外科 脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑

脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑（2019年版）路徑說明：本路徑主要適用于明確診斷為脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）的住院患者。一、脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為脾心痛。西醫(yī)診斷：第一診斷為急性壞死性胰腺炎（ICD-10編碼：K85.X05）。（二）診斷依據1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷：參考2014年中國中西醫(yī)結合學會普通外科專業(yè)委員會發(fā)布的《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結合診治指南》。（2）西醫(yī)診斷：參考2014年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組發(fā)布《中華醫(yī)學會急性胰腺炎臨床診治指南2014年版》。2.證候診斷參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“脾心痛（急性胰腺炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）臨床常見證候：結胸里實證熱毒熾盛證氣陰兩虛證（三）治療方案的選擇參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“脾心痛（急性胰腺炎）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。1.診斷明確，第一診斷為脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）。2.患者適合并接受中醫(yī)藥治療。（四）標準住院日為≤28天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）的患者。2.征得病人或家屬知情同意后。3.排除孕婦或哺乳期婦女、晚期腫瘤的患者。4.患者同時具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。（六）中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）住院檢查項目1.必需的檢查項目腹部CT、血淀粉酶，尿淀粉酶，血脂肪酶，腹部B超、血脂，肝功能，腎功能，血常規(guī)，血電解質，血糖，血鈣，血氣分析，C反應蛋白（CRP）胸部X線片，心電圖2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如核磁（MRCP），前降鈣素原（PCT）、細菌培養(yǎng)+藥敏、免疫指標等。（八）治療方法1.辨證論治口服或胃管注入中藥湯劑或中成藥（1）結胸里實證：通里攻下、理氣開郁、活血化瘀。（2）熱毒熾盛證：清熱活血、通里攻下，XX排膿。（3）氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰、健脾和胃、活血化瘀。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射劑3.針灸治療4.中藥外敷4.心理治療5.西醫(yī)治療6.護理調攝要點（九）出院標準1.腹痛、腹脹基本消失或明顯減輕。2.無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音基本恢復正常。3.血尿淀粉酶、血常規(guī)基本恢復正常，影像學CT、B超檢查改善。（十）變異及原因分析1.治療過程中病情進一步加重，出現多個持續(xù)性臟器功能衰竭，需要XX住院時間，住院費用增加者，退出本路徑。2.合并其他系統(tǒng)疾病，需要特殊處理，退出本路徑。3.出現外科（出血、感染、囊腫等）并發(fā)癥，需要特殊處理，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出本路徑。二、脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）中醫(yī)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為脾心痛（中度重癥急性胰腺炎）（ICD-10編碼：K85.X05）患者姓名：性別：年齡：住院號：發(fā)病時間：年月日時分住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤28天實際住院日：天日期年月日（入院時）年月日（住院1天）年月日（住院3天）主要診療工作□詢問病史、體格檢查、舌、脈象□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷和病情評估□治療前討論，確定治療方案□向家屬交待病情和注意事項□上級醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄□據檢查結果進行討論，有異常者應及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應處理□完善必要檢查□注意防治并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄□據檢查結果進行討論，有異常者應及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應處理□完善必要檢查□注意防治并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□護理常規(guī)□膽胰疾病護理常規(guī)□一級護理□禁食水□胃腸減壓□中藥內服：（主方）□胃注□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)□血、尿淀粉酶□血氣分析□B超、CT檢查□血生化□其他檢查根據患者具體情況而定?！醣匾獣rCT導向下穿刺置管□西藥治療：□對癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少□抑酶□原劑量□劑量減少□腸外營養(yǎng)支持治療□原劑量□劑量減少□根據患者脫水程度進行補液□原劑量□劑量減少長期醫(yī)囑：□護理常規(guī)□膽胰疾病護理常規(guī)□一級護理□禁食水□胃腸減壓□中藥內服：（主方）□胃注□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)□血氣分析□其他檢查根據患者具體情況而定。必要時CT導向下穿刺置管□西藥治療：□對癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少□抑酶□原劑量□劑量減少□腸外營養(yǎng)支持治療□原劑量□劑量減少□根據患者脫水程度進行補液□原劑量□劑量減少長期醫(yī)囑：□護理常規(guī)□膽胰疾病護理常規(guī)□一級護理□禁食水□胃腸減壓□中藥內服：（主方）□胃注或口服□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)□血、尿淀粉酶□血氣分析□血生化□其他檢查根據患者具體情況而定。□必要時CT導向下穿刺置管□西藥治療：□對癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少□抑酶□原劑量□劑量減少□腸外營養(yǎng)支持治療□原劑量□劑量減少□根據患者脫水程度進行補液□原劑量□劑量減少主要護理工作□做入院介紹、入院評估□介紹各項檢查前注意事項□飲食、日常護理指導?！醢凑蔗t(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□注意腹脹及排氣情況□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□飲食指導?！醢矒崾鑼?、健康教育?！踝⒁飧姑浖芭艢馇闆r。□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□飲食指導。□安撫疏導、健康教育?！踝⒁飧姑浖芭艢馇闆r。病情改善情況血、尿淀粉酶情況：□恢復正常□明顯好轉□無好轉甚至惡化腹部癥狀情況：□恢復正?！趺黠@好轉□無好轉甚至惡化全身癥狀恢復情況□恢復正常□明顯好轉□均無好轉甚至惡化評分□APACHEⅡ評分標準□BalthazarCT評分□中醫(yī)證候評分腹部癥狀情況：□恢復正?！趺黠@好轉□無好轉甚至惡化全身癥狀恢復情況□恢復正?！趺黠@好轉□均無好轉甚至惡化評分□APACHEⅡ評分標準□BalthazarCT評分□中醫(yī)證候評分血、尿淀粉酶情況：□恢復正?！趺黠@好轉□無好轉甚至惡化腹部癥狀情況：□恢復正?！趺黠@好轉□無好轉甚至惡化全身癥狀恢復情況□恢復正常□明顯好轉□均無好轉甚至惡化評分□APACHEⅡ評分標準□BalthazarCT評分□中醫(yī)證候評分變異記錄□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.護士簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名白班夜班白班夜班白班夜班日期年月日（住院7天）年月日（住院10天）年月日（住院14天）主要診療工作□詢問癥狀、體格檢查、舌象、脈象□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□完成病程記錄□治療評估□向家屬交待病情和注意事項□級醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄□據檢查結果進行討論，有異常者應及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應處理□完善必要檢查□注意防治并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄□據檢查結果進行討論，有異常者應及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應處理□完善必要檢查□注意防治并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□護理常規(guī)□膽胰疾病護理常規(guī)□二級護理□禁食水/流質□胃腸減壓□中藥內服：（主方）□胃注□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)□尿淀粉酶□血氣分析□B超、CT檢查□其他檢查根據患者具體情況而定。□必要時CT導向下穿刺置管□西藥治療：□對癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少□抑酶□原劑量□劑量減少□腸外營養(yǎng)支持治療□原劑量□劑量減少□根據患者脫水程度進行補液□原劑量□劑量減少長期醫(yī)囑:□護理常規(guī)□膽胰疾病護理常規(guī)□二級護理□禁食水/流質□胃腸減壓□中藥內服：（主方）□胃注□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)□血氣分析□血生化□其他檢查根據患者具體情況而定?！醣匾獣rCT導向下穿刺置管□西藥治療：□對癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少□抑酶□原劑量□劑量減少□腸外營養(yǎng)支持治療□原劑量□劑量減少□根據患者脫水程度進行補液□原劑量□劑量減少長期醫(yī)囑:□護理常規(guī)□膽胰疾病護理常規(guī)□二級護理□流質□中藥內服：（主方）□胃注□口服□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)□尿淀粉酶□B超□其他檢查根據患者具體情況而定。□必要時CT導向下穿刺置管□西藥治療：□對癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少□抑酶□原劑量□劑量減少□腸外營養(yǎng)支持治療□原劑量□劑量減少□根據患者脫水程度進行補液□原劑量□劑量減少主要護理工作□做入院介紹、入院評估□介紹各項檢查前注意事項□飲食、日常護理指導。□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□注意腹脹及排氣情況□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□飲食指導。□安撫疏導、健康教育?！踝⒁飧姑浖芭艢馇闆r?！醢凑蔗t(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□飲食指導?！醢矒崾鑼?、健康教育?！踝⒁飧姑浖芭艢馇闆r。病情改善情況尿淀粉酶情況：□恢復正?！趺黠@好轉□無好轉甚至惡化腹部癥狀情況：□恢復正常□明顯好轉□無好轉甚至惡化全身癥狀恢復情況□恢復正?！趺黠@好轉□均無好轉甚至惡化評分□APACHEⅡ評分標準□BalthazarCT評分□中醫(yī)證候評分腹部癥狀情況：□恢復正?！趺黠@好轉□無好轉甚至惡化全身癥狀恢復情況□恢復正常□明顯好轉□均無好轉甚至惡化評分□APACHEⅡ評分標準□BalthazarCT評分□中醫(yī)證候評分尿淀粉酶情況：□恢復正?！趺黠@好轉□無好轉甚至惡化腹部癥狀情況：□恢復正常□明顯好轉□無好轉甚至惡化全身癥狀恢復情況□恢復正?！趺黠@好轉□均無好轉甚至惡化評分□APACHEⅡ評分標準□BalthazarCT評分□中醫(yī)證候評分變異記錄□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.護士簽名白班夜班白班夜班白班夜班醫(yī)師簽名白班夜班白班夜班白班夜班日期年月日（住院21天）年月日（28天，出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，完成病程和查房記錄□據檢查結果進行討論，有異常者應及時向上級醫(yī)師匯報，并予相應處理□完善必要檢查□注意防治并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房，同意其出院□完成出院記錄□出院宣教：向患者交代出院注意事項及隨診方案□填寫出院卡，通知住院處□開具出院帶藥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□護理常規(guī)□膽胰疾病護理常規(guī)□二級護理□流質/半流質□中藥內服：（主方）□口服□中醫(yī)藥特色外治法□針灸□外敷臨時醫(yī)囑:□血常規(guī)、尿常規(guī)□血、尿淀粉酶□CT檢查□血生化□其他檢查根據患者具體情況而定。□西醫(yī)治療：□必要時拔管□再次穿刺治療□西藥治療：□對癥治療□止痛□原劑量□劑量減少□降溫□原劑量□劑量減少□抑酸□原劑量□劑量減少長期醫(yī)囑:□停止所有長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:□開具出院醫(yī)囑□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□飲食指導。□安撫疏導、健康教育。□注意腹脹及排氣情況。□指導患者病后康復□交待出院后注意事項，進行衛(wèi)生宣教□指導出院帶藥的