中國(guó)成人血脂異常防治指南課件

2021中國(guó)成人血脂異常防治

指南精要南昌大學(xué)第三附屬心內(nèi)一科陳暉關(guān)鍵信息1.LDL-C是血脂異常首要干預(yù)靶點(diǎn)、非HDL-C為次要干預(yù)靶點(diǎn)2.新增LDL-C、非HDL-C“理想水平〞標(biāo)準(zhǔn)3.總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估按推薦流程進(jìn)行，新增余生危險(xiǎn)評(píng)估：年齡55歲以下10年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)中危的人群4.中等強(qiáng)度他汀定義的變化：新指南為每日劑量可降低LDL-C25%~50%5.建議臨床依據(jù)患者血脂基線水平起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀6.高血壓、糖尿病等人群的血脂管理，同樣遵循在ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估根底上，結(jié)合伴隨疾病特點(diǎn)開(kāi)展血脂個(gè)性化管理背景冠心病死亡率升高，超七成歸因于膽固醇異常，冠心病防治關(guān)鍵為控制膽固醇近30年來(lái)，中國(guó)人群的血脂水平逐步升高，血脂異?；疾÷拭黠@增加；中國(guó)成人血脂異?？傮w患病率高達(dá)40.40%我國(guó)高膽固醇血癥〔TC≥5.18mmol/L〕“三率〞水平較低，尤其在農(nóng)村我國(guó)兒童青少年高膽固醇血癥患病率也有明顯升高，預(yù)示未來(lái)中國(guó)成人血脂異?；疾〖跋嚓P(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重流行病學(xué)背景制定基礎(chǔ)2007年以來(lái)，更多的臨床研究證據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證了降膽固醇治療對(duì)ASCVD一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的有效性和平安性國(guó)際上許多學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)相繼更新或制訂了新的血脂異常防治指南此間我國(guó)臨床血脂領(lǐng)域的研究有了很大進(jìn)展。我國(guó)人群的前瞻性隊(duì)列研究，在長(zhǎng)期隨訪的根底上，獲得了20年隨訪的新數(shù)據(jù)中國(guó)成人血脂異常防治指南(2021年修訂版).中國(guó)循環(huán)雜志.2021;31(10):937-53新指南對(duì)推薦類別、證據(jù)等級(jí)的定義I類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用Ⅱ類：指有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療Iia類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的Iib類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和(或)有效，可考慮應(yīng)用III類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用證據(jù)水平A：證據(jù)基于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析證據(jù)水平B：證據(jù)基于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見(jiàn)和(或)基于小規(guī)模研究、回憶性研究和注冊(cè)研究結(jié)果中國(guó)成人血脂異常防治指南(2021年修訂版).中國(guó)循環(huán)雜志.2021;31(10):937-53血脂檢測(cè)工程的臨床價(jià)值項(xiàng)目臨床意義TC總膽固醇；對(duì)疾病預(yù)測(cè)不如LDL-C精準(zhǔn)TG變異度大；空腹TG≥5.7mmol/L(500mg/dl)，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎LDL-CLDL-C增高是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素；是ASCVD危險(xiǎn)性的首要評(píng)估指標(biāo)HDL-CHDL參與膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟代謝；與ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)ApoA1血清ApoA1可以反映HDL水平ApoB血清ApoB主要反映LDL水平；高ApoB血癥而LDL-C濃度正常的情況，提示血液中存在較多小而密的LDL(sLDL)Lp(a)可能具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用，但尚缺乏臨床研究證據(jù)。在排除各種應(yīng)激性升高的情況下，Lp(a)被認(rèn)為是ASCVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中國(guó)成人血脂異常防治指南(2021年修訂版).中國(guó)循環(huán)雜志.2021;31(10):937-53注：TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白；ApoA1：載脂蛋白A1；ApoB：載脂蛋白B；Lp(a)：脂蛋白(a)中國(guó)人群血脂適宜水平和異常切點(diǎn)分層血脂項(xiàng)目TCLDL-CHDL-C非HDL-CTG理想水平<2.6(100)<3.4(130)合適范圍<5.2(200)<3.4(130)＜4.1(160)<1.70(150)邊緣升高5.2-6.2(200-239)3.4-4.1(130-159)4.1-4.9(160-189)1.70-2.3(150-199)升高6.2(240)4.1(160)4.9(190)2.3(200)減低<1.0(40)分層血脂項(xiàng)目TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)邊緣升高5.18-6.19(200-239)3.47-4.12(130-159)1.70-2.25(150-199)升高6.22(240)4.14(160)≥1.55(60)2.26(200)減低<1.0(40)1.中國(guó)成人血脂異常防治指南(2021年修訂版).中國(guó)循環(huán)雜志.2021;31(10):937-532.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版社.20072021中國(guó)成人血脂異常防治指南12007中國(guó)成人血脂異常防治指南2血脂適宜水平和異常切點(diǎn)主要適用于ASCVD一級(jí)預(yù)防目標(biāo)人群血脂異常的分類分類2016中國(guó)成人血脂異常防治指南12007中國(guó)成人血脂異常防治指南2原發(fā)性高脂血癥除了不良生活方式(如高能量、高脂和高糖飲食、過(guò)度飲酒等)與血脂異常有關(guān)，大部分原發(fā)性高脂血癥是由于單一基因或多個(gè)基因突變所致。由于基因突變所致的高脂血癥多具有家族聚集性，有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上通常稱為家族性高脂血癥在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。已知部分原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致，例如LDL受體基因缺陷引起家族性高膽固醇血癥等；另一部分原發(fā)性高脂血癥的病因目前還不清楚病因分類：繼發(fā)性、原發(fā)性臨床分類：高膽固醇血癥、高TG血癥、混合型高脂血癥、低HDL-C血癥1.中國(guó)成人血脂異常防治指南(2021年修訂版).中國(guó)循環(huán)雜志.2021;31(10):937-532.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2007血脂異常篩查建議20-40歲成年人至少每5年測(cè)量1次血脂〔包括TC、LDL-C、HDL-C和TG〕建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測(cè)血脂ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3-6個(gè)月測(cè)定1次血脂因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院時(shí)或入院24h內(nèi)檢測(cè)血脂血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象血脂檢查有ASCVD

病史者存在多項(xiàng)ASCVD

危險(xiǎn)因素有早發(fā)性心血管病家族史者皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估對(duì)10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡<55歲的人群，本版血脂指南增加了進(jìn)行ASCVD余生危險(xiǎn)評(píng)估的建議，以便識(shí)別出中青年ASCVD余生危險(xiǎn)為高危的個(gè)體，對(duì)包括血脂在內(nèi)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)注：*：包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。慢性腎病患者的危險(xiǎn)評(píng)估及治療請(qǐng)參見(jiàn)特殊人群血脂異常的治療。ASCVD：動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；TC：總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白膽固醇；BMI：體重指數(shù)。1mmHg=0.133kPa中國(guó)成人血脂異常防治指南(2021年修訂版).中國(guó)循環(huán)雜志.2021;31(10):937-53血脂異常治療原那么臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度，決定是否啟動(dòng)藥物調(diào)脂治療降低LDL-C水平為首要干預(yù)靶點(diǎn)〔I類推薦，A級(jí)證據(jù)〕，非HDL-C為次要干預(yù)靶點(diǎn)〔IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)〕。將非-HDL-C作為次要干預(yù)靶點(diǎn)，是考慮到高TG血癥患者體內(nèi)有殘粒脂蛋白升高，后者很可能具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C＜2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C＜3.4mmol/LLDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者〔LDL-C<1.8mmol/L〕LDL-C仍應(yīng)降低30%左右臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，假設(shè)膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用中國(guó)成人血脂異常防治指南(2021年修訂版).中國(guó)循環(huán)雜志.2021;31(10):937-53對(duì)不同危險(xiǎn)分層人群LDL-C控制目標(biāo)

更嚴(yán)格危險(xiǎn)等級(jí)治療目標(biāo)(mg/dl)LDL-C非HDL-C低危、中危<130<160高危<100<130極高危

<70<100危險(xiǎn)等級(jí)治療目標(biāo)(mg/dl)低危TC<240LDL-C<160中危TC<200LDL-C<130高危TC<160LDL-C<100極高危

TC<120LDL-C<802021中國(guó)成人血脂異常防治指南12007中國(guó)成人血脂異常防治指南21.中國(guó)成人血脂異常防治指南(2021年修訂版).中國(guó)循環(huán)雜志.2021;31(10):937-532.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2007注：07“指南〞未引入強(qiáng)化降脂降低LDL-C幅度的概念，因?yàn)檫@些結(jié)果都來(lái)自于歐美，尚缺乏我國(guó)人群的研究為了防控ASCVD危險(xiǎn)，雖然以降低LDL-C水平為主要目標(biāo)，但同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)非-HDL-C需到達(dá)根本目標(biāo)值。```治療性生活方式改變要素建議限制使LDL-C升高的膳食成分飽和脂肪酸＜總能量的7%膳食膽固醇＜300mg/d增加降低LDL-C的膳食成分植物固醇2-3g/d水溶性膳食纖維10-25g/d總能量調(diào)節(jié)到能夠保持理想體重或減輕體重身體活動(dòng)保持中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量調(diào)脂達(dá)標(biāo)策略

首選他汀、起始中等強(qiáng)度為了調(diào)脂達(dá)標(biāo)，臨床上應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物(I類推薦，A級(jí)證據(jù))他汀調(diào)整血脂譜：顯著降低TC、LDL-C和ApoB，降低TG和輕度升高HDL-C水平。4S臨床試驗(yàn)首次證實(shí)他汀類可降低冠心病死亡率和患者的總死亡率，此后的CARE、LIPID、LIPS等研究也證實(shí)這類藥物在冠心病二級(jí)預(yù)防中的重要作用。目前他汀類在心血管病高危人群一級(jí)預(yù)防中的作用已得到肯定，但在心血管病低危人群中的應(yīng)用效果有待于進(jìn)一步研究。建議臨床上依據(jù)患者血脂基線水平起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，假設(shè)膽固醇水平不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物〔如依折麥布〕聯(lián)合應(yīng)用，可獲得平安有效的調(diào)脂效果〔I類推薦，B級(jí)證據(jù)〕。中國(guó)成人血脂異常防治指南(2021年修訂版).中國(guó)循環(huán)雜志.2021;31(10):937-53高強(qiáng)度、強(qiáng)化他汀獲益不顯著在中國(guó)人群中，高強(qiáng)度〔最大允許使用劑量他汀〕的獲益遞增及平安性尚未能HPS2-THRIVE研究說(shuō)明，釆用完全相同的他汀藥物和劑量，中國(guó)人群比歐洲人群可以到達(dá)更低的LDL-C水平DYSIS-CHINA研究顯示，增大他汀劑量并未使LDL-C達(dá)標(biāo)率增加CHILLAS研究結(jié)果未顯示高強(qiáng)度他汀在中國(guó)ACS患者中能更多獲益強(qiáng)化他汀治療的臨床試驗(yàn)主要有PROVE-IT、AtoZ、TNT、MIRACL和IDEAL等，與常規(guī)劑量他汀類相比，冠心病患者強(qiáng)化他汀治療可進(jìn)一步降低心血管事件，但降低幅度不大，且不降低總死亡率此外，中國(guó)的臨床研究證據(jù)不支持ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療〔PCI〕術(shù)前短期強(qiáng)化他汀治療的心血管獲益，最新國(guó)外指南也未對(duì)PCI圍術(shù)期短期強(qiáng)化他汀干預(yù)策略予以推薦目前，尚無(wú)關(guān)于中國(guó)人群高強(qiáng)度他汀治療的平安性數(shù)據(jù)中國(guó)成人血脂異常防治指南(2021年修訂版).中國(guó)循環(huán)雜志.2021;31(10):937-532021血脂指南對(duì)他汀強(qiáng)度的推薦藥物劑量(mg/d)LDL-C降幅阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-452021中國(guó)成人血脂異常防治指南12007中國(guó)成人血脂異常防治指南2使用他汀類藥物應(yīng)使LDL-C至少降低30％～40%，達(dá)此降幅的他汀劑量新指南將中等強(qiáng)度他汀定義為每日劑量可降低LDL-C25%~50%他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度高強(qiáng)度(每日劑量可降低LDL-C≥50%)中等強(qiáng)度(每日劑量可降低LDL-C≥25-50%)阿托伐他汀40-80mg*阿托伐他汀5-10mg瑞舒伐他汀20mg瑞舒伐他汀5-10mg普伐他汀40mg辛伐他汀20-40mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2-4mg血脂康1.2g注：*阿托伐他汀80mg國(guó)人經(jīng)驗(yàn)缺乏，須謹(jǐn)慎使用；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇1.中國(guó)成人血脂異常防治指南(2021年修訂版).中國(guó)循環(huán)雜志.2021;31(10):937-532.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南.人民衛(wèi)生出版社.2007新指南對(duì)TG的干預(yù)策略當(dāng)血清TG≥1.7mmol/L〔150mg/dl〕時(shí)，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施，包括治療性飲食、減輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等假設(shè)TG水平僅輕、中度升高[〔200-500mg/dl〕]，為了防控ASCVD危險(xiǎn)，雖然以降低LDL-C水平為主要目標(biāo)，但同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)非HDL-C需到達(dá)根本目標(biāo)值經(jīng)他汀治療后，如非HDL-C仍不能到達(dá)目標(biāo)值，可在他汀類根底上加用貝特類、高純度魚(yú)油制劑對(duì)于嚴(yán)重高TG血癥患者，即空腹TG≥5.7mmol/L〔500mg/dl〕，應(yīng)首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C的藥物〔如貝特類、高純度魚(yú)油制劑或煙酸〕中國(guó)成人血脂異常防治指南(2021年修訂版).中國(guó)循環(huán)雜志.2021;31(10):937-53近年國(guó)外獲準(zhǔn)上市的新型調(diào)脂藥物微粒體TG轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑洛美他派〔lomitapide，商品名為Juxtapid〕于2021年由FDA批準(zhǔn)上市，主要用于治療HoFH?？墒筁DL-C降低約40%。該藥不良反響發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高或脂肪肝載脂蛋白B100合成抑制劑米泊美生〔mipomersen〕是第2代反義寡核苷酸，2021年FDA批準(zhǔn)可單獨(dú)或與其他調(diào)脂藥聯(lián)合用于治療HoFH。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9\kexin9型〔PCSK9〕抑制劑歐盟醫(yī)管局和美國(guó)FDA已批準(zhǔn)evolocumab與alirocumab兩種注射型PCSK9抑制劑上市。中國(guó)成人血脂異常防治指南(2021年修訂版).中國(guó)循環(huán)雜志.2021;31(10):937-53注：HoFH純合子型家族性高膽固醇血癥特殊人群血脂異常的管理糖尿病高血壓代謝綜合征慢性腎臟疾?。–KD）家族性高膽固醇血癥（FH）卒中高齡老年人糖尿病血脂異常的管理40歲及以上糖尿病患者血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L〔100mg/dl〕以下，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0mmol/L〔40mg/dl〕以上。糖尿病患者血脂異常的處理原那么按照ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估流程圖進(jìn)行危險(xiǎn)分層干預(yù)管理。根據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他汀類藥物治療，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用。代謝綜合癥血脂異常的管理代謝綜合征的主要防治目標(biāo)是預(yù)防ASCVD以及2型糖尿病，對(duì)已有ASCVD者要預(yù)防心血管事件再發(fā)。積極持久的生活方式干預(yù)是到達(dá)治療目標(biāo)的重要措施。原那么上應(yīng)先啟動(dòng)生活方式治療，