2022年醫(yī)學專題-第十二節(jié)-彌散性血管內(nèi)凝血

彌散(mísàn)性血管內(nèi)凝血第一頁，共三十七頁。講授(jiǎngshòu)內(nèi)容

概述病因和發(fā)病機制誘發(fā)因素分期(fēnqī)機能代謝變化----臨床表現(xiàn)第二頁，共三十七頁。凝血過程(guòchéng)三個階段：

內(nèi)凝途徑外凝途徑

凝血活酶形成

（ⅩaⅤPLCa2+）

凝血酶生成

纖維蛋白(xiānwéidànbái)生成ⅫⅢ第三頁，共三十七頁。ⅫⅫaⅫf激肽釋放(shìfàng)酶原激肽釋放(shìfàng)酶激肽原激肽纖溶酶原(méiyuán)活纖溶酶原(méiyuán)化素原活化素纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白（原）FDPC1C1aC3C3a凝血系統(tǒng)激肽系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)補體系統(tǒng)凝血、纖溶、補體和激肽系統(tǒng)之間的關系第四頁，共三十七頁。凝血抗凝血1.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(xìtǒng)（Ⅻ因子激活開始）2.外源性凝血系統(tǒng)（TF因子激活開始）1.完整(wánzhěng)的血管內(nèi)皮；

2.血流速度(sùdù)相對較快；3.單核吞噬系統(tǒng)作用；4.生理性抗凝物質(zhì)；5.纖溶系統(tǒng)。第五頁，共三十七頁。概念(gàiniàn)：致病因子導致的凝血系統(tǒng)功能紊亂(wěnluàn)激活凝血系統(tǒng)血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板血液凝固性出血(chūxiě)，貧血，微循環(huán)障礙，器官功能障礙第六頁，共三十七頁。DIC的病因(bìngyīn)一、急性(jíxìng)感染1.細菌：革蘭氏陰性菌（腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌）；革蘭氏陽性菌（金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等）。2.病毒：流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。3.立克次體：斑疹傷寒。4.其它(qítā)：惡性瘧疾、黑熱病、重度霉菌病。

二、妊娠并發(fā)癥

羊水栓塞、胎盤早期剝離、死胎滯留、感染流產(chǎn)。三、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤。四、血液病

白血病、溶血性疾病、真性紅細胞增多癥、異常蛋白血癥。五、大量組織損傷

嚴重創(chuàng)傷（擠壓傷、燒傷、凍傷）大手術（體外循環(huán)、器官移植、人工瓣膜置換、門脈高壓分流術等）。第七頁，共三十七頁。發(fā)病(fābìng)機制（一）組織嚴重破壞，大量組織因子入血，啟動外凝系統(tǒng)啟動步驟(bùzhòu)：組織因子（tissuefactor,TF）釋放,并與Ⅶ因子結合。原因：組織損傷釋放TFVEC損傷表達TF（感染）血管壁、血漿(xuèjiāng)蛋白、血小板中任何一個部分的改變足夠嚴重時，均有可能產(chǎn)生DIC第八頁，共三十七頁。組織(zǔzhī)組織(zǔzhī)因子活性（μ/mg）

肝臟10

肌肉20

腦50

肺臟50

胎盤蛻膜2000第九頁，共三十七頁。二、血管內(nèi)皮細胞受損，激活(jīhuó)Ⅻ，啟動內(nèi)凝系統(tǒng)

啟動因子：Ⅻ因子活化

機制(jīzhì)：

1）固相激活

2）液相激活

第十頁，共三十七頁。三、血液(xuèyè)成分的激活或大量破壞

1.血小板被激活原因：血管內(nèi)皮細胞損傷激活的血小板提供磷脂表面、與凝血因子的結合、釋放顆粒(kēlì)內(nèi)容物，加速凝血過程。

第十一頁，共三十七頁。

RBC大量損傷(sǔnshāng)的原因：異型輸血，各種原因的溶血。

②2.紅細胞大量破壞：RBC破壞釋放ADP（血小板激活劑）→促進血小板粘附聚集RBC膜磷脂→局限(júxiàn)Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促發(fā)凝血反應第十二頁，共三十七頁。

中性白細胞、單核細胞破壞能釋放組織凝血活酶，促進(cùjìn)DIC發(fā)展。

③3.白細胞破壞中性粒C，單核C，急性(jíxìng)早幼粒C白血病的早幼粒C內(nèi)含有豐富的組織因子。內(nèi)毒素，IL-1，TNF誘導中性粒C表達TF第十三頁，共三十七頁。四、促凝物質(zhì)入血1.蛇毒：如圓斑蝰蛇蛇毒、鋸鱗蝰蛇毒等

（Ca2+）＋ⅩⅩa，ⅤaⅡⅡa2.急性壞死性胰腺炎：有大量(dàliàng)胰蛋白酶入血，ⅫⅫaⅡⅡaⅩⅩa

ⅧⅤ

++第十四頁，共三十七頁。凝血功能(gōngnéng)異常！

血液凝固性先升高----表現(xiàn)(biǎoxiàn)為微血栓形成；再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血。小結(xiǎojié)：第十五頁，共三十七頁。影響DIC發(fā)生發(fā)展(fāzhǎn)的因素一.單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損

全身性Shwartzman反應第十六頁，共三十七頁。二.血液凝固的調(diào)控失調(diào)

血管內(nèi)主要存在的兩種抗凝機制(jīzhì)：⑴.蛋白酶類凝血抑制機制：蛋白C⑵.蛋白酶抑制物類抑制機制：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）組織因子途徑抑制物（TFPI）第十七頁，共三十七頁。第十八頁，共三十七頁。三、肝功能嚴重障礙1.合成AT-Ⅲ、PC、纖溶酶原減少2.肝細胞滅活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子4.肝細胞大量(dàliàng)壞死，釋放組織凝血活酶（TF）樣物質(zhì)第十九頁，共三十七頁。四、血液的高凝狀態(tài)是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一種(yīzhǒnɡ)病理狀態(tài)。

1.妊娠⑴血小板及凝血因子↑（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）⑵抗凝及纖溶物↓（AT-Ⅲ、t-PA、u-PA）⑶來自胎盤(tāipán)的纖溶抑制物↑第二十頁，共三十七頁。2.酸中毒⑴酸中毒→損傷(sǔnshāng)VEC→啟動內(nèi)、外凝系統(tǒng)⑵當PH值↓時：肝素抗凝活性↓凝血因子活性↑血液高凝血小板聚集性↑第二十一頁，共三十七頁。3.抗磷脂綜合征（APS）自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，APA是迄今(qìjīn)所知可直接誘發(fā)血液高凝狀態(tài)的唯一自身抗體?？赡茏饔铆h(huán)節(jié)：⑴損傷血小板和內(nèi)皮C膜→帶負電荷磷脂暴露血液處于高凝狀態(tài)⑵抑制PC活化或抑制APC活性⑶使PS↓第二十二頁，共三十七頁。五、微循環(huán)障礙休克→MC障礙→血液淤滯→紅細胞聚集、血小板粘附酸中毒及內(nèi)皮細胞損傷肝、腎血供↓→凝血、纖溶產(chǎn)物清除↓六.纖溶過度抑制

纖溶蛋白溶解系統(tǒng)活性受抑→微血栓不易分解→促進(cùjìn)DIC的形成見于：不恰當?shù)貞肊ACA、PAMBA第二十三頁，共三十七頁。典型DIC的發(fā)生發(fā)展(fāzhǎn)過程

高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶期凝血纖溶系統(tǒng)(xìtǒng)激活(jīhuó)，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生；實驗室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血酶原時間延長凝血時間延長血小板，F(xiàn)g,FDP，3P試驗陽性凝血酶時間延長

第二十四頁，共三十七頁。分型：

急性型1.按發(fā)生快慢分亞急性期

慢性型2.按代償情況分：

失代償型代償型過度代償型

-

凝血因子消耗>生成消耗=生成消耗<生成-

DIC程度(chéngdù)急，重輕慢性,恢復期-

癥狀典型不明顯不典型實驗室檢查凝血因子↓無明顯異常凝血因子↑

第二十五頁，共三十七頁。DIC的臨床表現(xiàn)----出血、休克(xiūkè)、器官功能障礙、貧血。第二十六頁，共三十七頁。機制：1.凝血物質(zhì)的消耗2.纖溶系統(tǒng)激活：（1）KK激活纖溶酶（2）t-PA合成和釋放↑3.纖維蛋白降解(jiànɡjiě)產(chǎn)物（FDP）的形成一.出血(chūxiě)（發(fā)生率高達84%~88%）臨床(línchuánɡ)特點：1.廣泛、多個部位出血

2.常伴有DIC的其臨床表現(xiàn)，如休克；

3.常規(guī)的止血藥無效。第二十七頁，共三十七頁。概念：纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）或纖維蛋白（Fbn）產(chǎn)生的多肽片段(piànduàn)，稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）。作用：抗凝

X.Y碎片：與FM聚合，抑制纖維蛋白多聚體的形成Y.E碎片：抗凝血酶作用D碎片：抑制FM聚合大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集第二十八頁，共三十七頁。二、休克(xiūkè)

致病因素凝血系統(tǒng)激活出血

有效循環(huán)血量微血栓形成回心血量

心泵功能休克激肽、補體、纖溶系統(tǒng)激活血管擴張、外周阻力，通透性第二十九頁，共三十七頁。三、器官(qìguān)功能障礙

DIC時，器官功能障礙主要(zhǔyào)由于微血栓大量形成！

肺--呼吸(hūxī)功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質(zhì)--華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥第三十頁，共三十七頁。四、貧血(pínxuè)---微血管病性溶血性貧血(pínxuè)

DIC血象(xuèxiàng)（裂體細胞）

機制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起(yǐnqǐ)紅細胞破裂；2.紅細胞變形能力下降，脆性增加。第三十一頁，共三十七頁。DIC的實驗室檢查(jiǎnchá)第三十二頁，共三十七頁。FDP的檢查

w

血漿魚精蛋白副凝試驗(shìyàn)

正常：（－）

DIC：（+）/（－）

意義：檢查FDPX片段的存在。第三十三頁，共三十七頁。w

D—二聚體檢查

D—二聚體（D-dimer，DD）是纖溶酶分解纖維蛋白（Fbn）的產(chǎn)物(chǎnwù)

DIC診斷的重要指標，

是反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標第三十四頁，共三十七頁。

纖維蛋白(xiānwéidànbái)（原）纖維蛋白(xiānwéidànbái)原

FDP纖維蛋白單體纖溶酶凝血酶（X、Y、D、E）纖維蛋白(xiānwéidànbái)單體可溶性復合物