年人多見腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。婦女要考慮宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。發(fā)病人群臨床表現(xiàn)第十五頁，共四十一頁。胃十二指腸穿孔多有潰瘍史。膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等有過去發(fā)作史。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。酗酒史。停經(jīng)史。既往史臨床表現(xiàn)第十六頁，共四十一頁。體格檢查體格檢查（1）全身情況神志、病人反應(yīng)能力、表情、體位，疼痛或不適的程度等。病人煩躁不安、面色蒼白、出汗，或仰臥屈膝、側(cè)臥不動，明顯脫水，黏膜干燥，眼窩凹陷，呼吸淺快等提示病情重。心率快伴低血壓，說明容量不足。皮膚黏膜黃染提示膽道感染。高熱提示有感染發(fā)生。第十七頁，共四十一頁。體格檢查體格檢查（2）腹部檢查

視：有無手術(shù)切口、瘢痕、腹脹、腹式呼吸有無、胃腸蠕動

波，腹股溝區(qū)有無腫塊或疝氣，臍周有無靜脈曲張等。觸：手法輕柔，自非疼痛區(qū)開始，最后到病變部位。著重檢

查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓

痛最顯著部位即病變所在之處。如闌尾炎、胃穿孔等。

肌緊張為壁層腹膜受刺激后反射性腹肌痙攣，不受意識

的支配，為腹膜炎的重要客觀體征。結(jié)核性腹膜炎觸診

如柔面感。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休

克病人，腹膜刺激征較實(shí)際為輕。第十八頁，共四十一頁。體格檢查體格檢查叩：先從無痛區(qū)開始，用力均勻,肝濁音界、移動性

濁音,叩痛最明顯的部位。聽：主要是判斷胃腸蠕動功能，腸鳴音有無、頻率和

音調(diào)腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)或氣過水

聲—機(jī)械性腸梗阻，腸鳴音消失是腸麻痹的表

現(xiàn)，見于腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻。

低血鉀時(shí)腸鳴音減弱或消失第十九頁，共四十一頁。體格檢查體格檢查直腸指診與婦科檢查急腹癥病人，應(yīng)作直腸指診，注意有無血跡、黏液、腸腔內(nèi)新生物等等，女病人如懷疑婦科疾病應(yīng)作婦科檢查。第二十頁，共四十一頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血液：常規(guī)、生化及其他相關(guān)檢查尿液：尿常規(guī)、尿淀粉酶等影像學(xué)檢查x線:胸腹部平片B超CT內(nèi)窺鏡、腹腔鏡、MRI等診斷性腹腔穿刺、灌洗等常用檢查輔助檢查第二十一頁，共四十一頁。急性闌尾炎的CT第二十二頁，共四十一頁。急性胰腺炎的CT第二十三頁，共四十一頁。急性胰腺炎的CT腸梗阻的x光檢查見多個(gè)氣液平面第二十四頁，共四十一頁。

?轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱

?右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，或腹膜

刺激征

?血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加闌尾炎第二十五頁，共四十一頁。第二十六頁，共四十一頁。中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸急性膽囊炎、膽石癥第二十七頁，共四十一頁。膽囊結(jié)石第二十八頁，共四十一頁。急性胰腺炎

?暴飲暴食史

?上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴

惡心嘔吐

?腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、

肌緊張

?血、尿淀粉酶明顯升高

?

B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰腺

周圍有滲出第二十九頁，共四十一頁。第三十頁，共四十一頁。胃、十二指腸穿孔

?潰瘍病史

?突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散至

全腹，可伴有消化道癥狀

?明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音

界縮小或消失

?

X線檢查膈下有游離氣體分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期第三十一頁，共四十一頁。第三十二頁，共四十一頁。急性腸梗阻腹痛嘔吐腹脹肛門停止排便排氣腹部壓痛，觸及擴(kuò)張腸袢X線：多種氣液平面第三十三頁，共四十一頁。第三十四頁，共四十一頁。

卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)

發(fā)生于體積較小，活動而蒂較長的腫囊。臨床上如常自覺下腹部有腫塊的女性病者，突然發(fā)生下腹劇烈持續(xù)，不敢活動時(shí)，應(yīng)注意本病的可能。腹部檢查患側(cè)下腹部有壓痛，可觸及痛性腫塊，陰道檢查觸及一圓形、光滑、活動而有明顯觸痛的腫塊，有時(shí)甚至可觸及有觸痛的扭轉(zhuǎn)蒂部，對卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)有確診意義。

第三十五頁，共四十一頁。第三十六頁，共四十一頁。第三十七頁，共四十一頁。異位妊娠破裂

見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征

第三十八頁，共四十一頁。五、急腹癥致命的指征（七大生命體征）（1）脈搏：≥130-140次/分;≤40次/分（2）收縮壓：＜90mmHg（5）意識：嗜睡、譫妄（3）呼吸：＞30-40次/分；＜9次/分（4）體溫：＞41℃；＜36℃（6）尿量：＜200ml/8h;