衛(wèi)生院慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)工作實(shí)施方案

..XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)工作方案《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》的區(qū)創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)辦公室將定期或不定期組織有關(guān)人員對(duì)轄區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病患者管理工作進(jìn)展情況進(jìn)行督導(dǎo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,提出反饋意見。區(qū)疾控中心應(yīng)按照《國(guó)家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)表》要求,對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)估,并將評(píng)估結(jié)果及時(shí)報(bào)送區(qū)創(chuàng)建慢性病辦公室。..XXX鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病高危人群匯總登記表編號(hào)姓名性別年齡住址電話危險(xiǎn)因素〔注注："危險(xiǎn)因素"欄填序號(hào)：①血壓水平為130-139/80-89mmHg；②現(xiàn)在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；..區(qū)慢性病高危人群動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)表姓名：性別：年齡：住址：電話：危險(xiǎn)因素：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)情況：血壓〔mmHg監(jiān)測(cè)時(shí)間〔次/半年空腹血糖<mmol/L>監(jiān)測(cè)時(shí)間〔次/年腰圍<cm>監(jiān)測(cè)時(shí)間〔次/季度體重<Kg>監(jiān)測(cè)時(shí)間〔次/季度吸煙數(shù)/天<支>監(jiān)測(cè)時(shí)間〔次/半年血清總膽固醇水平〔mmol/L監(jiān)測(cè)時(shí)間〔次/年注："危險(xiǎn)因素"欄填序號(hào)：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②現(xiàn)在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm..慢性病高危人群隨訪表姓名：隨訪時(shí)間隨訪方式危險(xiǎn)因素①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②現(xiàn)在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm隨訪情況血壓〔mmHg血糖〔mmol/L體重〔Kg腰圍〔cm是否吸煙1.否2.是,支/天1.否2.是,支/天行為指導(dǎo)膳食指導(dǎo)1.開展2.未開展1.開展2.未開展身體活動(dòng)指導(dǎo)1.開展2.未開展1.開展2.未開展戒煙指導(dǎo)1.開展2.未開展1.開展2.未開展限酒指導(dǎo)1.開展2.未開展1.開展2.未開展是否失訪1.否2.是,〔原因1.否2.是,〔原因下次隨訪日期受訪者簽名隨訪醫(yī)生簽名..健康指標(biāo)自助檢測(cè)結(jié)果登記表姓名性別住址血壓〔mmHg血糖〔mmol/L身高〔cm體重〔Kg腰圍〔cm..慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)滿足以下情況之一者,即可視為慢病高危人群：1、血壓水平為130-139/85-89mmHg;2、現(xiàn)在吸煙者；3、空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；健康指導(dǎo)內(nèi)容膳食指導(dǎo):重點(diǎn)三方面,一是要特別關(guān)注食鹽總量,包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入,以每人每日6克作為目標(biāo),幫助和鼓勵(lì)患者逐步降低攝入量并達(dá)到目標(biāo);二要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的攝入量要適當(dāng),膳食脂肪供能比不超標(biāo)。身體活動(dòng)指導(dǎo):要結(jié)合患者血壓分層結(jié)果,確定身體活動(dòng)的指導(dǎo)原則,特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)的種類、活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度等的確定,要讓患者掌握運(yùn)動(dòng)禁忌,防止發(fā)生意外。限酒指導(dǎo):對(duì)