術(shù)前合并二尖瓣狹窄患者非心臟手術(shù)麻醉

關(guān)于術(shù)前合并二尖瓣狹窄患者非心臟手術(shù)麻醉第1頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五病因?qū)W和病理生理學(xué)機(jī)制風(fēng)濕病，初次感染3?5年內(nèi)出現(xiàn)臨床病變10?20年后逐漸出現(xiàn)衰弱的癥狀，如疲勞和勞力性呼吸困難先天性二尖瓣狹窄畸形第2頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五病因?qū)W和病理生理學(xué)機(jī)制第3頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五病因?qū)W和病理生理學(xué)機(jī)制第4頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)—癥狀多在瓣口面積小于1.5cm2(中度狹窄）時出現(xiàn)明顯癥狀。呼吸困難

勞力性呼吸困難主要為肺的順應(yīng)性降低所致

日常活動出現(xiàn)呼吸困難

端坐呼吸

急性肺水腫第5頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)—癥狀咳嗽夜間睡眠/勞動后干咳并發(fā)支氣管炎或肺部感染，咳黏液樣或膿痰第6頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)—癥狀咯血痰中帶血或血痰：與支氣管炎、肺部感染和肺充血或毛細(xì)血管破裂有關(guān)大量咯血：左房壓力突然增高，致支氣管靜脈破裂出血

粉紅色泡沫痰：毛細(xì)血管破裂，急性肺水腫第7頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)—癥狀聲音嘶啞

左心房擴(kuò)大和左肺動脈擴(kuò)張可壓迫左喉返神經(jīng)，左側(cè)聲帶麻痹可致聲音嘶啞（稱Ortner綜合征）第8頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)—癥狀胸痛

15%的二尖瓣狹窄患者有胸痛表現(xiàn)

肥大的右心室壁張力増高，心排血量降低致右心室缺血

經(jīng)二尖瓣分離術(shù)或擴(kuò)張術(shù)后可緩解第9頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷心臟聽診，日常工作中有在做嗎？你會做嗎？有幾個聽診區(qū)，分別在哪里？二尖瓣狹窄患者聽診最顯著的雜音是怎樣的？？？？第10頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷第11頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷第12頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)—體征心臟體征

心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)的隆隆樣雜音，呈遞增型，局限性，左側(cè)臥位時明顯，可伴有舒張期震顫其他體征

二尖瓣面容，兩顴呈紫紅色，口唇輕度發(fā)紺，四肢末梢也可見發(fā)紺

頸動脈搏動明顯，表明存在嚴(yán)重肺動脈高壓第13頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)與診斷二尖瓣狹窄的診斷聽診：心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音X線和心電圖：左心房擴(kuò)大

超聲心動圖

初步診斷明確診斷第14頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查X線平片

左房增大

肺動脈高壓時表現(xiàn)為肺動脈段凸出，中心肺動脈擴(kuò)張及外周肺動脈纖細(xì)第15頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查超聲學(xué)表現(xiàn)

M型超聲可見左房擴(kuò)大，二尖瓣前葉EF斜率減<50mm/s，前葉呈方形波，后葉與前葉呈同向運(yùn)動，特異性強(qiáng)，但屬定性診斷二維超聲二尖瓣開放幅度小及瓣口面積變小是超聲診斷二尖瓣狹窄的最主要依據(jù)之一二尖瓣口面積<2.0cm2,但>1.5cmz為輕度；<1.5cm2,但

>1.0cm2為中度；<1.0cm2為重度第16頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查心電圖二尖瓣型P波P波時限延長（0.12s或以上），并呈雙峰，第一峰代表右心房的激動，第二峰代表左心房的激動。心房顫動

左房增大第17頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查肺動脈高壓可伴有右心室肥厚或右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)（右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈qR或QR型，T波倒置或雙向）第18頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查心血管及冠狀動脈造影單純二尖瓣狹窄一般不需要考慮介入或手術(shù)治療須進(jìn)一步明確瓣膜損害程度主要征象：心室舒張期：在二尖瓣口區(qū)域可見圓形或橢圓形邊緣清楚的"圓頂狀"充盈缺損，是較嚴(yán)重的二尖瓣狹窄征象心室收縮期：見造影劑逆流入左房，大量逆流常難以發(fā)現(xiàn)并存的二尖瓣狹窄征象第19頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的治療一、內(nèi)科治療避免劇烈體力活動，定期復(fù)查預(yù)防及治療風(fēng)濕活動

預(yù)防鏈球菌感染、風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、感染性心內(nèi)膜炎

芐星青霉素G120萬U，im,q4w，長期甚至終生使用第20頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的治療大咯血

坐位，用鎮(zhèn)靜劑、利尿劑降低肺靜脈壓急性肺水腫處理心房顫動易誘發(fā)心力衰竭洋地黃制劑

β受體阻滯劑

抗凝治療第21頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的治療右心衰竭

限制鋼鹽，用洋地黃制劑，慎用利尿劑抗凝治療

出現(xiàn)栓塞情況時，除一般治療外，可用抗凝治療或血栓溶解療法經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)第22頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五二尖瓣狹窄的治療二尖瓣狹窄的外科治療二尖瓣置換術(shù)解除或減輕血流從左房進(jìn)人左心室的梗阻，改善心臟和肺循環(huán)的血流動力學(xué)第23頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理一、術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備與圍術(shù)期風(fēng)險判斷重點(diǎn)了解二尖瓣口面積是否合并肺動脈高壓

有無房顫及左房血栓

心功能

凝血功能是否正常第24頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理二、麻醉方法與麻醉藥物選擇麻醉方法對腰麻和硬膜外麻醉的擴(kuò)血管效應(yīng)非常敏感硬膜外麻醉由于交感阻滯的起效時間較長，優(yōu)于腰麻重癥患者選擇全麻，便于血流動力學(xué)監(jiān)測和調(diào)控第25頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理麻醉藥物

氯胺酮交感興奮作用泮庫溴銨可引起心動過速

吸入麻醉藥可引起血管擴(kuò)張或者引起交界性心律從而喪失有效的心房收縮，吸入麻醉藥中氟烷可能是最佳選擇，因?yàn)樗梢詼p緩心率并且擴(kuò)血管效應(yīng)最弱，但是其他的吸入麻醉藥也能安全地使用第26頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理術(shù)中心動過速

加深麻醉，使用阿片類藥物β受體阻滯劑當(dāng)房顫和室性心率

地爾硫草或地高辛第27頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理突然的室上速導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化

電轉(zhuǎn)復(fù)縮血管藥物，去氧腎上腺素優(yōu)于麻黃堿術(shù)前用藥原則

在不影響患者呼吸、循環(huán)功能的前提下鎮(zhèn)靜，避免患者發(fā)生心動過速，使用東莨菪堿而非阿托品第28頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理三、術(shù)中監(jiān)測與血流動力學(xué)管理遵循原則預(yù)防術(shù)中心動過速，一旦出現(xiàn)立即處埋維持左心室的前負(fù)荷并避免加重肺循環(huán)淤血避免增加肺動脈壓力和損害右心室功能第29頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理二尖瓣狹窄的血流動力學(xué)參數(shù)第30頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理心動過速的預(yù)防治療是圍術(shù)期管理的要點(diǎn)過快的心率縮短舒張充盈的時間，要在縮短的舒張時間內(nèi)維持前負(fù)荷，必須加大跨膜的血流速度，從而導(dǎo)致房室間跨膜壓差的增加第31頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理焦慮引起的心動過速

小量的鎮(zhèn)痛藥或苯二氮草類藥物過度鎮(zhèn)靜低通氣，低氧血癥和高碳酸血癥，肺動脈高壓監(jiān)護(hù)和吸氧術(shù)前控制心率的藥物

如洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和胺碘酮等圍術(shù)期繼續(xù)使用第32頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理術(shù)中根據(jù)需要增加β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑的用量，尤其是心房顫動伴室率增快者房性快速性心律失常引起血流動力學(xué)紊亂

電復(fù)律第33頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理對梗阻固定的左心室充盈障礙患者，維持前負(fù)荷是麻醉管理的另一個重要目標(biāo)補(bǔ)充失血、避免因深麻醉引起的血管擴(kuò)張有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測可使麻醉醫(yī)生在維持適當(dāng)前負(fù)荷的同時避免液體治療過量，從而避免肺淤血肺動脈導(dǎo)管技術(shù)TEE第34頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理四、合并二尖瓣狹竄患者的容量管理治療二尖瓣狹窄患者的低血壓存在著矛盾患者常規(guī)使用利尿藥，但低血容量不是引起低血壓的元兇，因此對補(bǔ)充容量的治療，其效果通常是不滿意的使用血管收縮藥治療輕度外周血管擴(kuò)張是可以接受的，但必須注意他們可引起肺血管收縮和損害右心功能。應(yīng)首選帶有正性肌力作用的藥物如多巴胺、麻黃堿和腎上腺素，而不是單純血管收縮藥第35頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理五、術(shù)中意外事件的診斷與處理對于心動過速要積極處理，盡量保持竇性心率保證一定的前負(fù)荷通過動脈置管、心電圖監(jiān)測、肺動脈導(dǎo)管、TEE等，對術(shù)中意外事件及時發(fā)現(xiàn)及時處理第36頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理六、合并重度二尖瓣狹窄患者圍術(shù)期管理指南基本的血流動力學(xué)管理目標(biāo)

保持竇性心律和避免心動過速避免心排血量的急劇增加、低血容量和容量超負(fù)荷目的第37頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理充分的血流動力學(xué)監(jiān)測

直接的動脈內(nèi)測壓、肺動脈壓或TEE過度積極的液體替代易于引起重癥患者肺水腫監(jiān)測第38頁，共41頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)14分，星期五圍術(shù)期管理嚴(yán)密監(jiān)測肺動脈壓二尖瓣狹窄患者PCWP反映跨瓣壓梯度而不是左室舒張末壓維持竇性心律患者PCWP波形上可見明顯的a波和下行的y波中心靜脈