2022年醫(yī)學(xué)專題-肺動脈高壓1實習(xí)

肺動脈高壓(gāoyā)首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)北京朝陽醫(yī)院北京市呼吸病研究所楊媛華第一頁，共四十五頁。名詞(míngcí)與分類肺動脈高壓－肺動脈壓力(yālì)超過正常范圍分類繼發(fā)性肺動脈高壓（SPH）－病因已明原發(fā)性肺動脈高壓（PPH）－憑現(xiàn)有手段不能找到病因PPH定義1975年，WHO“不能解釋或未知原因的肺動脈高壓”第二頁，共四十五頁。肺循環(huán)各部位(bùwèi)壓力正常值右心房（RAP）：0－6mmHg右心室（RVP）：收縮壓：15－25mmHg舒張壓：0－6mmHg肺動脈（PAP）：收縮壓：15－25mmHg舒張壓：8－15mmHg平均(píngjūn)壓：10－15mmHg肺動脈嵌頓壓（PAWP）：4－12mmHg第三頁，共四十五頁。肺血管(xuèguǎn)床的血流動力學(xué)特點低阻力循環(huán)系統(tǒng)PVR＝1/12SVRmPAP=12±2mmHgLAP=6±2mmHg從肺動脈到左心房壓力梯度＝6±2mmHg肺動脈高壓的血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜息(jìnɡxī)：mPAP>20mmHg；sPAP>30mmHg運動：mPAP>25mmHg第四頁，共四十五頁。肺動脈高壓(gāoyā)的分級分級：靜息(jìnɡxī)狀態(tài)下輕度：mPAP＝26－35mmHg；中度：mPAP＝36－45mmHg；重度：mPAP>45mmHg。PAP=[PVR×CO]+PAWP

毛細(xì)血管前性高動力性毛細(xì)血管后性第五頁，共四十五頁。肺動脈高壓(gāoyā)的病因2003年9月第三次肺動脈高壓會議分類肺動脈性肺動脈高壓：IPAH（PPH）家族性PAH某些危險因素或疾病相關(guān)性PAH：結(jié)締組織病體肺分流門脈高壓HIV感染藥物和毒素MDS脾切除(qiēchú)靜脈或毛細(xì)血管受累：肺靜脈閉塞病肺毛細(xì)血管瘤肺靜脈性肺動脈高壓：左心病變低氧性PAH：COPDILDOSAS高原性栓塞性PAH：血栓、腫瘤、寄生蟲、異物其他原因引起的PAH：結(jié)節(jié)病、肺血管受壓第六頁，共四十五頁。肺靜脈系統(tǒng)(xìtǒng)阻力肺靜脈高壓？否是肺血管(xuèguǎn)床阻力否是肺動脈和肺小動脈(dòngmài)阻力COPD限制性肺疾病塵肺 膠原-血管?。河财げ±钳?類風(fēng)濕ARDS 血吸蟲病是肺栓塞 低氧性PH：ARDS，高原病低通氣：COPD，肥胖病先天性心臟?。ǚ至鳎┰l(fā)性肺動脈高壓左心衰竭：任何原因二尖瓣狹窄 二尖瓣返流 粘液瘤 縮窄性心包炎 肺靜脈閉塞性疾病PAWP肺動脈高壓的診斷思路第七頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)癥狀輕度：無癥狀中度：活動時呼吸困難和疲勞重度：呼吸急促(jícù)、胸痛、暈厥第八頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)體征頸靜脈搏動；胸骨(xiōnggǔ)左緣上抬或膨隆；在胸骨左緣可觸及收縮期搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音增強（P2亢進）；由于主肺動脈擴張可聞及噴射性卡嗒音；第四心音；吸氣時第三心音（S3）增強；肺動脈瓣區(qū)舒張早期逐漸減弱的雜音（Graham-Steel）；三尖瓣返流性雜音；右心衰竭的體征；肘靜脈壓力>12cmH2O第九頁，共四十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)胸部(xiōnɡbù)X線肺門胸廓指數(shù)34±4%第十頁，共四十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)心電圖肺型P波、電軸右偏、RV1>0.5mv超聲心動圖定性判斷PAH右心室肥大動脈內(nèi)徑(nèijìnɡ)瓣膜返流定量測定PAP明確引起PAH的原因第十一頁，共四十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)肺掃描無COPD，可幫助進行(jìnxíng)PTE和PPH鑒別彌漫性斑點樣缺損，無肺段性灌注缺損－PPH一個或多個肺段性灌注缺損或大的灌注缺損－PTE肺動脈造影－除外慢性肺栓塞肺活檢－為禁忌癥第十二頁，共四十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)肺功能測定多導(dǎo)睡眠(shuìmián)監(jiān)測CT血清學(xué)檢查右心漂浮導(dǎo)管：“金指標(biāo)”測壓PAWP心腔內(nèi)含氧量第十三頁，共四十五頁。治療(zhìliáo)充分治療原發(fā)病糾正(jiūzhèng)低氧血癥休息時PaP2<55mmHg，吸氧>15h/日。地高辛用于心房纖顫，休息時心室率>90/分或輕度活動>100/分。利尿劑第十四頁，共四十五頁。治療(zhìliáo)降低(jiàngdī)肺動脈高壓藥物鈣離子拮抗劑：硝苯地平、維拉帕米、硫氮卓酮磷酸二酯酶III抑制劑：氨吡酮、甲氰吡酮硝酸鹽類：硝普鈉ACEI類：開搏通白三烯受體拮抗劑：扎魯司特NO吸入機械通氣第十五頁，共四十五頁。原發(fā)性肺動脈高壓(gāoyā)流行病學(xué)發(fā)病率：美國和歐洲：1～2/百萬(bǎiwàn)/年，300～1000/年。尸檢檢出率：1.3‰特點：年齡：任何年齡，多見于20～30歲性別：女性:男性＝1.7~3.5:1種族：無差異家族遺傳性：6～10％第十六頁，共四十五頁。病因與發(fā)病(fābìng)機制遺傳因素：常染色體顯性遺傳，2號染色體q31-q32骨形成蛋白2受體(BMPR2)

基因變異血管因素：血管痙攣和血管收縮傾向前列環(huán)素內(nèi)皮素-1與一氧化氮肺血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常(yìcháng)免疫學(xué)因素：29%PPH的ANA升高；23%抗Ku抗體升高；HLA-DQ7與PPH有關(guān)第十七頁，共四十五頁。病因(bìngyīn)與發(fā)病機制血栓栓塞：隱匿性血栓栓塞血小板與平滑肌功能缺陷PPH患者5-HT濃度增加(zēngjiā)PPH患者肺動脈平滑肌Kv通道功能缺陷食欲抑制劑血管性因素：雷諾現(xiàn)象過敏因素其他因素：Toxiccookingoilsyndrome第十八頁，共四十五頁。肺血管內(nèi)皮異常、內(nèi)皮損傷和功能不全是導(dǎo)致PPH的關(guān)鍵因素。明顯(míngxiǎn)的血管收縮傾向是易感個體的重要發(fā)病因素。第十九頁，共四十五頁。病理(bìnglǐ)特征平滑肌增生、內(nèi)膜增厚、原位血栓形成病理學(xué)類型叢原性動脈病：30~60%；動脈中層肥厚，內(nèi)膜增生，壞死性動脈炎血栓形成性動脈?。?0~50%；內(nèi)膜纖維化，再通的原位血栓形成肺靜脈阻塞性疾病(jíbìng)：<10%；肺內(nèi)靜脈和小靜脈的內(nèi)膜增生和纖維化第二十頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)癥狀（梅奧醫(yī)院和美國國家疾病譜調(diào)查）進行性呼吸困難（66%）疲勞和虛弱（20%）暈厥(yūnjué)（13%）頭暈（20%）雷諾現(xiàn)象（10%）勞累性胸痛（10%）第二十一頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)體征頸靜脈搏動胸骨(xiōnggǔ)左緣膨隆肺動脈區(qū)可觸及收縮期搏動P2增強，第二心音分裂肺動脈噴射性雜音右心室第四心音三尖瓣返流性雜音第二十二頁，共四十五頁。預(yù)后極差梅奧醫(yī)院：5年存活率21%美國國家疾病譜調(diào)查(diàochá)：1年存活率68%3年存活率48%5年存活率34%與死亡率相關(guān)的參數(shù)肺動脈平均壓右心房平均壓心臟指數(shù)第二十三頁，共四十五頁。表PPH中位生存率與血流動力學(xué)參數(shù)(cānshù)的比較血流動力學(xué)參數(shù) 中位生存時間（月）肺動脈平均(píngjūn)壓

≥85mmHg 12<55mmHg 48右心房平均壓

≥20mmHg 1<10mmHg 46平均心臟指數(shù)

<2l/min/m2 17≥4l/min/m2 43第二十四頁，共四十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)目的：排除肺動脈高壓的繼發(fā)性因素并判斷疾病(jíbìng)的嚴(yán)重程度血液檢查：肝功能試驗、HIV抗體檢測、血清學(xué)檢查胸部X線檢查：排除肺實質(zhì)病變提示肺動脈高壓心電圖檢查心臟超聲檢查：首要診斷手段，可幫助除外先天性心臟病和引起PH的毛細(xì)血管后原因第二十五頁，共四十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)肺功能檢查：除外肺實質(zhì)或氣道病變動脈血氣分析：呼吸性堿中毒和低氧血癥肺通氣/灌注掃描(sǎomiáo)：除外慢性肺栓塞心肺運動試驗：監(jiān)測對治療的反應(yīng)性，提示運動受限程度，預(yù)測存活期睡眠呼吸監(jiān)測心導(dǎo)管檢查：最重要檢查手段第二十六頁，共四十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)肺動脈造影及右心導(dǎo)管檢查適應(yīng)證病史、體征和胸部X線均不支持SPH；超聲心動圖除外左心疾病，但存在(cúnzài)不能解釋的中到重度PH；動脈血氣結(jié)果正常；肺掃描正常，或小點片狀或彌漫性斑片狀灌注缺損為除外難于診斷的慢性肺栓塞第二十七頁，共四十五頁。懷疑(huáiyí)PH超聲心動圖右心擴大(kuòdà)和收縮壓升高左心疾病(jíbìng)心臟瓣膜病先天性心臟病心電圖胸部X線肺功能檢查睡眠監(jiān)測通氣/灌注掃描血管造影自身抗體檢測HIV抗體檢測肝功能肺氣腫肺纖維化胸廓異常睡眠呼吸異常慢性血栓栓塞性疾病HIV感染門靜脈性PH結(jié)締組織病SPHPPHPPH的臨床診斷程序第二十八頁，共四十五頁。治療治療目的降低肺血管阻力，改善(gǎishàn)心功能，增加心排，提高生活質(zhì)量；長期治療使增生的內(nèi)膜、肥厚的中層以及更嚴(yán)重的形態(tài)學(xué)改變得以減輕。治療方法血管擴張劑口服抗凝劑第二十九頁，共四十五頁。表用于治療(zhìliáo)原發(fā)性肺動脈高壓的藥物 藥物類型 代表藥物擬交感神經(jīng)類藥物 乙酰膽堿a-腎上腺素能拮抗劑 哌唑嗪、酚妥拉明直接作用(zuòyòng)的血管擴張劑 硝酸酯類、硝普鈉ACEI類 巰甲丙脯酸鈣通道阻滯劑 硝苯地平、硫氮卓酮、維拉帕米、尼卡地平前列腺素 PGI2、PGE1第三十頁，共四十五頁。急性(jíxìng)血管反應(yīng)試驗作用判斷是否存在血管收縮(shōusuō)或固定性血管結(jié)果改變；選擇存在可逆性血管收縮的患者進行針對性治療；判斷預(yù)后；預(yù)測長期血管擴張劑治療的血流動力學(xué)安全性。第三十一頁，共四十五頁。急性血管(xuèguǎn)反應(yīng)試驗進行試驗的理想藥物單一劑量對肺血管具有擴張作用，而對體循環(huán)無直接影響；沒有直接影響心肌收縮力的作用；使用簡單并容易掌握劑量；起效快、半衰期短；可以(kěyǐ)對能否短期和長期應(yīng)用進行預(yù)測。第三十二頁，共四十五頁。表用于急性(jíxìng)血管反應(yīng)性試驗的藥物藥物 途徑 初始劑量 追加(zhuījiā)劑量單步時間 最大劑量前列環(huán)素靜注 2ng/kg/min2ng/kg/min10min16ng/kg/min腺苷 靜注0.010.01~0.0210min0.5mg/kg/minmg/kg/minmg/kg/min乙酰膽堿靜注1mg/min1~2mg/min10min10mg/min一氧化氮吸入20ppm20ppm5min80ppm硝苯地平口服20mg20mg1h200mg(累積)硫氮卓酮口服60mg60mg1h600mg(累積)第三十三頁，共四十五頁。急性藥物(yàowù)試驗反應(yīng)性有反應(yīng)者PVR下降>20％伴mPAP下降>20％阻力反應(yīng)者PVR下降>20％不伴mPAP下降無反應(yīng)者：PVR無明顯變化不良反應(yīng)者PVR不變，mABP下降>20％，CI不變或降低大約只有20～30％對藥物(yàowù)試驗有反應(yīng)第三十四頁，共四十五頁。血流動力學(xué)參數(shù)測定(cèdìng)（基礎(chǔ)值）NO吸入10分鐘（10ppm）血流動力學(xué)參數(shù)(cānshù)測定NO吸入10分鐘（20ppm）血流動力學(xué)參數(shù)(cānshù)測定～30％有反應(yīng)者鈣通道阻滯劑試驗～70％無反應(yīng)者抗凝劑、前列環(huán)素、肺移植每小時測定血流動力學(xué)參數(shù)急性血管反應(yīng)性試驗流程圖第三十五頁，共四十五頁。試驗終止(zhōngzhǐ)標(biāo)準(zhǔn)肺動脈壓下降達到目標(biāo)值體循環(huán)收縮壓下降30%或低于85mmHgHR增加>40%HR<65b/m并出現(xiàn)低血壓癥狀發(fā)生不可耐受的頭痛、頭暈、惡心等血管(xuèguǎn)擴張劑已用至最大劑量

——出現(xiàn)任何一種情況即終止試驗第三十六頁，共四十五頁。常用藥物使用(shǐyòng)方法鈣離子拮抗劑將達到最佳反應(yīng)的劑量(jìliàng)之前的1～2個步驟的劑量(jìliàng)作為初始的治療劑量(jìliàng)。硝苯地平：最佳劑量－20～40mg硫氮卓酮：最佳劑量－60～120mg最大劑量硝苯地平：240mg/日硫氮卓酮：720mg/日副作用：低BP，PH惡化，低氧血癥，心律失常，右心功能不全加重第三十七頁，共四十五頁。常用藥物使用(shǐyòng)方法前列環(huán)素（PGI2）——依前列醇作用(zuòyòng)：擴張血管（肺動脈，體動脈，血管床）抑制血小板聚集抑制平滑肌細(xì)胞增生缺點：半衰期短，必須持續(xù)靜脈注入副作用：頭痛，皮疹，腹瀉，關(guān)節(jié)痛禁忌癥：肺靜脈閉塞性疾病第三十八頁，共四十五頁。常用藥物使用(shǐyòng)方法前列環(huán)素類似物伊洛前列素（iloprost）給藥途徑：口服、靜脈、吸入吸入治療主要優(yōu)點：劑量小，體循環(huán)副作用輕微，隨時可以使用。缺點：注射：局部感染甚或發(fā)生敗血癥，下肢疼痛吸入：半衰期短，無累積(lěijī)降壓作用，需要頻繁吸入第三十九頁，共四十五頁。常用藥物使用(shǐyòng)方法前列環(huán)素類似物貝前列素（beraprost）

給藥途徑：口服優(yōu)點：用藥方便，提高生存率適應(yīng)癥：早期PAH，病情輕者缺點(quēdiǎn)：半衰期短Uniprost

給藥途徑：皮下注射缺點：注射局部出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)和紅斑

第四十頁，共四十五頁。常用(chánɡyònɡ)藥物使用方法前列腺素E1（PGE1）作用(zuòyòng)：擴張動脈，抑制血小板聚集使用方法：3～5ng/kg/min，然后根據(jù)肺動脈壓力的變化逐漸加量，可達到20～40ng/